自制懸吊子宮裝置在女性腹腔鏡直腸癌根治術中的應用及療效分析

鄭維鋒，許劍民，陳 戰，涂永久*

1.中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫院(廈門大學附屬成功醫院)普通外科，廈門 361003 2.復旦大學附屬中山醫院普通外科，上海 200032

近年來，隨著微創理念的不斷深入及醫療器械的快速更新，腹腔鏡手術技術在胃腸腫瘤手術中已得到越來越廣泛的應用，治療效果也得到國內外多項多中心隨機對照試驗、系統綜述及Meta分析等研究的證實及肯定[1-3]。與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術在腫瘤的切除、淋巴結清掃方面沒有明顯差異[4-5]。結直腸癌晚期的患者，腹腔鏡手術的術后并發癥明顯低于開放手術，且腹腔鏡手術后嚴重并發癥的發生率明顯小于開放手術[6]。尤其在直腸癌手術中，盆腔操作空間狹窄，開腹手術操作困難且解剖不清晰，因此腹腔鏡手術的優勢更為凸顯，目前已成為各大醫院的主流術式[7]。但是，女性直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌根治術中由于子宮的下垂遮擋，導致盆腔手術視野暴露困難，明顯增加了腹腔鏡直腸癌根治手術的操作難度和風險。針對此情況，我們團隊自2016年1月起至2019年4月，在28例女性腹腔鏡直腸癌根治術中嘗試使用一種自制懸吊子宮裝置，用以解決因子宮的下垂遮擋導致盆腔手術視野暴露困難的問題，取得良好效果，現將其制作方法及臨床使用效果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2016年1月至2019年4月在我院接受腹腔鏡直腸癌根治術的60例女性患者資料。入選標準：(1)年齡20～80歲；(2)術前經直腸CT、MRI平掃+增強檢查TNM分期Ⅲ期及以下患者；(3)排除既往有下腹部手術病史、中轉開放手術、聯合臟器切除、行新輔助治療及合并嚴重基礎疾病(如心肺腦疾病、血液病等)的患者。60例患者中觀察組28例，平均年齡(66.2±10.8)歲；對照組32例，平均年齡(64.5±11.4)歲。兩組患者在年齡、BMI(體質指數)、腫瘤距離肛緣距離、腫瘤直徑大小、TNM分期等方面均無統計差異(表1)。

觀察組術中均采用自制懸吊子宮裝置懸吊子宮，該懸吊子宮裝置的使用取得患者及家屬的知情同意。對照組不懸吊子宮，術中子宮遮擋由助手使用腸鉗挑起子宮協助撥開暴露。觀察組和對照組所有患者圍術期處理均按快速康復外科理念執行，手術遵循標準腹腔鏡直腸癌根治(TME)原則進行。

1.2 懸吊子宮裝置的制作

1.2.1 制作前的準備 材料準備：帶線荷包針1根、黃色橡膠管1條。數據準備：腹腔鏡下使用1段絲線粗測子宮體部寬度。

1.2.2 制作過程 根據腹腔鏡下絲線粗測子宮體部寬度，剪取一段等長的黃色橡膠管。將帶線荷包針貫穿其內，雙荷包針分別自黃色橡膠管兩端約0.5 cm處穿出。并將黃色橡膠管置于帶線荷包針的中間位置(圖1A)。整個制作環節為無菌操作，可由臺上洗手護士協助準備和制作好，不影響手術進度及增加手術耗時。

1.3 懸吊子宮裝置的術中使用方法 入腹：觀察組經腔鏡探查確認可行根治術后，術者利用持針器夾持預先制作好的懸吊子宮裝置通過主操作戳卡孔送入腹腔內，黃色橡膠管置于子宮體部后方。穿刺：術者在腹腔鏡直視下將兩個荷包針分別自雙側子宮闊韌帶及雙側下腹壁無血管區穿出(自腹腔內向腹壁外)，待完全出針后，助手剪除荷包針，保留荷包線垂直于腹壁向上牽引。牽拉與固定：助手于腹壁外均勻用力持續牽引荷包線，術者利用腹腔鏡器械于腹腔內將黃色橡膠管置于子宮體部后方。腹壁外收緊荷包線，里外配合，牽拉力度適中，使子宮懸吊后手術視野充分暴露(圖1B、1C)。腹壁外血管鉗鉗夾固定，結下襯墊1塊醫用紗布以防皮膚勒傷。術畢撤出：腹腔鏡直視下剪斷荷包線，自腔鏡主操作戳卡孔取出黃色橡膠管，腹壁外拔除荷包線，子宮即可自行恢復至原有解剖生理位置。整個過程耗時約2～4 min。

圖1 懸吊子宮裝置的制作A：懸吊子宮裝置制作過程；B：牽拉；C：固定

1.4 觀察指標 術后分別記錄兩組患者腹腔鏡直腸癌根治手術時間、術中出血量、術中淋巴結清掃數量、術后肛門排氣時間及術后并發癥(如切口感染、肺部感染、炎性腸梗阻、腹腔感染、吻合口漏、吻合口出血等)發生情況。比較兩組上述療效及安全性指標的差異。

2 結 果

2.1 手術療效 結果(表2)表明：觀察組比對照組手術時間及術后肛門排氣時間明顯縮短，但兩組術中出血量、淋巴結清掃數量的差異均無統計學意義。

表2 兩組患者的術中及術后恢復情況比較

*P<0.05與觀察組相比

2.2 并發癥發生情況 兩組患者并發癥發生率差異無統計學意義。觀察組術后有2例(7.1%)患者出現并發癥，包括肺部感染1例，術后早期炎性腸梗阻1例；對照組術后有3例(9.3%)患者出現并發癥，包括吻合口漏1例，肺部感染1例，腹腔感染 1例。其中1例吻合口漏患者行末端回腸造瘺，其余患者并發癥均經保守治療痊愈。

3 討 論

女性直腸癌患者行直腸癌根治術中，在盆側壁平面切除雙側直腸側韌帶時易損傷盆叢神經，在分離直腸前鄧氏筋膜時可能致子宮頸、陰道后壁部分損傷[8]。腹腔鏡直腸癌根治術在腹腔鏡的幫助下視野變得更加廣闊與清晰，醫師可在狹小的盆腔內進行準確、有效的操作，避免以及減少錯誤操作對盆腔神經造成的損傷。女性直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌根治術中由于子宮的下垂遮擋，導致盆腔手術視野暴露困難，明顯增加了手術操作難度和風險。此外，在產褥期婦女頻繁的仰臥容易發生慢性尿潴留，子宮在此過程中容易形成后位[9]，此類患者子宮遮擋對手術的困擾更為明顯。對于如何在女性腹腔鏡直腸癌根治術中簡便而有效地解決由于子宮的遮擋而影響盆腔術野暴露的問題，學者們不斷嘗試不同的解決方案。以往的常規方法是在子宮兩角縫線吊于腹壁[10]，但是此法縫線容易引起子宮撕裂、切割出血，而且子宮角的兩角縫線難以均勻，太緊則容易撕傷子宮角，太松則無法有效地起到懸吊子宮的作用。也有部分專家術中直接將子宮底部與前腹壁“8”字縫合一針來懸吊子宮，雖然簡便快捷，但同樣容易引起子宮底部撕裂出血，甚至誤傷膀胱等導致并發癥。李太原等[11]則采用了舉宮器舉起子宮協助暴露子宮直腸窩的辦法，為女性腹腔鏡直腸癌根治術盆腔的術野暴露提供了有效幫助。雖然此法無創，且可隨主刀醫師的意圖靈活擺動，方便主刀醫師操作，但是我們認為此法除了主刀醫師、第一助手、扶鏡手(第二助手)外，需要增加1位助手(第三助手)來根據手術的進度在會陰部掌控舉宮器協助術中暴露。這位第三助手大多數情況是由低年資住院醫師、實習研究生或進修生來擔任，很少是固定的腹腔鏡團隊成員。優秀的腹腔鏡團隊中，每一個角色都很重要[12]。由于主刀醫師和第三助手的手術站位方向是對立的，比較考驗二人的配合默契度，容易因為二人的站位方向相反導致舉宮器置入角度及用力不當造成子宮損傷、穿孔等。

我們團隊在此基礎上嘗試利用手術室常見的材料，自制了一種懸吊子宮裝置，以期能夠更簡單、有效地解決上述問題。該裝置制作方便，經濟實用，臨床應用效果良好且并發癥少。我們在實踐應用中總結該自制懸吊子宮裝置的優點主要有以下：制作及懸吊過程簡單，可由臺上洗手護士協助準備和制作，過程耗時約2～4 min，平均耗時2.5 min，不影響手術進度，不會明顯增加手術耗時。所使用的帶線荷包針及黃色橡膠管為手術室常見耗材，術中取材便捷，成本低廉。黃色橡膠管質地柔軟，懸吊子宮受力均勻，可以有效防止荷包線切割子宮，創傷小，術中使用安全可靠。當前，隨著醫學研究的進步，人們對直腸癌圍術期內各類病理性并發癥及注意事項的認識也在不斷加深，使得術后康復及預后的要求逐漸升高[13]。本裝置通過觀察組與對照組臨床試驗比較，明顯縮短手術時間，對患者的損傷明顯減少，有利于術后快速康復，兩組術后肛門排氣時間對比差異有統計學意義，也符合快速康復外科新理念。該裝置可以明顯減輕第一助手暴露盆腔術野的壓力，無需另外配備專業助手。

盡管該裝置有上述諸多優點，但在其制作和使用的過程中仍需注意以下幾點：(1)制作時需注意把握黃色橡膠管的長度，可在腹腔鏡下使用一段絲線粗測子宮體部寬度，再剪取一段等長的黃色橡膠管。否則過長會導致懸吊子宮效果不佳，過短會導致接觸子宮的荷包線切割子宮組織引起出血可能。(2)兩枚帶線荷包針分別自雙側子宮闊韌帶及雙側下腹壁穿出時注意尋找無血管區，避免荷包針誤傷膀胱、腹壁下血管及周圍腸管等。(3)腹壁外收緊荷包線，力度要適宜，助手剪除荷包針后兩段荷包線打個活結再使用血管鉗鉗夾臨時固定。隨著直腸盆腔手術操作不斷往肛側進行，必要時可再次收緊荷包線固定，盡量起到懸吊子宮的作用。(4)術畢注意將該裝置零件全部取出，嚴格核對組成材料及數目。并認真檢查各穿刺點出血與否。本研究中出現1例術畢取出該裝置后發現一側的子宮闊韌帶穿刺點滲血明顯，予采用小針細線腹腔鏡下“8”字縫合1針后止血成功。

綜上所述，自制女性腹腔鏡直腸癌根治術中的懸吊子宮裝置取材方便，操作安全簡單，價格便宜，有利于盆腔術野暴露，降低手術操作的風險和難度，同時縮短手術時間和術后肛門排氣時間，促進術后恢復，值得臨床推廣應用。