精索靜脈曲張顯微手術后抗精子抗體水平與精子質量相關性分析

袁海川，宋 武，顧朝輝，李連紅，羅程鵬

上海市寶山區仁和醫院泌尿外科，上海 200431

精索靜脈曲張(varicocele，VC)在男性人群中廣泛存在，其發病率約占成年男性的15%，是男性不育中最常見的可確定因素[1]。精索靜脈曲張可導致血睪屏障破壞，并激發免疫應答產生抗精子抗體(AsAb)，進而干擾精子生成、發育，手術是VC治療的主要方式[2-3]，經外環口顯微精索靜脈結扎術能清晰辨別精索動脈、靜脈、淋巴管和神經，結扎所有曲張的精索靜脈，完好地保留睪丸動脈，而其患者住院時間、手術并發癥發生率均明顯優于傳統的開放性精索靜脈結扎術和腹腔鏡精索靜脈高位結扎術[4-9]。本研究收集2015年1月至2017年12月我院收治行經外環口顯微精索靜脈結扎術治療的VC患者67例，分析抗精子抗體水平與精子質量在精索靜脈曲張顯微手術中的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2017年12月于我院就診并行經外環口顯微精索靜脈結扎術的精索靜脈曲張患者67例，術前檢查提示有不同程度的精子質量異常，均為未育或有生育需求者。患者年齡19～38歲，平均年齡(28.15±6.08)歲。左側61例(91.04%)，右側2例(2.99%)，雙側4例(5.97%)。另選取同期同年齡層次育前檢查未發現精索靜脈曲張者67例為對照組，年齡21～35歲，平均年齡(26.33±3.09)歲。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)經臨床及超聲同時確診精索靜脈曲張，年齡18～40歲，未育或有生育需求，有手術適應證者；(2)術前檢查提示精子濃度、精子活動率、向前運動精子率及精子畸形率4項精子質量指標中，有任意1項及以上指標異常，經保守治療3個月無改善者。

精索靜脈曲張臨床診斷標準：2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》，且為Ⅱ度以上，即靜息狀態下即可觸及曲張靜脈者。超聲診斷標準：平靜呼吸時精索靜脈最大內徑(DR)≥1.8 mm，Valsalva試驗最大內徑(DV)≥2.1 mm；Valsalva試驗陽性，即Valsalva試驗時彩色多普勒超聲能探及反流信號且反流持續時間(TR)≥1 s。超聲分級標準：Ⅰ級精索靜脈曲張，即DR 2.2～2.7 mm，TR 1～4 s；Ⅱ級精索靜脈曲張，即DR 2.8～3.1 mm，TR 4～6 s；Ⅲ級精索靜脈曲張，即DR≥3.2 mm，TR≥6 s。

排除標準：(1)因泌尿、生殖道其他疾病導致陰囊墜脹、疼痛等不適的患者；(2)因腹腔內或腹膜后其他疾病壓迫引起的繼發性精索靜脈曲張患者；(3)既往有腹腔、腹膜后、盆腔手術史患者；(4)無法配合標本留取及失訪患者。

1.3 手術方法 患者仰臥位，采用外環口局部麻醉聯合精索阻滯麻醉。固定精索和睪丸，在陰囊根部的恥骨結節外側找到腹股溝管外環位置，其下切口長2～3 cm，切開皮膚、皮下組織，分離淺筋膜后，游離精索并將精索完整提出切口。在8～16倍手術顯微鏡視野下切開提睪肌和精索鞘膜，暴露精索內曲張的靜脈，對精索內曲張靜脈各分支給予結扎、離斷處理[5]。操作時注意動作輕柔，仔細分離動脈、靜脈和淋巴管；動脈因痙攣而難以辨別時，則以1%利多卡因局部滴注，使動脈擴張、恢復搏動，同時結合微型Doppler超聲進行區分鑒別(超聲表現：動脈為脈沖式回聲，靜脈為持續低回聲，淋巴管為無回聲)。睪丸動脈和淋巴管應盡量分離并牽引標記保護，確保其不受損傷。手術最后，確認無漏扎靜脈，無活動性出血，清點紗布、器械無誤，4-0可吸收線縫合精索鞘膜，還納精索并逐層縫合關閉切口。

1.4 檢測評價指標 測定對照組患者的AsAb陽性率、精液量、精子濃度、精子活動率、向前運動精子率以及精子畸形率6項指標。所有病例組患者分別測定記錄手術前，術后3個月、6個月、12個月的AsAb陽性率、精液量、精子濃度、精子活動率、向前運動精子率以及精子畸形率。采用間接酶聯免疫(ELISA)法測定外周血血清和精漿中AsAb，兩者中之一檢測結果為陽性即認為該患者AsAb陽性。

1.5 統計學處理 數據錄入SPSS 19.0統計學軟件包進行分析，病例組手術前后計量數據比較采用重復測量方差分析。病例組術前與對照組計量數據比較采用兩樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。相關性分析采用Pearson系數檢驗。檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 病例組手術前后不同時間AsAb陽性率比較 AsAb陽性率病例組術后6個月(19/67，28.36%)、12個月(16/67，23.88%)均較術前(31/67，46.27%)降低(P<0.05)，術后3個月(29/67，43.28%)與術前差異無統計學意義。

2.2 對照組與病例組術前及病例組手術前后不同時間精液量比較 結果(表1、表2)表明：對照組與病例組術前精液量差異無統計學意義。病例組手術前后及術后各時間點精液量兩兩比較，差異均無統計學意義。

表1 兩組術前精子質量比較

*P<0.05與對照組相比

表2 病例組手術前后精子質量比較

*P<0.05與術前相比;△P<0.05與術后3個月相比;▲P<0.05與術后6個月相比;#P<0.05與術后12個月相比

2.3 對照組與病例組術前及病例組手術前后不同時間精子濃度比較 結果(表1、表2)表明：對照組與病例組術前精液量差異有統計學意義(P<0.05)。多變量方差分析結果表明：病例組手術后及術后12個月與3、6個月精子濃度差異有統計學意義(P<0.05)，術后3、6個月差異無統計學意義。

2.4 對照組與病例組術前及病例組手術前后不同時間精子活動率比較 結果(表1、表2)表明：對照組與病例組術前精子活動率差異有統計學意義(P<0.05)。多變量方差分析結果表明：病例組術后6個月與術后3個月精子活動率差異無統計學意義，其余各組間差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 對照組與病例組術前及病例組手術前后不同時間向前運動精子率比較 結果(表1、表2)表明：對照組與病例組術前向前運動精子率差異有統計學意義(P<0.05)。多變量方差分析結果表明：病例組術后12個月與6個月向前運動精子率差異無統計學意義，其余各組間差異有統計學意義(P<0.05)。

2.6 對照組與病例組術前及病例組手術前后不同時間精子畸形率比較 結果(表1、表2)表明：對照組與病例組術前精子畸形率差異有統計學意義(P<0.05)。多變量方差分析結果表明：病例組術后各組與術前精子畸形率差異有統計學意義(P<0.05)；術后3個月、術后6個月、術后12個月間精子畸形率差異無統計學意義。

2.7 病例組手術前后AsAb陽性率與精子質量的相關性分析 Pearson相關分析結果顯示：病例組AsAb陽性率與精子濃度、精子活動率明顯負相關，差異有統計學意義(r=-0.74、r=-0.85，P=0.02、P=0.01)。

3 討 論

精索靜脈曲張是由于精索內靜脈和精索外靜脈在陰囊內相互交通，異常擴張迂曲，形成異常的蔓狀靜脈叢，是引起男性不育的最常見因素[5-6]，主要與靜脈曲張后血液回流受阻瘀滯、局部組織缺氧、代謝產物和有毒物質積聚、灌注損傷等有關[7]。國內朱偉等[8]研究提示精索靜脈曲張時，睪丸組織靜脈壓增高、溫度升高以及睪丸附睪繼發病變，血睪屏障破壞使免疫復合物在睪丸組織中沉積，通透性增加使精子入血后激發免疫應答，產生AsAb，導致精子凝集或制動，損傷精子穿透宮頸黏液的能力，阻礙獲能或穿透卵細胞膜，影響受精卵著床和發育等，從而導致不育。本研究亦證實正常對照組AsAb陽性率明顯低于VC病例組手術前水平，而精子濃度、精子活動率、向前運動精子率、精子畸形率4項精子質量指標則明顯優于病例組術前。因此，對于合并精子質量異常的VC患者應早期給予手術干預，達到阻止靜脈反流，改善局部癥狀、睪丸生精環境，恢復精子活力，改善生育的目的[9-10]。

VC常用的手術方式有經典的開放性精索內靜脈高位結扎術、腹腔鏡下精索內靜脈高位結扎術、顯微精索靜脈結扎術等，開放性手術主要有經腹膜后途徑的Paloma術(包括改良Paloma術)及經腹股溝管途徑2種方式，Paloma手術術中易誤扎動脈、淋巴管，故術后陰囊水腫、鞘膜積液、睪丸萎縮等并發癥的發生率均較高，而經腹股溝管途徑術式則由于局部靜脈細小分支多，肉眼難以全部識別，易漏扎，故術后VC復發率較高，且兩者都存在創傷大、術后恢復時間長的缺點。腹腔鏡手術較開放手術創傷更小，術后恢復更快，但其腹腔臟器損傷及全身麻醉帶來的風險無法避免，且醫療費用明顯增加，臨床應用有所受限[11]。精索靜脈結扎術最重要的原則是確保結扎除曲張靜脈以外的所有精索靜脈，并保留所有動脈和淋巴管，顯微精索靜脈結扎術運用顯微外科技術，通過與擴血管藥物、超聲的有效結合，可清晰分辨睪丸動脈、靜脈、淋巴管，特別對細小靜脈有較高的分辨率，能最大限度地減少誤扎、漏扎等不良事件，因此被推薦為精索靜脈曲張修復的金標準[12-13]，且該術式可在局部麻醉下完成，不破壞腹股溝管解剖結構，創傷更為微小，因此在確保良好療效的同時，能有效減少動脈、淋巴管損傷，減少手術創傷和手術并發癥的發生。

本研究結果表明：與術前相比，術后患者AsAb陽性率明顯降低，精子濃度、精子活動率、向前運動精子率以及精子畸形率明顯改善，可見顯微精索靜脈結扎術在VC的治療中，療效確切、可靠。AsAb陽性率明顯降低主要表現在術后6個月后，而精子質量則在術后3個月明顯改善后即可達到平穩狀態。隨著時間延長，AsAb陽性率持續保持在較低水平，精子濃度與精子活動率得到持續性的提高，而向前運動精子率以及精子畸形率則無進一步改善。結果提示精索靜脈曲張患者顯微手術后AsAb水平的降低與精子濃度、精子活動率的改善有明顯相關性，對術后遠期療效的評估有一定意義。