淺析關于意外險中猝死是否賠付的研究

宋依然 高龍威

[摘 要]近年來，猝死案件可以說是意外傷害保險糾紛中最富有爭議的案件類型。通過對近幾年猝死案件的分析，得出案件爭議的焦點大多為猝死是否屬于意外傷害保險、保險人與被保險人舉證責任問題、保險條款中的免責條款問題。文章依據近幾年猝死案件的法院判決書，對類似案件的審理思路做比較進而總結出影響賠付結果的因素，并以此為基礎提出改變當前局面的建議，以期對我國以后猝死案件的處理提供一種新的解決思路。

[關鍵詞]猝死;意外傷害保險;免責條款;舉證責任

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2020.31.049

1 猝死的含義以及與意外傷害的關系

由于“猝死是否屬于意外保險賠付范圍”在保險中的定義十分模糊，因此“猝死賠不賠”常常成為保險人和受益人爭論的焦點。在實例中，保險人常引用世界衛生組織WHO的猝死定義

世界衛生組織WHO的猝死定義：“平素身體健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短時間內，因自然疾病而突然死亡即為猝死?！蹦壳肮J的是發病1小時內死亡者多為心源性猝死。，認為猝死是患者“因病突然死亡”，并以此為由拒絕賠償。但筆者認為，各行各業對猝死都有各不相同的定義，這些定義只能說明猝死僅是死亡的一種表現形式，不能說明誘發猝死的因素是疾病，更不能成為猝死是否應被賠付的法律依據。

筆者認為可將猝死的因素分為“病理性因素”和“非病理性因素”兩種，即猝死可以由疾病引起，但是也不排除由除疾病以外的外界事故因素誘發。由于意外傷害包括“非病理性因素”，不包括“病理性因素”，所以在舉證充分的條件下，保險人可以不賠付“病理性猝死”。

2 影響保險公司賠付的因素

在無訟網上瀏覽了近五年的相關案例后，筆者發現除個別案件的受益人因舉證不當而敗訴外（保險公司不賠），絕大多數法院均判保險人承擔全部責任（即保險公司賠付）。為什么意外傷害保險糾紛中的猝死案件在爭議度極高的前提下，其判決結果還能呈現出一邊倒的局勢？筆者排除個案的特異性之后，提煉出了以下兩點影響判決結果的因素。

2.1 被保險人與保險人是否及時舉證

對于案件中舉證責任的問題，實務中往往有兩種觀點。第一，被保險人猝死，保險人承擔保險責任的前提是被保險人因為意外傷害而死亡。若受益人要求保險人承擔保險責任，根據《民事訴訟法》“誰主張誰舉證”基本原則，則要求受益人證明被保險人猝死為“非病理性因素”導致的猝死。第二，雖然原則上由受益人舉證，但由于受益人本身對保險條款等法律條文、法律名詞理解的局限性，所以往往被保險人在出現猝死事故后，受益人只需及時提供足夠的初步證據證明被保險人意外死亡即可，由保險人查證其是否存在“病理性因素”導致的猝死，或被保險人是否存在騙保，舉證是否真實。在眾多案件中，大多采用第二種觀點。往往是受益人提供初步證據證明被保險人系意外死亡，保險人再進行舉證反駁。

綜合眾多判決書來看，若受益人在被保險人猝死發生后第一時間向保險公司報險，并提供理賠材料、經司法鑒定的尸檢證明等證據證明被保險人系意外死亡，而保險人又未對被保險人的死因進行查明，無法證明其不是意外死亡，法院通常會判定保險公司敗訴;若保險人有充分的證據證明被保險人是由“病理性因素”猝死或者受益人提供虛假信息，被保險人敗訴的可能性更大;若在被保險人猝死發生后，保險人及時進行查證，但受益人在未經保險人同意下就將被保險人下葬或火化，造成無法進一步查明被保險人死因的情況下，則歸咎于受益人的責任，判定被保險人敗訴。

即受益人及時舉證，能提供具有法律認定效力的尸檢證明被保險人為意外猝死。保險人有證據證明被保險人為“病理性因素”猝死，或者受益人提供虛假證據隱瞞事實，這種情況下會判定受益人敗訴;而在保險人查證不及時造成無法提供有效證據證明被保險人為“病理性因素”猝死，或履行了保險人應當履行的查證義務后，仍無法查明被保險人的死因時，應當判定保險人敗訴。

2.2 保險人是否將“猝死不賠”列入免責條款并盡到明確說明義務

分析近幾年的猝死理賠案例后，筆者發現大部分保險人并未將猝死是否賠付的問題明確寫入免責條款。即使部分保險人將“猝死不賠”寫入了免責條款，也難免會存在以下兩方面的問題：一是未寫明不賠付“非病理性猝死”，只是含糊的表達“猝死不賠”。二是盡管保險合同中明確寫明“猝死不屬于意外傷害，不予賠付”，但是保險人沒有對被保險人盡明確說明義務。這就引發了“意外傷害保險是否包括猝死”和“合同上的猝死不賠條款是否有效”的爭議。

對于第一種問題，實務中保險人往往依據“猝死不屬于意外傷害的承保范圍”舉證而對被保險人進行拒賠。但實際上對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院應當作出有利于被保險人和受益人的解釋，該保險免責條款中“猝死不賠”僅限制解釋為“病理性因素”不賠付，“非病理性因素”賠付，即保險公司仍要承擔“非病理性猝死”賠付的責任。對于第二種問題，實務中保險人在免責條款中寫明“猝死不賠”時通常存在沒有對猝死的含義進行明確解釋、沒有加粗加黑、沒有對被保險人進行充分的解釋和說明并確保被保險人理解知情并同意等問題。這一現象發生在網上投保的居多，因為保險人無法確定是被保險人自己通過電子設備進行投保，也就無法確定被保險人已知情其免責條款。

在實例中，以上兩種情況均被歸因為保險人的責任，判定保險人賠付受益人。

3 針對當前局面提出的建議

3.1 加強受益人盡先行義務的意識

《中華人民共和國保險法》第二十二條規定，受益人具有前期舉證的先行義務。所以在被保險人猝死事件發生時，受益人有責任及時通知保險人并向保險人提供初步的理賠材料。在保險人對其理賠要求存在異議時，受益人也有義務配合保險人完成進一步的調查取證。

然而在現實生活中，受“死者為大，入土為安”等傳統觀念的影響，在保險人要求進行尸檢鑒定時，被保險人家屬往往不愿接受保險人提出的尸檢要求，僅提供被保險人過往病例和《居民死亡醫學證明（推斷）書》作為說明被保險人系“非病理性猝死”的證據。但其實這是不恰當的。首先，醫生作為醫療體系的在職人員僅能辨別被保險人是否為猝死，并不能確認被保險人猝死的原因一定是疾病，而非其他因素。其次，醫學鑒定和法醫學鑒定是有區別的，于法律地位而言，只有法醫學鑒定所得出的報告具有獨立的證據作用。

綜上所述，受益人應當轉變觀念，主動配合保險人完成尸檢鑒定的義務，根據尸檢報告的結果維持自己的合法權益。在保險公司不作為的情況下，受益人甚至可以主動要求保險公司對被保險人進行尸檢鑒定，防止自身出現舉證不利的情況，影響對自身合法權益的維護。

3.2 完善保險銷售流程

現行多數保險公司會將“猝死不賠”納入意外傷害保險的免責條款，但由于保險銷售流程不規范或保險合同本身存在一些漏洞，經常導致該條款法律效力丟失。所以若想讓保險公司“猝死不賠”的免責條款發揮法律效力，保險人應雙管齊下，從兩方面入手調整：首先是對保險銷售人員進行基礎培訓，設置嚴格的業務審查機制和獎懲機制，嚴禁銷售人員代為投保。在投保人購買保險時，銷售人員也應對賠付范圍和后續的賠付流程進行詳盡的講解。尤其是涉及免責條款的地方，應要求銷售人員對投保人進行特殊說明，確保投保人在明確了解什么情況不予賠付的前提下，讓投保人親自簽署免責內容。其次是在合同內容中對“猝死不賠”等免責條款進行強調。根據《中華人民共和國保險法》第十七條之規定，免責條款未做提示或者明確說明的，該條款不產生效力。所以保險人應在書面合同中對免責內容加粗字體或放大字號。對于網上銷售的保險產品，也以彈窗等網頁形式進行強調。

3.3 保險人應及時處理受益人的出險要求

當受益人要求出險時，若保險人認為被保險人死亡原因不明確，應當及時采取行動對爭議事實進行查明，并向被保險人家屬釋明拒賠風險，提出尸檢的要求。否則在致死原因無法查明的情況下，法院會根據《中華人民共和國保險法》第二十二條第二款的規定，認為保險人舉證不力，應對此承擔不利后果。

參考文獻：

[1]劉玥.意外險中猝死的保險責任認定問題研究[D].上海：華東政法大學，2017.

[2]周臻宇.關于意外傷害保險糾紛中“猝死”案件的實務討論[J].保險職業學院學報，2016（6）.