老年住院患者低白蛋白血癥臨床特征分析

馬金寶，陳一文，秦明照

首都醫科大學附屬北京同仁醫院老年醫學科/干部醫療科，北京 100730

臨床中低白蛋白血癥較常見，尤其老年患者發病率更高，約占老年住院患者總數的2/3[1]。盡管國內外有許多關于低白蛋白血癥的研究，闡述了其發病機制及治療對策，但實際臨床工作中低白蛋白血癥治療仍不規范。因此，本研究回顧性分析我院老年低白蛋白血癥患者的臨床特征及干預措施，以期為更規范地治療低白蛋白血癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年12月于北京同仁醫院老年病房住院的140例患者。納入標準：年齡>60歲；血清白蛋白水平<35 g/L；尿蛋白陰性；住院時間7～21 d。患者平均年齡(78.6±9.7)歲，其中女性26例，男性114例。疾病分類：呼吸道感染74例，心力衰竭12例，肝硬化5例，胃腸道惡性腫瘤39例、肺癌5例及髖部骨折5例。死亡17例(其中呼吸道感染14例，胃腸道惡性腫瘤3例)。腸內或腸外營養45例，靜脈補充白蛋白77例(6～10 d，10 g/d)。

1.2 觀察指標 統計患者的年齡、性別、體質指數(BMI)，統計治療前后血白蛋白(ALB)、治療前血白細胞(WBC)、血清谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、肌酐(Cr)、三酰甘油(TG)、血沉(ESR，已去除貧血因素)、C反應蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)。

2 結 果

2.1 存活組和死亡組各觀察指標比較 結果(表1)表明：存活組和死亡組患者血清白蛋白水平差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組BMI、WBC、CRP、ESR、FIB、TG、ALT、AST及Cr差異無統計學意義。

表1 存活組和死亡組患者相關指標的比較

2.2 血白蛋白水平與各觀察指標的相關性比較 結果(表2)表明：血清白蛋白水平與年齡、BMI、血TG及WBC水平無明顯相關，與ESR、CRP、FIB水平呈負相關(P<0.05)。

表2 白蛋白水平與各因素相關性

2.3 白蛋白水平的變化對比 結果表明：所有患者(包括死亡患者)出院時白蛋白水平[(27.6±3.81)g/L]與入院時[(26.9±3.75)g/L]差異無統計學意義。45例患者接受腸內或腸外營養治療，77例接受靜脈白蛋白治療，結果(表3)顯示兩組患者治療后白蛋白水平并未明顯提高。

表3 給予營養支持或輸注白蛋白前后患者血清白蛋白水平的變化 ρB/(g·L-1)

3 討 論

白蛋白是血漿中含量最高的蛋白質，在肝臟中合成，主要在血管內皮組織中分解代謝。白蛋白有多重生理功能，如維持膠體滲透壓，作為脂肪酸、膽汁酸、膽固醇、金屬離子和藥物的轉運體、通過多種結合部位以及結合游離氧自由基的能力發揮抗氧化劑的功能，還有抑制血小板的功能。成年人低白蛋白血癥定義為血管內白蛋白水平低于35 g/L。

在不同的臨床情況下低白蛋白血癥是死亡率增加和其他不良結局的高危因素，尤其當白蛋白水平低于20 g/L，死亡率明顯增加。另外，手術患者如出現低白蛋白血癥，與需要再次手術、住院時間延長、傷口并發癥、腎衰、胃腸道功能不全及死亡率相關[2]。本研究發現死亡組基礎白蛋白水平更低(P<0.05)，提示白蛋白水平可作為預測死亡的一個因子。基于此，對于低白蛋白血癥，臨床醫師固有的思維是提高白蛋白水平，最常采取的措施是靜脈補充人血白蛋白。臨床治療中經驗用藥或超適應證使用，或許是基于“臨床經驗”(如低白蛋白血癥合并下肢浮腫、合并胸腹腔積液、急性腦梗死用于腦水腫脫水治療、腫瘤晚期患者作為營養支持)。外科手術尤其胃腸道手術，術后出現低白蛋白幾率很高，許多外科醫師給予靜脈補充白蛋白，希望能促進傷口愈合或減少手術并發癥、降低死亡率。但實際上并非如此，已有多項研究發現靜脈補充白蛋白并不能改善預后，甚至有些研究[3]顯示可增加死亡率。Mahkovic-Hergouth等[4]回顧性研究了76例接受選擇性腹部手術合并低蛋白血癥的患者(小于30 g/L)，一組患者術后給予靜脈白蛋白，另一組沒有，結果發現兩組患者在術后并發癥或死亡率方面無明顯差異。因此，美國指南對臨床應用白蛋白提出了嚴格的限制。2000版《美國醫院聯合會人血白蛋白使用指南》中明確使用人血白蛋白指征包括肝硬化、腎病綜合征、新生兒高膽紅素血癥。而國內許多醫院包括一線城市規模較大的醫院，白蛋白應用仍不規范，有多個研究曾對臨床應用白蛋白情況進行統計分析，均存在用藥指征不明確、用藥選擇不合理、用藥療程偏長等問題[5-6]。

為什么機體其他物質缺乏如缺鐵性貧血、維生素D缺乏、甲減，補充相應的物質即可，而白蛋白不行呢？研究證實白蛋白為一種負性急性期炎性蛋白[7]，其合成受多種因素的影響，其中，激素、營養狀態、滲透壓、應激和體溫的作用較為明顯。在嚴重疾病急性期，白蛋白半衰期可縮短至9 d[8]。人血白蛋白作為輸注的外源性白蛋白雖有可能在較短時間內提高白蛋白值，但長期輸注反而會抑制機體自身合成白蛋白的能力。危重病早期白蛋白減少主要是由于炎性介質增加了毛細血管內皮細胞通透性，從而使白蛋白從循環中丟失。白蛋白水平反映的是患者體內炎性反應情況。有一項關于老年骨折患者術后白蛋白水平與炎性因子關系的研究發現，術后白蛋白水平與IL-6和總的炎性指標負相關[9]。本研究顯示炎性因子CRP、ESR、FIB水平與白蛋白水平負相關(P<0.05)，白蛋白水平越低，體內炎性反應越重。由于本研究未測定其他反映機體炎癥的因子如IL-6、TNF，可在以后研究中，進一步研究證實和白蛋白的關系。

Klek等[10]對167例因惡性腫瘤準備行胃切除或胰十二指腸切除的患者進行分組研究，所有患者給予14 d腸外高營養，研究發現經過14 d腸外高營養并不能提高患者的白蛋白水平。有研究[11]也發現實驗組術后靜脈補充白蛋白，對照組靜脈補充生理鹽水，研究終點比較兩組白蛋白水平無明顯差異。本研究也顯示所有患者在出院時(包括死亡患者)，血清白蛋白水平較入院時無明顯變化。本研究比較了經營養支持或靜脈補充白蛋白治療前后血清白蛋白水平，研究顯示45例患者給予腸內或腸外營養，治療后血白蛋白水平并未明顯提高，同樣77例患者輸注白蛋白，白蛋白水平亦未明顯增高，提示通過靜脈補充白蛋白或營養支持，并不能顯著提高血白蛋白水平。因此，臨床中遇到低白蛋白血癥，是否需要積極處理仍有待進一步證實。此外，本研究發現白蛋白水平與低體質量也無明確相關性，也就是說它不是評價營養狀態的可靠指標。

綜上所述，白蛋白作為一種負性急性期炎性蛋白，反映機體的炎癥狀態，可預判疾病的嚴重程度。對于低白蛋白血癥，不能將提高白蛋白水平作為治療目標，首先要控制原發病。本研究之所以選擇老年患者作為研究對象，是因為老年群體低白蛋白血癥率高，臨床中靜脈應用人血白蛋白頻率高。目前臨床工作中人血白蛋白應用極不規范，且有些臨床醫師對白蛋白在疾病發生過程中的作用并不了解。因此，有必要像應用抗生素需要合理規范管理一樣，對臨床應用人血白蛋白給予嚴格控制。