“終止結核病”面臨的挑戰與應對策略

劉健雄 鐘球

繼全球“現代結核病控制策略”(1991—2005年)和“遏制結核病策略”(2006—2015年)之后，WHO又于2014年提出了“終止結核病策略”(2016—2035年)[1]。其主要目標是：(1)相比2015年，結核病發病率下降90%(<10/10萬)、死亡率下降95%；(2)沒有因結核病而面臨災難性支出的家庭。但從2016年以來的實踐結果看，人類要實現2035年終止結核病目標極具挑戰[2-3]。我國作為30個結核病高負擔、30個耐藥結核病高負擔和14個 TB/HIV高負擔國家之一[2]，加上仍是發展中人口大國的現實國情，更是任重而道遠。但是，我國正在進行且取得重大戰果的抗擊新型冠狀病毒肺炎的壯闊實踐則向世界充分彰顯了中國優勢、中國速度、中國力量、中國精神，我們認為：只要人們能夠直面下述一些重大問題，并著力探索符合中國國情的問題解決方案，在中國實現“終止結核病”之夢并非難以企及。

一、促成政府主導、部門合作、醫防協同和社會參與政策的高度融合

結核病為人類重大公共衛生問題已經舉世公認，WHO歷來的結核病控制策略和我國結核病控制策略[1-2，4]均將加強政府承諾列入首要位置，可以說沒有政府主導或行政干預不力，結核病控制前景絕對不會向好。多年來業內多方呼吁的防治經費投入不足、2017年湖南省桃江縣兩所中學暴發嚴重結核病例聚集性疫情所折射出的部門合作狀況、結核病定點醫院等新型結核病防治服務體系建設的舉步維艱、人們對結核病患者復雜心理與經濟重負的漠不關心甚或視而不見等諸多重大問題，若不能得到很好地解決，任何政府承諾、任何防治規劃最終都只能是一紙空文。我國目前正在進行的抗擊新型冠狀病毒肺炎的運行模式為我們給出了通向成功的范例。結核病與其同屬呼吸道傳染病，控制路徑必定有眾多相通之處。當然，我們不可能照抄照搬這一模式，也不能奢望在短時間內提出解決問題的完美方案。但是要堅信：只要我們持之以恒地做好面向各級領導、面向醫務人員、面向廣大群眾和面向結核病患者的全面結核病健康促進工作，新型中國結核病控制模式就一定會在不遠的時間內呈現于祖國的大地。

二、強化疫情報告、疫情分析和分類指導機制

早在2005年，中國疾病預防控制中心就建立了《結核病管理信息系統》，目前該系統已根據《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》進行了優化。在其操作手冊中就其目的的表述是：“以便能夠更好地滿足當前結核病防治工作的需要，幫助各級結核病防治機構和各級醫療結構積極發現和治愈結核病患者，達到控制傳染源、減少死亡和發病、保護人體健康，促進經濟發展的目的”。這個目的是否真正達到了？我們不能妄加評論，但以下事實應該能夠窺斑見豹：2017年湖南省桃江縣第四中學和桃江縣職業中專學校在不到1年的時間內發生了多達90例確診為結核病的學校結核病聚集性疫情，而在《結核病管理信息系統》中并沒有得到及時的反映；自1997年起WHO每年都有全球結核病報告全面展示各成員國的結核病流行情況與控制狀況，但于國內結核病流行疫情官方所能給出且公眾所能查見的數據絕大多數只能是1979年、1990年、2000年和2010年全國結核病流行病學抽樣調查結果；Khan等[5]根據我國云南省疾病預防控制中心2006—2013年結核病統計數據，發現約32%的結核病患者經歷了超過3個月以上甚至長達1年的診斷延誤，并歸結為結核病流行疫情居高不下的主因。可見，《結核病管理信息系統》的功能并未充分發揮。Theron等[6]認為不基于數據進行決策不可能達到終止結核病的目標，我們高度認同。因此，筆者建議：(1)充分利用《結核病管理信息系統》的大數據，向公眾發布內容全面、適合國情的中國結核病年度報告；(2)充分利用結核病流行疫情分析數據，做好結核病健康促進中的領導開發工作；(3)充分利用各種流行病學新型技術手段，深層次挖掘和分析網報數據信息，實時總結不同地區結核病控制工作的成敗得失，督促廣大從業者不斷改進工作。

三、提高現癥結核病患者的發現水平

現癥結核病患者能否被發現和被及時發現，是結核病控制中減少傳染源存量、遏制傳染源增量的決定性事件，因此，也成為所有結核病控制策略的核心要素。但是2019年WHO[2]全球結核病報告指出：估計2018年全球新發結核病患者約1000萬例(發病率為132/10萬)，實際發現新發結核病患者726萬例；中國的結核病患者發現水平為估計值的90%，但對耐多藥結核病(MDR-TB)的發現卻僅為估計值的21%、對0～14歲年齡組人群的結核病患者發現率則不足估計值的5%。這些數據加上Khan等[5]的研究結果，充分說明如何提高患者發現水平和提高早期發現水平均為我國目前結核病控制中的難題。從技術層面看，幾十年來的“抗酸桿菌涂片檢查+分枝桿菌培養+影像學檢查+臨床表征”的主體診斷模式在結核病診斷能力提升上仍未取得質的飛躍；雖然近幾年來分子生物學檢測技術取得了相當程度的發展[7-8]，但迄今為止結核病患者的病原學確診率仍不及60%[2]；各類影像學檢查以其快速、易行的優勢在結核病診斷中固然發揮了并將繼續發揮重要作用，但其較低的特異度一直困擾著臨床診療[9-10]。從策略層面看，30多年來，我國主要采用因癥就診的被動發現方式，但其短板已經凸顯；人們也早已認識到被動發現方式的局限，并探索患者主動發現方式[11-12]。對此，筆者建議：首先，準確理解結核病歸口管理的真正內涵，充分發揮綜合醫療機構的技術優勢，在結核病患者發現上實現“高水平，廣覆蓋”；其次，加速醫防合作的新型結核病防治服務體系的建設進程，強化醫防主體責任落實和公共衛生政策配套；第三，從“法”的高度營造全人群參與結核病防治的社會氛圍，穩步推進以社區、用人單位為基礎的結核病患者主動發現、治療管理與疫情監測工作。

四、及時、成功治療結核病患者

結核病是人類的重大公共衛生問題，但歸根結底需要在臨床層面得以實現根本性的解決。然而，近幾十年的具體實踐又高度警示人們，結核病患者的成功治愈絕非單純的臨床診療問題。在國家大政方針上，毛澤東主席科學論斷“政治路線確定之后，干部就是決定的因素”；在結核病治療上，我們應該能夠說“治療方案確定之后，管治就是決定的因素”。在臨床診療上，人們對各類結核病的治療一直都在進行艱難的探索[13-15]，結核病已由原來的“十癆九死”轉變為85%的患者得以治愈[2]，成就輝煌；但是MDR-TB、TB/HIV雙重感染的產生與蔓延[16-17]，又使患者缺醫少藥、不治者眾[18-19]，形勢嚴峻。在治療管理上，我國全面推行的醫務人員直接面視下的短程化療(DOTS)曾被WHO譽為全球結核病控制的典范，但也并非完美無缺[20-21]；基于電子信息技術的飛速發展，目前人們在遵循DOTS中心要義的前提下對如何利用“互聯網+”等新型工具以加強對結核病患者的治療管理進行了卓有成效的研究[22-23]。面對如此復雜的臨床實際，筆者總結實踐經驗建議如下：(1)破除行政區劃壁壘，對所有結核病患者的診斷與治療實行首診單位及首診單位所在地結核病防治機構負責制，并建立利于工作開展的經費撥付制度、職責考評與問責制度，這樣即可化“流動人口”挑戰于無形；(2)建立結核病強制性治療法律制度，并出臺相應的醫療保障、生活救助及疾病保險政策，這對于MDR-TB患者、TB/HIV雙重感染患者來說尤其重要；(3)及時吸納世界優秀科技成果，并盡快應用于我國臨床實踐，鼓勵先行先試；(4)對于復雜、疑難、重癥患者，倡導個體化的精準治療和多學科的綜合治療，并在患者知情同意的基礎上進行創新性治療；(5)對結核病患者的治療管理，在患者及其診治醫院必須同時接受當地結核病防治機構指導與監管的原則下，不必拘泥于具體的實現形式，可因人、因時、因地而異。

五、提升研究工作創新性和解決實際問題的效能

對于科學研究工作，“科研項目多、研究論文多、學術專著多、成果轉化少”的“怪圈”現象在我國已是司空見慣、備受詬病。近日來，針對現行科學研究評價體系的頑瘴痼疾，教育部、科技部開啟了“破”的征程、確定了“立”的目標。目前，人們對于“破”總體爭議不大，但至于如何“立”則疑慮不少。對科學研究成果究竟如何全面評價，筆者學識、閱歷有限，提不出系統性的方案，但我們覺得可以從錢學森的“兩彈一星”、陳景潤的哥德巴赫猜想、屠呦呦的青蒿素、袁隆平的雜交水稻等獲得全球認同的評價要素中得到啟迪。我們更加希望看到“立”好之后，中國的廣大科研工作者能有錢學森之“他們可以譯登我在國內發表的文章”的自信與氣度。具體論及結核病領域的科學研究，我們固然希望專業意義深遠、足以引領世界水平的中國成果橫空出世，如破解抗結核新疫苗、抗結核新藥研發難題乃至成功突破。但從現實出發，我們則熱望能有更多的應用與基礎研究成果解決結核病控制工作面臨的實際問題，如基于藥理學與微生物學的新型治療方案研究、基于人工智能計算機輔助檢測系統提高胸部X線攝影診斷性能的研究、應用分子影像學手段指導用藥與療效判斷等。

六、結束語

WHO“終止結核病策略”提出了要做些什么，繼之要求我們深入思考的就是如何去做[24]，這絕無一攬子解決問題的方案[25]，但最根本的有兩點：精準施策，狠抓落實。