介入技術在兇險性前置胎盤剖宮產術的應用

羅榮光 關晏星

引 言

前置胎盤（placenta previa，PP）是指妊娠28周后，胎盤位置低于胎兒先露部、附著于子宮下段，達到甚至覆蓋宮頸內口[1-2]。發生PP的高危因素主要包括孕產婦高齡（≥35歲）、既往有子宮手術史或剖宮產史、雙胎或多胎妊娠史、宮腔內操作史及流產史等；此外，社會文化因素包括職業與文化程度、種族差異、吸煙等均可使PP發生風險增加[3]。目前，PP的發病機制尚未完全清楚，但普遍認為其發生可能與子宮內膜損傷及子宮瘢痕有關，這也很好地解釋了PP發病率與剖宮產次數之間的關聯[4-5]。Chattopadyay等[6]研究發現有剖宮產史的孕產婦較無剖宮產史的孕產婦發生PP的概率增加5倍；當PP附著于既往剖宮產或子宮手術形成的子宮瘢痕處時即為兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP），PPP易合并胎盤植入[1]。

胎盤植入是一種胎盤粘附異常性疾病[7]，植入程度嚴重者可損傷膀胱、腸道、尿道，并發圍產期災難性大出血[2]。依據胎盤植入子宮肌層的深度以及是否侵入子宮毗鄰器官，可將胎盤植入分為胎盤粘連（placenta accreta）、胎盤植入（placenta increta）以及穿透性胎盤植入（placenta percreta）三種類型[8-9]，為了便于敘述，可統稱為胎盤植入（placenta accreta，PA）[10-11]。Fitzpatrick KE等[12]的一項病例對照研究顯示：PA在胎盤位置正常妊娠的發生率為1.7/10 000，但當存在PP時PA的發生率可達577/10 000。Leyendecker JR等[13]報道1次、2次和3次剖宮產史的PP孕產婦發生PA的風險分別可為11%、40%和61%，這表明PA的發生多與PP、剖宮產史及剖宮產次數有關。根據PPP是否合并PA可將PPP分為植入型和非植入型。我國學者報道PA在PPP中的發生率為36.4%～53.3%[14-15]。

PPP孕產婦需行剖宮產分娩[16]，PPP特別是植入型PPP常可導致剖宮產術中難以控制的大出血、引發失血性休克[17]，嚴重者導致孕產婦死亡[18]，為挽救孕產婦生命，常需切除子宮[19]，由此導致生育能力的喪失。Miller等[20]的研究證實大約有66%的PPP孕產婦剖宮產術中出血量＞2 L。陳靜等[21]的研究表明，約有53.9%的PPP孕產婦可能在剖宮產術中發生大出血，因此，在PPP剖宮產術中如何快速有效地控制致命性大出血，降低手術嚴重并發癥是現代產科醫學面臨的巨大挑戰。近年來，隨著介入醫學的發展，介入放射學技術對于產科出血的救治應用越來越廣泛，這些介入放射學技術主要包括雙側髂內動脈內球囊阻斷術、雙側髂總動脈內球囊阻斷術、腹主動脈內球囊阻斷術、子宮動脈栓塞術（包括卵巢動脈栓塞術）等。本文將就介入放射學技術在PPP剖宮術中的應用及進展進行綜述。

一、動脈內球囊阻斷

（一）雙側髂內動脈內球囊阻斷

雙側髂內動脈內球囊阻斷（balloon occlusion of internal iliac artery，BOIIA）由Dubois等[22]于1997年最先報道，他們在2例穿透性PPP孕產婦剖宮產術中通過充盈球囊阻斷雙側髂內動脈血流使孕產婦安全度過了剖宮產子宮切除術，術中出血約1 500～2 000 mL。之后，也有學者應用BOIIA輔助PPP剖宮產[23-27]，在減少剖宮術中出血、降低輸血率、縮短手術時間、提高手術操作的方便性以及改善孕產婦的妊娠結局等方面獲得了較好的療效。Tan等[28]通過對照性研究也較早地報道了BOIIA在減少PPP剖宮產子宮切除術中出血量方面具有優勢。Cali等[9]的研究也獲得了類似結果。Cho等[29]和Broekman等[30]的研究雖然未獲得有統計意義的結果，但他們仍然認為BOIIA有助于減少PPP剖宮產術中出血，降低輸血率。Levine等[31]對BOIIA提出了質疑，他們的研究結果表明BOIIA并不能減少PPP剖宮產術中出血量、降低輸血量、縮短術后住院時間，并且平均出血量高達5 025 mL。Feng等[32]的研究結果與之相似，他們認為由于動脈插管限制了孕產婦的麻醉體位，同時為了預防球囊導管相關性血栓形成需要使用肝素等因素，導致剖宮產需在全身麻醉下進行，而全身麻醉有導致胎兒呼吸抑制的風險。Shrivastava等[33]的研究也否定了BOIIA的有效性。同樣地，Salim等[34]的一項隨機對照研究結果也是陰性的。正如Shrivastava[35]所述，不同的研究，BOIIA結果差異較大。

（二）雙側髂總動脈內球囊阻斷

Shih JC等[24]于2005年最先報道了雙側髂總動脈內球囊阻斷（balloon occlusion of common iliac artery，BOCIA）在PPP剖宮產術中的應用。他們贊同Levine等[31]的觀點，認為BOIIA并不能減少PPP剖宮產術中出血，側支循環的存在是BOIIA效果不佳的原因。他們在一例穿透性PPP的孕產婦剖宮產術中采用了BOCIA并獲得了滿意的效果，術中出血僅為800 mL[24]。Hishikawa等[36]在 為1例穿透性PA孕產婦實施剖宮產子宮切除術的過程中，由于采用BOIIA不能明顯減少術中出血而改用了BOCIA并獲得了良好的效果，因此，他們認為BOCIA在減少剖宮產術中出血方面比BOIIA更有優勢。Chou MM等[37]在一項與歷史進行對照的回顧性研究的結果顯示：BOCIA可有效減少PPP剖宮產術中出血（P=0.0 402），但出血量仍較大，平均1 902.3±578.8 mL，最大出血量者達8 000 mL，并且有2例出現了動脈血栓形成，其發生率達15.4%（2/13）。Heinze S等[38]在3例PPP孕產婦剖宮產術中采用了BOCIA，結果顯示3例孕產婦剖宮產術中出血量分別為600 mL、700 mL、1 500 mL，他們認為這一方法在減少剖宮產術中出血方面是有效的，但樣本量太小，其有效性有待進一步研究。

然而Matsueda等[39]在一例PPP孕產婦剖宮產術也采用了BOCIA輔助，結果術中出血仍高達5 020 mL。Minas等[40]也報道采用該法出血量為2 600～4 000 mL，并且需行子宮切除術來減少出血。最近Al-Hadethi S等[41]的一個回顧性研究也顯示BOCIA在減少PPP剖宮產術中出血等方面沒有優勢。雖然Oho等[42]認為BOCIA能有效減少PPP孕產婦剖宮產術中出血量，但剖宮產術中出血量仍較高，平均2 027±1 638 mL，此與Chou MM等[37]研究結果類似，但該研究入組病例時間跨度達29年（1985—2014年），由于醫學科學技術的發展，將新技術與歷史對比，入組樣本分布不均衡，比較的是不同時代的人群，存在較多的干擾因素。

（三）腹主動脈內球囊阻斷

Paull等[43]在1995年首先報道了腹主動脈內球囊阻斷（balloon occlusion of abdominal aorta，BOAA）在PPP剖宮產術中的應用。此后，不斷有學者采用BOAA輔助PPP剖宮產[44-52]。但不同的學者目標不一致，有的旨在降低剖宮產子宮切除術中出血量，有的旨在保留子宮的同時減少術中出血，因此，關于BOAA的應用仍未達成共識[53]；關于子宮切除率的報道也不盡相同[44-46,54-56]。妊娠期子宮血供豐富，有大量的側支供血形成，可以通過卵巢動脈、髂外動脈、腰動脈、直腸動脈甚至是胸廓內動脈等側支循環維持血供[24,57-59]。BOAA有助于阻斷子宮大多數側支供血，從而達到減少剖宮產術中出血量的作用[44,54-56,60]。然而也有研究否定BOAA的有效性[45-46,52,54-56]。最近He Q等[61]的一項Meta分析結果表明BOAA是安全有效的，該技術的應用有助于減少剖宮產術中出血，降低子宮切除率。Manzano-Nunez R等[62]的系統評價結果也表明BOAA的應用可有效減少PPP剖宮產術中出血量、減少輸血量、降低子宮切除率。

我們知道卵巢動脈一般起源于腹主動脈，但卵巢動脈變異可起源于腎動脈，主要見于左側。當多次剖宮產并結扎了子宮動脈后，再次妊娠時子宮血供可能會轉變為卵巢優勢供血，如果此時僅阻斷腎下腹主動脈仍有可能導致球囊輔助剖宮產術中大出血，因此，有學者采用腎動脈水平腹主動脈球囊阻斷技術[47,51]，但為了避免腎臟缺血再灌注損傷，建議持續性球囊阻斷時間縮短至15 min之內。

二、球囊阻斷聯合子宮動脈栓塞術

子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）作為治療產后出血的急救方法，通常不單獨應用于PPP剖宮產術中。在PPP剖宮產術采用動脈內球囊阻斷聯合UAE（包括卵巢動脈栓塞術）的報道也較少，主要包括以下兩個方面。

（一）BOIIA聯合UAE

關于BOIIA和UAE聯合應用的療效，不同的研究，結果有所不同。Bodner等[63]的研究認為即使采用BOIIA聯合UAE，也不能減少PPP子宮切除術中出血量，并且明顯延長了孕產婦住院時間（BOIIA＋UAE組23 d、非BOIIA＋UAE組8.8 d）；但Mei等[64]的研究表明在PPP剖宮產術中聯合應用BOIIA和UAE可減少剖宮產術中出血量、降低輸血量。D'Souza DL[65]和Vi?as MT等[66]也認為在PPP婦剖宮產術中BOIIA聯合UAE是一種安全有效的治療方式，可有效減少剖宮產術中出血量，降低子宮切除率。

（二）BOAA聯合UAE

Duan XH等[67]率先報道了BOAA聯合UAE在PPP剖宮產術中的應用。在他們治療的42例PPP孕產婦中保子宮率達97.6%（41/42）；剖宮產術中出血量平均僅為586±355 mL，輸血量平均為422±83 mL；因此，他們認為BOAA聯合UAE能有效控制PPP剖宮產術中出血、減少輸血量、降低子宮切除率。崔世紅等[68]報道在松開球囊后仍出血的5例孕產婦通過UAE獲得了滿意的止血效果。Liu JF等[47]采用類似方法（部分孕產婦聯合了卵巢動脈栓塞術）救治植入型PPP剖宮產術中出血，結果也表明此法安全有效，僅1例孕產婦因無法控制的大出血而切除子宮，雖然術中平均出血量達1 906.45±117.64 mL，但保子宮率達96.8% （30/31）。

三、介入技術的比較

Wang YL等[69]在一項非隨機前瞻性研究中對比了BOAA和BOIIA在改善PPP妊娠結局的療效，結果表明BOAA在減少PPP剖宮產術中出血量（450.4±146.8 mLvs 619.2±171.2 mL，P＜0.001）及降低輸血量（480.7±144.5 mL vs 614.6±139.9 mL，P＜0.001）方面較BOIIA更有優勢，并且預置腹主動脈內球囊導管所需的時間更短（5.05±1.51 min vs 11.85±2.56 min，P＜0.001），胎兒接受的X線 輻射劑量更少（3.79±1.61 mGy vs 6.63±2.06 mGy，P＜0.001）。此后不久，Li K等[70]對BOIIA、BOCIA、BOAA等3種技術進行了比較，結果顯示BOAA和BOCIA在減少PPP剖宮產術中出血量、輸血量方面較BOIIA有優勢，并且胎兒接受X線輻射劑量更少。但另外兩個來自同一個醫療中心不同時期不同觀察者的研究結果有所不同[71-72]：Mei YW等[71]的結果表明BOAA與BOIIA相比在減少PPP剖宮產術中出血量、輸血量方面沒有明顯優勢；但預置動脈內球囊導管所需的時間更短，胎兒接受的X線輻射劑量也更低；另一個研究的結果與之相似，但亞組分析的結果表明BOAA在減少穿透型PPP剖宮產術中出血量方面優于BOIIA[72]。

Peng W等[73]將BOCIA與BOAA進行 比較，結果表明兩種技術在改善PPP妊娠結局方面效果相當，這與Li K等的報道相似[70]。但是由于對照組（未采用腹主動脈內球囊阻斷技術）PPP胎盤植入程度更輕，因此，該研究并沒有獲得球囊輔助剖宮產較傳統剖宮產有優勢的結果[73]，這與Li K等的報道有所不同。

四、球囊導管相關并發癥

（一）缺血再灌注損傷

BOCIA和BOAA因同時阻斷了下肢血供，有潛在發生缺血-再灌注損傷的風險。關于球囊持續性阻斷的時間，文獻報道有所不同。有文獻報道單次阻斷10 min，間隔1 min后再次充盈球囊[47]，也有文獻報道單次球囊阻斷時間可持續達80 min[60]。也有學者認為腹主動脈可夾閉1 h[24]。目前國際普遍認為如果將球囊阻斷時間控制在1 h內是安全的，一般不會導致下肢缺血和缺血-再灌注損傷的發生[75]。

（二）血栓形成

文獻報道BOAA相關血栓發生率為0.9%～10%[44,46,54,56,76-77]。Luo R等報道BOAA相關血栓發生率高達31.6%（6/19）[78]，進一步分析認為操作不熟練、使用了較大的動脈導管鞘（12 F）、麻醉時前弓位、因缺乏復合手術室需在介入手術室與外科手術室之時轉運患者等均可能增加血栓形成的風險；經過采用經股動脈鞘側臂持續性低流量灌注稀肝素鹽水的方法可有效減少、甚至避免血栓形成。由于BOIIA和BOCIA時所使用的動脈導管鞘較小，報道了球囊導管相關血栓形成的文獻較少。而Li K等[70]的研究比較了三種球囊阻斷技術相關血栓發生率，BOIIA為2.7%（1/37），BOCIA為2.38%（1/42），BOAA為0%（0/33），差異無統計學意義（P=1.00）。

（三）其他并發癥

其他較少見且較為嚴重的并發癥為動脈夾層-破裂，嚴重者可致孕產婦死亡[79]。另有一些球囊導管相關的并發癥主要包括穿刺部位血管損傷、破裂、血腫和假性動脈瘤形成等均可通過認真細致的操作予以避免。

五、球囊導管的選擇

球囊導管主要分為順應性和非順應性兩種。在兇險性前置胎盤剖宮產術中使用哪一種球囊導管尚未獲得共識。目前，非順應性球囊可供選擇的類型較多，易于獲得與動脈直徑一致的球囊。然而，由于大多數醫院缺少復合手術室，非順應性球囊導管移位如未被發現，在沒有透視的情況下充盈球囊可能導致動脈夾層、破裂致孕產婦死亡等嚴重不良后果[79]。如果選擇非應性球囊，在充盈球囊前應檢查并確認球囊導管有無移位。

相比之下，順應性球囊導管導致動脈破裂的風險減小，但目前可獲得的順應球囊導管大多需要較大的動脈導管鞘，通常為12 F，僅適用于腹主動脈。文獻報道順應性球囊導管相關血栓發生率較高[76,78]，并且長時間放置12 F動脈導管鞘可導致下肢缺血，嚴重者有截肢風險[80]；因此需要控制球囊阻斷的時間并采取一定的預防措施[78]。

小 結

正如Shrivastava[35]所述，缺乏前瞻性隨機對照研究的數據限制了我們對各種介入技術療效的評價。由于入組對象分布不均衡，可能存在較多的不均一因素如剖宮產前無法準確評估胎盤植入的程度等，導致研究結果的差異[71]，但總體來看，BOAA較BOCIA在減少PPP剖宮產術中出血方面更有優勢[73]，并且二者的療效均優于BOIIA[70]。正如Shahin Y等[74]進行的系統評價及Meta分析的結果顯示，在采用BOAA輔助下行PPP剖宮產術中出血量最低。此外，預置腹主動脈內球囊導管所需時間最短，胎兒接受的X線輻射劑量最低。