模擬器訓練顯著縮短腹腔鏡肝左外葉切除術學習曲線

易 勇，宋保東，尹毅銳，丁光宇，孫 健，邱雙健*

1.復旦大學附屬中山醫院肝外科，上海 200032 2.常熟市第二人民醫院肝膽外科，蘇州 215500

自1987年世界首例腹腔鏡膽囊切除術至今，腹腔鏡技術發展迅速，目前已廣泛應用于腹部外科手術[1-2]。腹腔鏡肝切除術相對起步較晚，主要與術中出血、氣體栓塞及術后并發癥發生率較高有關，此外惡性腫瘤手術切緣保證的顧慮以及腫瘤的定位問題也影響其在肝臟惡性腫瘤手術中的應用推廣[3]。腹腔鏡肝切除早期切肝技術大致與開腹類似，包括基于CUSA及“鉗夾法”的肝臟離斷、管道采取結扎或血管夾處理、精細的肝門解剖及入肝血流阻斷等[4]。隨著外科技術及器械的進步，血管切割閉合器、超聲刀以及雙極電凝等止血器械的應用，使得肝切除的技術難度有一定程度的下降。腹腔鏡肝切除得以獲得廣泛的推廣，其優勢也逐漸顯現出來：術中出血減少、切肝過程精細、術后并發癥減少、術后鎮痛藥物的使用減少、術后住院時間減少、腹部切口更加美觀等[5]。

腹腔鏡下肝切除術對操作者有較高的要求，年輕醫師必須經歷一定的學習曲線才能循序漸進地開展腹腔鏡肝臟切除術[6]。具有一定腹腔鏡經驗的醫師一般先從靠近肝邊緣或小范圍的肝切除入手，不斷總結經驗后逐步地擴大手術切除范圍或增加手術難度。既往有研究[7]表明，腹腔鏡操作技巧、手術經驗與術后并發癥發生率密切相關。目前，大多數肝臟外科年輕醫師沒有接受腹腔鏡基本技能訓練，腹腔鏡技術可能多是從臨床手術操作中逐漸獲得，這種學習方式一方面可能影響學習積極性和成效，另一方面可能增加術中及術后并發癥的發生。因此有必要進行規范有效的腹腔鏡基本技能的模擬訓練，熟練掌握腹腔鏡下夾持、傳遞、剪切、縫合等基本操作技巧，才能更好地保證腹腔鏡肝切除的順利起步、經驗總結與不斷完善。

腹腔鏡下肝左外葉切除術是腹腔鏡下肝切除的基本術式，具有模式化手術操作過程，實踐證明手術安全性及效果不遜于開腹手術，術后恢復快、疼痛程度減輕、麻醉藥物用量少、術后并發癥少等優勢使得腹腔鏡下肝左外葉切除術成為肝左外葉腫瘤的標準推薦術式[8]。初學者往往從腹腔鏡下肝左外葉切除術入手，獲得足夠經驗后可逐漸開展難度更高的手術。

本研究通過腹腔鏡模擬器對有3年以上臨床經驗的肝臟外科年輕醫師進行腹腔鏡基本技能操作訓練，評估受訓者訓練前后基本技能掌握情況，同時回顧分析受訓者獨立開展腹腔鏡下肝左外葉切除術情況。

1 資料與方法

1.1 培訓器材與方法 采用箱式腹腔鏡模擬器，外接平板電腦或攝像頭，通過標準腹腔鏡器械操作，模擬腹腔鏡操作環境。對肝臟外科具有三年以上臨床工作經驗的年輕醫師開展培訓。操作訓練模塊采用縫合打結模塊，由具有豐富腹腔鏡手術經驗醫師講解并考核訓練前后操作技能。

邀請具有豐富腹腔鏡肝臟切除手術經驗的醫師，針對每位培訓對象開展腹腔鏡基本知識講座，內容涵蓋腹腔鏡肝切除基本知識、腹腔鏡下肝臟離斷技巧及血流控制常用方法。操作訓練模塊采用縫合打結單模塊訓練(圖1)，縫合打結模塊屬于進階訓練模塊，操作難度相對較高，能很好地訓練手眼協調、雙手配合、夾持與傳遞、鏡下縱深感覺等，有利于訓練者操作水平的快速提高。練習方法：①操作者左手持分離鉗、右手持針持；②左右手配合調整3-0帶針縫線的夾持角度；③訓練模塊上按照外科縫合原則行八字縫合，并完成腔鏡下打結；④右手換剪刀，剪線。左右手器械交換重復上述操作。操作者必須在3 min內流暢地完成上述操作。

圖1 縫合打結模塊在腹腔鏡培訓中的應用實例。右手(A、B)或左手(C、D)持持針器完成縫合操作

1.2 腹腔鏡下肝左外葉切除術手術步驟 采取標準的三步法手術方式。首先，游離肝左外葉周圍韌帶，離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶及肝胃韌帶。其次，沿鐮狀韌帶左側0.5 cm標記肝左外葉預切線，超聲刀沿預切線離斷肝組織至矢狀段上方。最后，直線切割閉合器于門靜脈矢狀段左側離斷Glission系統Ⅱ、Ⅲ段分支、于第二肝門水平離斷肝左靜脈，移除手術標本，創面止血[9]。

2 結 果

2.1 腹腔鏡模擬器培訓顯著提高受訓者腹腔鏡基本操作水平 本研究納入三位受訓者，均是復旦大學附屬中山醫院肝臟外科年輕醫師，均完成外科住院醫師規范化培訓，并具有三年以上肝臟外科臨床經驗，能勝任肝臟外科開腹手術一助工作，并能獨立完成開腹肝左外葉切除術。受訓者在訓練前采用縫合打結模塊完成縫合操作，記錄完成所需時間，作為基線水平。經過培訓及縫合打結練習后(60 h、120 h)，記錄完成縫合打結所需時間。結果顯示，經過腹腔鏡模擬器培訓后，受訓者完成縫合打結所需時間較訓練前顯著縮短[受訓對象A：(141.5±17.6)svs(342.5±24.7)s；受訓對象B：(127.5±3.5)svs(319.5±43)s；受訓對象C：(132.5±3.5)svs(310±14.1)s]，見圖2，操作完成的流暢程度較訓練前明顯改善。受訓者自我評價手眼協調、鏡下縱深感覺較受訓前顯著好轉。

圖2 腹腔鏡模擬器培訓顯著縮短縫合打結操作所需時間

2.2 腹腔鏡模擬器培訓縮短受訓者腹腔鏡下肝左外葉切除術學習曲線 完成120 h腹腔鏡模擬器下縫合打結模塊訓練后，受訓者開始在有豐富腹腔鏡操作經驗的指導下完成腹腔鏡下肝左外葉切除術，結果詳見表1。三位受訓者自2016年3月至2018年9月間共計完成93例腹腔鏡下肝左外葉切除術，無中轉開腹病例，術中平均出血量較少(61 mL±42 mL)，所有的手術均無術中輸血，術中均未阻斷第一肝門，術后Ⅰ、Ⅱ級并發癥發生率(按照Clavien-Dindo分級)23.6%，無嚴重并發癥發生，未出現圍手術期死亡病例。患者臨床病理特征見表1，其中57例患者為惡性病變(51例肝細胞癌、5例膽管細胞癌、1例轉移性肝癌)，32例患者合并肝硬化(34.4%)，11例患者既往有腹部手術史，其中7例患者為開腹肝切除手術，2例患者既往行開腹膽囊切除術，1例患者既往行腸道手術，兩組患者臨床病理特征無顯著差異。

手術時間是評價學習曲線長短的較為理想的標準，本研究病例中，腹腔鏡下肝左外葉切除術的中位手術時間為98 min。三位受訓者完成病例所需時間情況見圖3，受訓者A、B、C達到中位手術時間所需要的病例數分別為10例、8例、23例。

表1 3位受試者完成腹腔鏡下肝左外葉切除術的情況比較

3 討 論

腹腔鏡肝切除術對手術醫師有較高的要求，年輕醫師必須具備開腹肝切除的經驗，并經過一定的學習曲線才能夠逐漸掌握腹腔鏡肝切除的基本技術，并從簡單的術式入手，不斷地總結與積累經驗后，再開展相對難度更大的術式[6]。腹腔鏡下肝左外葉切除術可作為腹腔鏡肝切除術中模式化的術式，具有操作流程相對簡單、安全性較高的特點。我們的研究顯示，腹腔鏡簡易模擬器縫合模塊訓練可快速地提高受訓者的夾持、剪切、縫合等基本技能水平，增強雙手配合意識與流暢程度，并可縮短[9]受訓者開展腹腔鏡肝切除術的學習曲線。

腹腔鏡下肝左外葉切除術被認為是腹腔鏡下肝切除的標準術式，具有術后恢復快、疼痛輕、麻醉藥物用量少、并發癥發生率低的特點[8]。在特殊的病例(如重度肥胖)中，腹腔鏡下肝左外葉切除術更具優勢。經過腹腔鏡模擬器縫合模塊訓練后，腹腔鏡下肝左外葉切除術的安全性及效果均得到有效的保證，這在術中出血量、術后并發癥以及中轉開腹率上均能體現。

在93例手術的病例中，11例(11.8%)患者既往有上腹部手術史或肝切除手術史，其手術時間較其他病例延長，但在手術失血量、術后并發癥發生率上并無顯著差異，反映出受訓醫師對手術技能的掌握熟練程度。

縫合模塊是腹腔鏡訓練模塊中難度最大、要求最高的訓練模塊之一，受訓者必須具備很好的手眼協調、雙手配合水平才能夠流暢地完成訓練任務。而縫合技術在腹腔鏡肝切除中是必須掌握的基本技能。本研究中受訓者是具備一定開腹肝切除手術經驗的年輕醫師，能獨立完成開腹的肝左外葉切除術，不是單純的初學者，通過單縫合模塊訓練能在短期內快速提高受訓者的基本技能，從而實現受訓者從腔鏡初學者向完成腹腔鏡下肝左外葉切除術的主刀醫生的“過渡”。

本研究是回顧性研究，且樣本量相對較小。研究結果雖然表明腹腔鏡模擬器訓練縮短受訓者腹腔鏡肝切除手術學習曲線，后續仍需開展前瞻性的隨機對照臨床研究，設置未經模擬器訓練的學員作為對照組，進一步明確腹腔鏡模擬器訓練對學習曲線的縮短作用。

綜上所述，利用腹腔鏡模擬器的單縫合模塊訓練，受訓者可顯著提高腹腔鏡基本技能，并逐步開展腹腔鏡下肝左外葉切除術，同時有效縮短學習曲線。手術安全性及有效性得到有效的保證。