開放性脛腓骨骨折合并脛后動靜脈血管損傷并發(fā)骨筋膜室綜合征患者的護理

真啟云 姚翔

(江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

GustiloⅢC型脛腓骨開放性骨折多由高能量損傷所致，其特點是創(chuàng)口面積大、骨折粉碎、污染嚴重及軟組織挫傷嚴重[1]。該損傷常表現為脛骨和腓骨開放性粉碎骨折合并伴大面積皮膚軟組織損傷和血管損傷所致的肢體遠端血供障礙,臨床治療困難，可誘發(fā)感染、骨不連、骨髓炎、截肢、功能障礙等并發(fā)癥[2]。Gustilo分型中將開放性骨折的軟組織損傷情況分為3型，其中Gustilo ⅢC型最嚴重[3]。該型損傷在軟組織的壞死缺損、骨外露、骨缺損基礎上，伴有局部神經和血管損傷、遠側血供障礙或關節(jié)開放性損傷，創(chuàng)傷面積大，截肢率高達21%～60%[4]。骨筋膜室綜合征指骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內的神經和肌肉因急性缺血而產生的一系列早期癥狀及體征[5]，手術切開減壓是治療骨筋膜室綜合征最有效的手段，最佳時機在瀕臨缺血性肌攣縮期[6]，一般為發(fā)病后6～8 h，一旦錯過手術的最佳時機，將出現不可逆的組織壞死及嚴重的功能障礙[7]。臨床對Gustilo ⅢC型脛腓骨骨折并發(fā)骨筋膜室綜合征的患者行保肢治療，除手術治療外，對護理也提出了更高的要求。鑒此，我科于2018年10月收治1例Gustilo ⅢC型脛腓骨骨折合并脛后靜脈離斷，脛后動脈損傷(Gustilo ⅢC型)并發(fā)骨筋膜室綜合征患者,治療及護理效果滿意。現報告如下。

1 病例介紹

患者，男，62歲，于2018年10月21日因“車禍致右小腿腫脹疼痛流血、活動受限”在當地醫(yī)院急診行“清創(chuàng)減壓+外固定支架固定術”，術后患肢高度腫脹，傷口大量滲血，在補液、升壓等對癥支持治療下病情仍持續(xù)惡化，血壓90/50 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa) 、脈搏128次/min；血常規(guī)示：紅細胞數2.22×1012/L，血紅蛋白69 g/L，血小板計數40×109/L，考慮患者右小腿骨筋膜室綜合癥、失血性休克。于10月23日23∶26轉入我院，入院時患者神志清楚，精神不佳。專科體檢：右下肢明顯腫脹、畸形，右小腿中下段前內側可見約25 cm斜形撕裂傷口，右小腿中下段后方可見長約18 cm橫形撕裂傷口，兩處傷口有大量鮮血滲出，局部明顯腫脹，皮下脂肪及肌肉、筋膜外露。右膝壓痛、叩擊痛明顯，被動活動有骨擦感，右踝活動尚可，足背動脈搏動較微弱，右足趾末梢血運差，足趾皮溫降低，顏色發(fā)灰，毛細血管充盈差，診斷：(1)右側脛骨平臺骨折。(2)右下肢血管損傷。(3)失血性休克。(4)右小腿骨筋膜室綜合征。(5)右側腓骨骨折。(6)右側下肢皮膚撕裂傷。(7)頭部外傷。(8)高血壓。立刻在全麻下行右下肢清創(chuàng)+血管神經探查+VSD負壓引流術，術后予甘露醇脫水消腫、輸血、補液、升壓等對癥支持治療，糾正休克及酸堿平衡，留置導尿管，患者24 h尿量約4 000 mL，尿色清，術后轉ICU進一步維持生命體征。于10月25日10∶44拔除氣管插管后，重新轉入我科，護理查體：神志清楚，體溫37 ℃，脈搏92次/min，呼吸20次/min，血壓112/66 mmHg，Caprini評分為9分，壓瘡評分為12分，Barthel評分為20分，跌倒評分為60分，MEWS評分為0分，疼痛評分6分。專科體檢：右下肢外固定支架在位，敷料覆蓋，右下肢明顯腫脹、畸形，傷口有血性滲出，局部明顯腫脹，VSD引流通暢，引流少量暗紅色血性液體，貼膜無漏氣，管道通暢，負壓有效。患者住院期間5次在蛛網膜下腔麻醉下行右下肢肌肉清創(chuàng)術+VSD負壓吸引術，輸血計5 700 mL。于11月16日行左大腿取皮右小腿植皮術，12月12日在全麻下行右側脛骨骨折切開復位內固定術，去除右下肢外固定支架。切口外側放置VSD負壓引流，12月16日去除VSD，使用支具外固定。患者先后經歷12次手術，最終保肢成功。12月29日患者順利出院。

2 護理

2.1骨筋膜室綜合征護理

2.1.1骨筋膜室綜合征應急護理 患者于23∶26入院，入院后立即剪開貼身衣物，觀察患肢腫脹情況，測腿圍，患肢較健側腫脹26 cm，立刻放平患肢，松開外固定物，不可抬高，以免加重肢體缺血、缺氧[8]，局部禁按摩和熱敷，以免溫度增高，加快組織代謝和滲出；同時，嚴密觀察傷口出血及傷口敷料滲血情況。23∶55在連續(xù)性硬膜外麻醉下行右下肢清創(chuàng)+血管神經探查+VSD負壓引流術，術中結扎了脛后靜脈遠端及近端2處血管斷端，結扎了脛后動脈拉傷滲血處，術中出血量約500 mL。患者從入院到手術僅用時29 min，為保肢手術爭取了寶貴時間。

2.1.2病情監(jiān)測及護理 開通靜脈通路，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇+地塞米松靜滴，甘露醇可提高血漿滲透壓，促進細胞內和血管外的液體攝入到血管內，擴充血容量，降低組織壓，與地塞米松合用，能消除因壓力解除灌流恢復而產生的大量氧自由基，短時間內有效阻斷或緩解病變組織脂質過氧化反應引起組織損傷的惡性循環(huán)[9]。密切監(jiān)測患者心率、體溫，記錄血紅蛋白、肌酐、尿素氮檢查時間及結果。急診血管神經探查術后轉ICU進一步治療，給予持續(xù)心電監(jiān)護及低流量吸氧(氧流量3 L/min)；抬高患肢20°～30°，密切觀察患者患肢末梢血運及足部動脈情況，記錄術后24 h尿量，維持水電解質及酸堿平衡；患者由于術后傷口大且敞開，滲液較多，需觀察有無組織壞死后大量毒素產生導致的腎功能損傷。

2.1.3患肢末梢血運觀察及相應措施 (1)患者于10月25日10∶44轉入我科，每1h觀察并記錄動脈搏動和指(趾)端血運、感覺、活動及皮膚溫度，并對患健肢進行比較，10月26日08∶00改為每班觀察記錄1次。(2)術后保持患肢處于功能位，并抬高 20°～30°，以利于患者血液、淋巴回流，改善微循環(huán)[10]，減輕患肢腫脹。(3)由于患者患肢使用骨外固定支架，需嚴密觀察并及時調整外固定松緊度，防止骨筋膜室壓力過度增高。(4)評估患肢動脈供血及靜脈回流情況。靜脈血液回流受阻時肢端為淤血性表現，皮膚呈青紫狀，動脈供血受阻時肢端呈缺血性表現，皮膚蒼白，當血運進一步受阻時皮膚呈蒼白狀等表現[11]。(5)如發(fā)現末梢溫度降低、發(fā)紺、麻木、疼痛等逐漸加重，應首先考慮是手術減壓不徹底所致，應立即通知醫(yī)師，及時采取相應措施，最大程度的避免患者出現肢體血管方面的損傷加重。

2.2VSD護理及感染預防

2.2.1創(chuàng)面VSD灌洗護理 患者術中結扎脛后靜脈遠端及近端斷端，結扎脛后動脈滲血處，清除部分壞死組織及肌肉，分別于右小腿中下段前內側及右小腿中下段后方處放置2塊VSD敷料(15 cm×20 cm及25 cm×15 cm)，由于骨筋膜間室綜合征切開減壓后，壞死組織較多，在術后的灌洗時，我們采用生理鹽水3 000 mL，并保持24 h不間斷持續(xù)沖洗。第1天術后4 h內，灌洗速度為500 mL/h,4 h后改為250 mL/h，第2天每2h沖洗500 mL，第3天每3 h沖洗500 mL,術后第5天開始，3 000 mL/d維持沖洗，連續(xù)沖洗34 d，直至去除VSD，改為外固定支具。

2.2.2保持VSD有效引流 密切觀察患者術后VSD引流量及引流情況，如發(fā)現引流管堵塞，可嘗試擠捏管路、0.9%生理鹽水20 mL注入敷料沖洗后再吸引，重新更換“Y”型接頭及連接管等多種措施，如仍未奏效，可采用以下方案：壞死組織較多時，每2 h以100～150 mL灌洗液快速沖洗創(chuàng)面1次，速度為100～120滴/min，快速沖洗時負壓值調至-450 mmHg，進行徹底引流。壞死組織減少后，每天用3 000 mL生理鹽水持續(xù)常規(guī)沖洗，沖洗時負壓值壓力保持在-150 mmHg左右，打開輸液器開關，先緩慢沖洗(20滴/min)，壓力保持在-150 mmHg左右 ，每隔2 h將輸液開關開到最大，使沖洗液呈直線型快速滴入，維持2～3 min，每次快速沖洗量至少10～20 mL，這樣既能夠避免持續(xù)負壓吸引的管道塌陷，又可降低血凝塊、壞死組織、分泌物堵塞 VSD 微孔的風險，保證引流及清除組織的效果，聯(lián)合使用還能避免細菌及壞死組織在泡沫中的聚集[11]。引流管的長度以90～120 cm為宜，在操作前檢查各管道是否封閉良好、管道有無扭曲、引流瓶中引流液是否及時傾倒、負壓調節(jié)是否到位，防止操作時液體滯留在創(chuàng)面及VSD敷料中，半透膜壓力突然升高致粘貼處破裂或掀開，導致引流失敗。該患者術后做3次細菌培養(yǎng)均為陰性，11月16日停止沖洗，維持負壓引流1d，以吸盡創(chuàng)面殘余的液體，至12月16日期間，患者先后經歷5次肌肉清創(chuàng)+VSD負壓吸引術，直至12月16日拆除VSD裝置。

2.2.3負壓的維持及感染預防 患者VSD引流期間，負壓值維持在-450～-125 mmHg[12-13]，在負壓吸引過程中，因引流瓶內液體量增多，負壓減少，給予及時調整以維持恒定負壓。該患者進行多次清創(chuàng)去除壞死組織，VSD引流量逐漸遞減，根據引流量及管壁血痂間斷沖洗。每班交接VSD材料表面是否塌陷，潮濕程度是否<2/3，管型是否明顯，有無漏氣，保證引流有效；當引流瓶內引流量超過引流瓶2/3時，及時傾倒，每日更換引流瓶。更換引流瓶時，用血管鉗夾閉引流管，關閉負壓，然后更換引流瓶，過程中嚴格執(zhí)行無菌操作；準確記錄引流液的性狀和量。為患者更換體位，搬動患肢時，注意保護術肢及管道，避免敷料脫落。該患者VSD未發(fā)生堵管及引流無效情況。

2.3足下垂的預防及護理 患者由于并發(fā)骨筋膜室綜合征，腓總神經損傷，同時長時間骨外固定支架固定，致使踝關節(jié)長期處于跖屈位，后關節(jié)囊及小腿三頭肌攣縮，踝關節(jié)背伸障礙、跖屈功能明顯降低，術后1個月，出現踝關節(jié)僵硬和足下垂表現。11月16日行第4次清創(chuàng)VSD引流術時，我科自行創(chuàng)新設計了脛跖牽引裝置治療足下垂：在第1跖骨和近節(jié)趾骨處橫形穿入1枚3.0 mm克氏針，分別垂直于足和脛骨縱軸，2克氏針盡量平行，將2根彈力帶分別掛在2克氏針的內外兩側，依靠彈力帶的收縮力使踝關節(jié)逐漸背伸，并借助骨外固定支架將踝關節(jié)固定于背伸0°。在脛跖牽引期間，查閱文獻，開展循證護理，確定方案為每牽引3～4 h后放松牽引30 min，以防止關節(jié)軟骨局部長時間受壓而發(fā)生壞死。牽引過程中踝關節(jié)同時進行主動跖屈活動，促進滑液向關節(jié)軟骨浸透和擴散 ，改善關節(jié)軟骨細胞的營養(yǎng) 。該患者由于無法進行主動踝關節(jié)背伸活動，為預防踝關節(jié)僵硬，可使用下肢鍛煉帶協(xié)助患者進行踝關節(jié)主動與被動功能鍛煉。

2.4疼痛護理 入院后，管床護士積極講解骨筋膜室綜合征相關知識使患者積極配合治療。每日根據疼痛評分尺及患者的主訴，評估患者疼痛的程度、性質、部位、持續(xù)時間，鑒別是原發(fā)傷引起的疼痛，還是肌肉缺血引起的疼痛，區(qū)別疼痛的性質及引起疼痛的原因，觀察其與創(chuàng)傷癥狀是否相符，加強監(jiān)護，高度警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生，盡量避免診斷和治療的延誤，密切觀察患者情緒及表情，加強與患者溝通，便于準確判斷。向患者講解手術成功案例，增強患者治療的信心。

2.5深靜脈血栓預防 患者術后Caprini評分9分，血栓風險高危。既往無出血史、家族史，實驗室檢查：血小板計數:121×109/L，凝血酶原時間(PTSEC):10.8s，國際標準化比數(INR):0.94,凝血酶時間(TT):17.6s,纖維蛋白原(FIB):3.55 g/L；部分凝血活酶時間(APTT):22.5s,D-二聚體:6.18。術后第1天指導患者進行踝泵運動，20組/次，2次/d。術后12 h遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣注射液4 100 IU皮下注射，1次/d，術后持續(xù)用藥14 d。用藥期間護士觀察患者全身皮膚和黏膜無明顯出血點，無牙齦出血、鼻衄、未發(fā)生消化道出血及血尿等。術后血管彩超檢查無血栓形成，繼續(xù)給予防栓預防護理干預：術后于患者麻醉未清醒前予被動下肢按摩，抬高下肢20°～30°，膝關節(jié)屈曲10°～15°；麻醉清醒后指導患者進行足趾的跖屈、背伸運動，有效降低下肢靜脈高壓和減少血液在下肢靜脈內的滯留；術后第2天指導患者行股四頭肌等長收縮、臀大肌運動；患者由于使用骨外固定支架，無法使用下肢靜脈泵，定時予以腓腸肌擠壓。患者住院期間未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

2.6心理護理 該患者由于遭遇突發(fā)嚴重創(chuàng)傷，先后經歷搶救和12次手術治療，心理情緒波動較大。護理小組為其設立每日康復小目標，如告訴患者今天可以飲水，明天可以增加果汁等，通過醫(yī)護人員、家屬參與、患者配合，每日達成康復小目標，最終達到心理護理的目的。拍攝患者各部位恢復時期的照片，通過照片對比，讓患者接受和正確面對傷情，也使患者看到恢復的過程，認識到“我在慢慢好起來”，從而幫助患者及其家屬樹立康復的信心，建立對醫(yī)護人員的信任。

3 小結

Gustilo ⅢC型脛骨骨折是骨科嚴重的骨折類型之一，表現為骨及軟組織的嚴重損傷、軟組織的壞死缺損、以及骨外露骨缺損，該患者在此基礎上并發(fā)骨筋膜室綜合征，伴有血管神經挫裂傷、遠側血供障礙，保肢難度較大。而一旦選擇截肢方案，對患者乃至整個家庭而言都是沉重的打擊。有效的護理措施不僅要求保證患者的生命安全，還要最大程度的解決患者的心理問題，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，為患者爭取最大程度康復創(chuàng)造條件。對于脛骨骨折合并脛后動靜脈脈損傷(Gustilo ⅢC型)并發(fā)骨筋膜室綜合征的危重患者，醫(yī)護人員應嚴密觀察病情變化，給予心理支持，及時搶救,做到早發(fā)現早處理,不錯過手術切開時機[14],早期恢復血供，慎重截肢，根據病情及患者個性特點落實相應的護理措施。同時，肌肉損傷廣泛的脛骨開放性骨折可能遺留不同程度足踝下垂、內翻畸形[15]。因此，術后應重點關注患肢的術后功能，對外傷性的關節(jié)僵硬，足下垂等影響患者術后生活質量的護理問題，要及早干預，勇于開拓思維，循證并解決護理過程中的難點，提升護理質量專科內涵，為患者最大程度康復提供必要條件。