冠狀動(dòng)脈功能血運(yùn)重建時(shí)代平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)意義再認(rèn)識(shí)

田麗丹

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六七醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

FAME研究結(jié)果在極大程度上改變了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療血運(yùn)重建，功能性血運(yùn)重建時(shí)代逐漸將傳統(tǒng)的解剖性血運(yùn)重建時(shí)代取代，其依據(jù)分別為對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄引發(fā)心肌缺血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、冠狀動(dòng)脈造影狹窄程度[1]。本研究現(xiàn)就冠狀動(dòng)脈功能血運(yùn)重建時(shí)代平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)意義再認(rèn)識(shí)作如下綜述。

1 冠狀動(dòng)脈功能血運(yùn)重建的綜合評(píng)估

近年來，相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈功能學(xué)評(píng)估在一定范圍內(nèi)比單純CAG具有顯著優(yōu)勢(shì)，更能有效指導(dǎo)臨床，主要參數(shù)為血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）。因此，臨床普遍認(rèn)為，在認(rèn)識(shí)與評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的過程中，不應(yīng)該只給予解剖學(xué)的狹窄程度以充分重視，還應(yīng)該給予這種狹窄引發(fā)的生理學(xué)與功能性改變以充分重視，從而使冠狀動(dòng)脈病變的功能性血運(yùn)重建得以實(shí)現(xiàn)。

通常情況下，臨床在功能學(xué)試驗(yàn)結(jié)果缺乏的情況下進(jìn)行CAG。近年來，相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[7]，雖然重建引發(fā)下游組織缺血的病變能夠?qū)颊哳A(yù)后進(jìn)行改善，但是干預(yù)即便有狹窄但是卻不會(huì)引發(fā)下游組織缺血的病變并不一定能夠?qū)颊哳A(yù)后進(jìn)行改善。在對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變PCI指征進(jìn)行指導(dǎo)的過程中，2009年美國心血管造影和介入學(xué)會(huì)（SCAI）、美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA）、美國心臟病學(xué)會(huì)基因會(huì)（ACCF）指南在在IIa類適應(yīng)癥中列入FFR技術(shù)，提升了其證據(jù)級(jí)別（B級(jí)→A級(jí)）。同時(shí)認(rèn)為，在評(píng)估冠狀動(dòng)脈功能的過程中，如果缺失或缺乏明確的無創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈功能檢測(cè)結(jié)果的情況下，可以對(duì)FFR進(jìn)行應(yīng)用。此外，如果患者具有明確的功能檢查陽性，符合CAG結(jié)果，或有心絞痛存在，那么就不應(yīng)該對(duì)FFR進(jìn)行應(yīng)用。

對(duì)冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行綜合評(píng)估，一方面應(yīng)該給予解剖學(xué)的狹窄程度以充分重視，另一方面還應(yīng)該給予血管狹窄引發(fā)的功能性與生理學(xué)改變以充分重視，將PCI的指導(dǎo)設(shè)定為FFR技術(shù)，使冠狀動(dòng)脈病變的功能性血運(yùn)重建得以完全實(shí)現(xiàn)，促進(jìn)了不必要支架置入的減少、支架相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的降低、患者住院時(shí)間的縮短、醫(yī)療費(fèi)用的降低，最大化支架置入獲益，進(jìn)一步優(yōu)化并簡化PCI[2]。但是，F(xiàn)FR無法將斑塊易損性相關(guān)信息提供給臨床，進(jìn)而無法使臨床對(duì)鈣化性斑塊、纖維性斑塊、軟斑塊進(jìn)行區(qū)分。同時(shí)，在下游組織梗死或有微小血管病變存在提升組織阻力的情況下，由于上述病變會(huì)對(duì)冠狀動(dòng)脈將最大充血獲取過來造成限制，因此會(huì)造成臨床過高估計(jì)FFR。

2 冠狀動(dòng)脈功能血運(yùn)重建時(shí)代平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的作用

現(xiàn)階段，在對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄病變引發(fā)功能性心肌缺血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)的過程中，經(jīng)壓力導(dǎo)絲測(cè)定冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）得到了臨床的廣泛關(guān)注和充分重視，即在對(duì)狹窄病變遠(yuǎn)端壓力/近端壓力進(jìn)行測(cè)定的過程中在冠狀動(dòng)脈在腺苷的作用下處于最大擴(kuò)張狀態(tài)的情況下進(jìn)行，如果FFR值在0.8以上，則說明冠狀動(dòng)脈狹窄病變幾乎不可能引發(fā)心肌缺血，應(yīng)該給予患者藥物保守治療；而如果FFR值在0.75以下，則說明冠狀動(dòng)脈狹窄病變會(huì)引發(fā)心肌缺血，應(yīng)該給予患者介入治療。臨床普遍認(rèn)為，在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈大血管狹窄功能性的過程中，可以將FFR作為一個(gè)有效的參考指標(biāo)，在一些情況下，在單支血管或彌漫病變靶病變選擇的評(píng)價(jià)中，F(xiàn)FR是唯一方法。2011年SCAI/AHA/ACC PCI指南認(rèn)為，在選擇直徑狹窄50～70%病變的治療策略的過程中，F(xiàn)FR可以作為IIa類適應(yīng)癥。2010年歐洲心胸外科學(xué)會(huì)（EACTS）、歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）PCI指南認(rèn)為，在確定缺血相關(guān)病變的過程中，F(xiàn)FR可以作為I類適應(yīng)癥。雖然在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄功能性過程中，F(xiàn)FR發(fā)揮著極為重要的作用，將其作為常規(guī)檢查項(xiàng)目的國內(nèi)導(dǎo)管室數(shù)量日益增多，但是，在冠狀動(dòng)脈功能性血運(yùn)重建的過程中，基礎(chǔ)的心電圖負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的意義與作用也應(yīng)該受到充分重視，特別是現(xiàn)階段，在我國，無法開展FFR技術(shù)的導(dǎo)管室仍然占極大比例[3]。

現(xiàn)階段，在心電圖負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法中，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最為常用，在篩查關(guān)系腦病、判斷罪犯血管、評(píng)估療效、評(píng)價(jià)存活心肌等過程中得到了廣泛應(yīng)用，作為一項(xiàng)檢查方法具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。雖然在診斷冠心病的過程中，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)缺乏較高的敏感性、特異性，但是在冠狀動(dòng)脈功能性血運(yùn)重建時(shí)代，應(yīng)該再認(rèn)識(shí)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的意義。如果平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，那么就應(yīng)該介入治療臨界狹窄病變，可能不需要再測(cè)定FFR；而如果平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，那么即便患者有較為顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄存在，依據(jù)冠狀動(dòng)脈功能性血運(yùn)重建的新理念，也不需要給予其介入治療，可能也不需要再測(cè)定FFR。但是，現(xiàn)階段，臨床只給予了FFR以充分重視，而沒有給予平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以充分重視，很多患者在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前并沒有進(jìn)行常規(guī)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，就在術(shù)中測(cè)定了FFR，臨床應(yīng)該摒棄這種“棄簡就繁”的做法。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)應(yīng)該成為冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前的一項(xiàng)常規(guī)檢查項(xiàng)目，特別是在給予冠狀動(dòng)脈功能性血運(yùn)重建以充分重視的時(shí)代更不應(yīng)該忽視平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

3 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)意義再認(rèn)識(shí)

和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果相比，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果包括陽性、陰性、可疑陽性、假陰性、假陽性，以往判斷標(biāo)準(zhǔn)為：假陽性：具有正常的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，冠狀動(dòng)脈狹窄直徑在50%以下，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；假陰性：冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)有狹窄病變存在，冠狀動(dòng)脈狹窄直徑在50%及以上，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性?，F(xiàn)階段，臨床認(rèn)為，該判斷標(biāo)準(zhǔn)有認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)存在，應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行修正，考慮將平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的假陰性、假陽性診斷廢棄，這是因?yàn)榕R床只依據(jù)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果不吻合冠狀動(dòng)脈造影解剖情況而判斷為假陰性、假陽性，并不代表存在心肌缺血、不存在心肌缺血。但是，由于對(duì)假陰性、假陽性進(jìn)行了應(yīng)用，可能會(huì)混淆概念，從而造成臨床誤診。比如，即便平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陰性、冠狀動(dòng)脈造影陽性，同時(shí)冠狀動(dòng)脈有顯著狹窄存在，也無法確定應(yīng)該給予患者介入治療，這是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈功能性心肌缺血在次級(jí)量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)下并不存在；而即便平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽性，冠狀動(dòng)脈造影陰性，也無法將平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙或痙攣可能引發(fā)的心肌缺血排除，但是在假陽性的影響下，患者可能在沒有接受有針對(duì)性的治療的情況下發(fā)生嚴(yán)重后果?？梢岳斫馄桨暹\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陰性為沒有檢出冠狀動(dòng)脈狹窄直徑在50%及以上的斑塊，而不能理解為沒有檢出心肌缺血。因此，臨床不應(yīng)該依據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)結(jié)果（冠狀動(dòng)脈造影）對(duì)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的真和假進(jìn)行判斷，進(jìn)而選取臨床治療方案。

由于平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軌驈墓δ苌蠈?duì)冠狀動(dòng)脈狹窄引發(fā)心肌缺血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)和測(cè)定FFR相比具有更為簡便的操作、更為低廉的價(jià)格，且具有無創(chuàng)性，因此在重視冠狀動(dòng)脈功能性血運(yùn)重建時(shí)代，應(yīng)該將其作為一種常規(guī)檢查項(xiàng)目在冠狀動(dòng)脈造影前開展，將只給予有創(chuàng)高新技術(shù)以充分重視、沒有給予無創(chuàng)基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目以充分重視的想現(xiàn)象糾正過來，同時(shí)重新再認(rèn)識(shí)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的意義，此外進(jìn)一步深入研究測(cè)定FFR和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的關(guān)系及對(duì)冠狀動(dòng)脈功能性血運(yùn)重建的指導(dǎo)作用。