從細胞自噬、凋亡和氣化論探討囊腫辨治思路

王朝軍 秦楚峰 紀云西

囊腫多為良性病變，由外在囊壁和內有液體或其他成分組成。常見的囊腫有腎囊腫、肝囊腫、卵巢囊腫等。文獻報道，單純性肝囊腫在一般人群中的比例為2.5%～18%[1-2]。腎囊腫患病率不同地區、不同年齡段從1.85%～22.1%不等[3-4]。我國2001—2010 年間卵巢囊腫的患病率為2.25%，已成為危害婦女生殖、健康的重要因素[5]。多數囊腫患者可無明顯癥狀及體征，常采取保守觀察，因此也更容易被忽視。但隨病情遷延，會因囊腫自身發展、占位壓迫、慢性消耗等，出現諸如腹痛腹脹、惡心納差、黃疸、血尿、蛋白尿等系列相應臨床癥狀[6-8]，甚至發生囊腫破裂、囊腔內出血、扭轉壞死、繼發感染等并發癥[9-11]，極少數可能發生惡變，降低存活率[12-13]。

1 囊腫的現代病理機制

迄今為止，針對囊腫的病理機制尚未完全闡明，臨床報道偏少。但影像學觀察到囊腫內部有著體積不等的組織結構消失，由充滿的囊液和夾雜在其中的殘余組織取代，并被大量增生的襯里上皮細胞或纖維結締組織包裹[14]。說明囊腫并不同于息肉，其病理及分子機制并非單純的細胞異常增生。囊腫中正常組織結構的消失即意味著組織細胞的死亡。而細胞死亡有壞死、凋亡和自噬三種形式。臨床發現，囊腫患者并無明顯的炎性反應，鮮有紅腫熱痛現象，炎癥指標也多正常，進一步提示囊腫發生過程中組織細胞的死亡并非單純的炎性壞死，而是以不引起組織炎癥反應為特征的細胞自噬、凋亡異常為主。

研究表明，肝囊腫和并發肝囊腫的其他器官囊腫中，細胞可以通過高表達凋亡相關蛋白誘發細胞凋亡，破壞組織正常結構，從而影響組織器官的正常生理功能[13]。還有研究提供了直接證據表明自噬在膽管細胞中增加，有助于肝囊腫形成，并提出將自噬作為肝囊腫的治療靶點[15-16]。目前腎囊腫發病機制的研究也多聚焦在囊腫形成過程中的細胞增殖與凋亡、自噬的分子機制[17-18]。文獻記載腎囊腫存在凋亡增加，且當凋亡增強時，自噬會由最初的受抑狀態逐漸被誘導增加，共同參與腎囊腫的發展[17]。卵巢囊腫患者中，可觀察到自噬相關基因水平顯著升高，提示卵巢局部可能存在自噬異常激活[19]。另有學者證實，多囊卵巢綜合征的卵巢組織有著復雜的自噬激活相關分子網絡機制和病理表現，且與凋亡密切相關[20]。研究還發現，一些涉及囊泡生長的信號通路參與自噬和凋亡的調節[21]，進一步說明囊腫的病理機制與自噬、凋亡存在密切關聯。囊腫形成過程中，囊液中環磷酸腺苷（cAMP）濃度異常增高，并增加液體分泌，造成積液和囊腫不斷增大[17，22-23]，而囊液的蓄積將導致囊泡上皮細胞或纖維結締組織代償性增殖，形成致密包裹。cAMP 是誘導自噬的重要因素，這也從側面證實囊腫形成發展過程中自噬的增強發揮了重要作用。

2 基于現代生活方式的囊腫病因病機闡釋

2.1 精血虧虛，氣化不足是囊腫病發之根本 《黃帝內經》載：“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，囊腫亦不例外，病有所發，其氣必虛。多暴飲暴食，嗜食生冷，飲食失調，脾胃受損，生化乏源，以致氣血不足，臟腑、筋節失養，久則氣耗陽傷，正氣愈虧。或晝夜顛倒、勞逸失度，過度暗耗精血，消磨正氣。或憂思郁怒，耗氣傷血。或母體精血虧損，導致子女先天稟賦不足。諸多因素影響累積的結局便是正邪相搏，邪出而陰物仍存，待精血虧虛，正氣低下，氣的防御、推動、溫煦功能減退，氣化不足，臟腑功能減弱，成為發病的根本，再遇外感或內傷七情引動，濁邪內聚，發為各類囊腫。“精血虧虛、氣化不足失于濡養”，一方面能量供應不足，另一方面抗邪和清除有害物質的能力下降，機體抵抗力、反應力下降，不能應答各種應激活動，逐漸出現神疲身困，昏蒙乏力，嗜睡淡漠或喜憂善怒，健忘焦慮，脫發白發，納寐不佳等功能減退表現。

2.2 氣滯血瘀、水停痰聚是囊腫發展的病理關鍵萬物皆生變于陰陽相互作用的氣化運動中。陽主動化氣，推動臟腑發揮正常功能；陰主靜凝滯，斂聚成形。化氣與成形的運動形式是氣化運動的本質。無形正氣屬陽，有形精血津液為陰。陽以功用為主，可蒸精化氣。當下先天稟賦或后天生活規律、飲食及社會心理壓力等生活心理狀態造成機體精血虧虛，根基不穩，使化氣之源不足，加之陽氣虛損，化氣功能減退，故使氣化失常，氣血精津液不得以生理方式進行能量與物質的正常轉化，造成中間代謝產物的過度堆積。而其人既虛，氣化不足，寒邪乘虛中傷，陽氣更虧，憂思惱怒復傷其內，則陽虛寒凝，脈絡不通，水停痰聚，蓄積囊中，成為疾病發展的病理關鍵。

2.3 陽氣不足，陰寒凝聚是囊腫形成的本質 《黃帝內經》云：“陽化氣，陰成形。”張景岳也指出：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形。”囊腫為有形之質，屬于陰性病變。綜而觀之，在貪涼飲冷的生活方式下，三陰體質的人囊腫發病率明顯更高，其人以陽氣不足為特征，難以抵抗陰邪，以致邪氣深入三陰，進一步耗傷陽氣，久則陽愈虛而陰愈盛，陰邪于陽氣薄弱之處聚水濕痰血等陰物定居成形，發為囊腫。從現代醫學的角度認識，基礎條件和代償下的自噬維持能量產生，相當于“陽化氣”的過程，推動生命活動。病理因素影響引起過度的自噬、凋亡傷及本源結構，導致組織細胞死亡形成囊腔；命門火衰，陽虛水停，導致消亡的組織細胞之位代之以水液等陰物凝聚囊中，相當于“陰成形”，這也是囊腫的重要生物學特征。因此可認為，囊腫的本質是陽氣不足，陰寒積聚。

3 囊腫的辨治思路

3.1 扶陽填精 囊腫的部位及表現雖多樣，但其源在于精血虧虛，命門火衰，陰寒凝滯，治本之道當扶陽散寒填精，實有一定“塞因塞用”之義。基于其病機本質，囊腫患者陽氣宜通，紀云西老師指出當先用桂枝法驅邪開路。據《盧氏藥物配合闡述》所載，其藥物組成有桂枝、姜半夏、生姜、石菖蒲、砂仁、茯苓、陳皮、蒼術、山楂、甘草。諸藥合用有宣導滌蕩，搏通中焦以灌四旁的作用，又為迎陽歸舍開路，滋陰和陽，使“氣行水亦行”。再用四逆（湯）法散久稽之內寒，并以三仙湯合巴戟天、菟絲子、鹿角霜、山茱萸、牡蠣、磁石溫腎填精，扶陽消囊。四逆法以姜附培補坎中真陽，納氣歸根，有收工復命之功。仙茅大補腎陽，《本草綱目》謂：“性熱，補三焦，命門之藥也。”仙靈脾“益精氣，堅筋骨，補腰膝，強心力”，尚有解毒消腫之能。仙鶴草又名脫力草，取扶正補虛之用。巴戟天、菟絲子有固陽氣，護精氣，保神氣之義。《醫宗必讀·水火陰陽論》言：“血氣俱要，而補氣在補血之先；陰陽并需，而養陽在滋陰之上。”以補陽藥為主導，既補立極之火，又取“有形精血不能驟生”之理，以陽化氣生精，又無大用補陰填精藥滋膩遏阻中焦，加重水濕痰瘀等病理產物堆積之弊。萸肉、牡蠣、磁石潛鎮斂降之品，既有補益之功，又防亢燥太過，兼可消囊軟堅。

3.2 通絡利水 祛瘀化痰 針對經絡不通的狀態，一應辨別病位，二則辨明病邪性質。病在上焦，頭目昏蒙，咽堵難下，胸悶不舒者，酌選石菖蒲化痰利竅，木蝴蝶、姜半夏消痰補虛，白芥子、皂角刺化痰托毒，瓜蔞皮、薤白通陽祛痰寬胸，或有桔梗一味“破血，去積氣，消積聚痰涎。”中焦壅堵，脘腹脹滿，食少納呆，身重，選以白芷、草果、薏苡仁、豆蔻、茯苓、枳樸健運利水，宣暢氣機。下焦不通，小便難解，尿少或多尿，以桂枝、澤瀉、豬苓、玉米須化氣利水泄濁。辨別病邪性質，急躁易怒或憂思抑郁者病在氣，用香附、佛手、合歡皮、柴胡和暢氣機，解郁安神養肝脾。偏于血瘀，頭身刺痛，或舌有瘀點瘀斑，輔郁金、川芎行氣活血，延胡索理氣止痛，重者以桃仁、三棱、莪術破血逐瘀消癥，或加僵蠶、地龍祛邪通絡。水飲痰濕為患，癥見渴不欲飲，身困嗜睡，大便溏稀，黏膩不爽，苔膩，當以溫藥和之，采用通陽化飲法以散陰形，暢津液。可以苓桂術甘湯加減溫中化濕，健脾通陽，化氣行水；以大便溏稀日久為主癥者，用自擬四神烏茴湯（烏藥、小茴香、吳茱萸、肉豆蔻、五味子、芡實、防風、羌活）燥濕散寒效佳。若痰瘀日久，郁而化熱蘊毒，適當暫取梔子、淡豆豉、黃芩、黃連、大黃、夏枯草、燈心草等清熱解毒，但忌苦寒過用、久用，應中病即止。

4 小 結

雖目前囊腫的發病機制尚未明確。但影像、病理學證據直觀反映囊腫有著部分正常組織的消亡、液化和囊壁組織的異常增生、包裹，且無特殊炎性浸潤，說明疾病的發生發展是細胞自噬、凋亡導致的細胞死亡和增殖之間的平衡失調。學者也從分子生物學角度和基因層面闡述了其微觀機制或與細胞自噬、凋亡密切相關。而機體組織器官功能執行以結構完整為基礎。形質是精氣神的載體，精氣神的和諧穩定則是人身健康的前提。即所謂“形俱神生”，“精神內守，病安從來”。囊腔內正常組織消失，是精氣慢性消耗質變造成的空洞；精虧氣少，化氣不足，氣化功能減退，不能推動溫煦，則使陰寒或濁邪凝滯囊中、結于囊壁，新組織難生。日久形成惡性循環，精氣愈虧、氣化愈衰而陰邪愈盛，使囊腫逐漸發展為害。總之，從“陽化氣，陰成形”角度闡述囊腫的病因病機，認為精血虧虛、氣化不足是囊腫病發之根；脈絡不通，氣滯血瘀，水停痰結是囊腫發展的病理關鍵，臨證當重視囊腫的早期診治，抓住囊腫的病機本質和病理發展關鍵。治療當以扶陽填精，通絡利水，祛瘀化痰的為大法。