診療讓病人受傷害更小

文/鄧勇斌 王智彪 汪 煉

“診療讓病人受傷害更小”是微無(wú)創(chuàng)醫(yī)學(xué)基本內(nèi)涵，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的大趨勢(shì)。從醫(yī)學(xué)歷史發(fā)展來(lái)看，我們醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了從大創(chuàng)、巨創(chuàng)到微創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)的發(fā)展路徑。

中醫(yī)老祖宗們提出的“扶正祛邪”就是這種現(xiàn)代理念的開(kāi)端。邪氣與正氣相遇、形成不同的癥候，是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中奠立的1。“正氣存內(nèi)，邪不可干。”“邪之所湊，其氣必虛。”可見(jiàn)扶助培補(bǔ)正氣、祛除邪氣乃是治病的最重要原則，《素問(wèn)》被認(rèn)為是中醫(yī)扶正祛邪理論的起源。正邪消長(zhǎng)盛衰是影響疾病趨向和轉(zhuǎn)歸的重要因素。“扶正”與“祛邪”時(shí)，多大的力度才能達(dá)到治療效果也是臨床上必須準(zhǔn)確掌握的。“扶正”達(dá)到一定程度時(shí)才能達(dá)到“正盛”，“祛邪”達(dá)到一定程度時(shí)才能使“邪去”2。中醫(yī)認(rèn)為致病的原因雖在于邪，發(fā)病的關(guān)鍵卻在于正，由此扶助正氣，祛除邪氣，促使疾病向痊愈方向轉(zhuǎn)化，方能達(dá)到治病的目的3。

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，西醫(yī)的傳入，由于西醫(yī)學(xué)的嚴(yán)密論證過(guò)程天然帶有對(duì)疾病認(rèn)識(shí)更客觀的指標(biāo)，逐漸在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域占據(jù)更重要的地位。西方醫(yī)學(xué)是建立在以希波克拉底為主的醫(yī)學(xué)及哲學(xué)思想上發(fā)展而來(lái)。《希波克拉底文集》是現(xiàn)存最早的對(duì)各種疾病和癥狀的起因進(jìn)行理性解釋的著作。

病人入院后，詢問(wèn)病史，體格檢查已經(jīng)成為住院醫(yī)生的常規(guī)流程。生命體征是必不可少，也是病歷寫(xiě)作中的必備環(huán)節(jié)，是非常重要的基礎(chǔ)診斷指標(biāo)。醫(yī)學(xué)診斷的發(fā)展，每一項(xiàng)指標(biāo)的誕生，不僅凝聚著醫(yī)生的智慧，還有病人的貢獻(xiàn)。診斷和治療不僅僅是帶來(lái)愉悅，也會(huì)帶來(lái)傷害，這是我們醫(yī)學(xué)至今都需要面對(duì)的問(wèn)題。腫瘤的病理診斷是對(duì)腫瘤疾病性質(zhì)，治療方案制定非常重要的指標(biāo)，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）是腫塊診斷的重要手段，但沿針跡播種一直是一個(gè)令人擔(dān)憂的問(wèn)題4。

在一項(xiàng)CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺活檢的并發(fā)癥發(fā)生率的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，粗針活檢和細(xì)針穿刺活檢（FNA）合并總并發(fā)癥發(fā)生率分別為38.8%和24.0%。主要并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.7%和4.4%。輕微并發(fā)癥包括氣胸、肺出血和暫時(shí)性咯血。主要并發(fā)癥包括需要干預(yù)的氣胸、血胸、空氣栓塞、針道播種和死亡5。

治療好一個(gè)疾病是醫(yī)患的正常訴求，但治療并不都是獲益，治療附帶的傷害一直是我們醫(yī)學(xué)的伴隨者。拿我們?nèi)梭w的血液來(lái)講，大家都知道這很重要，失血過(guò)多會(huì)導(dǎo)致死亡。戰(zhàn)爭(zhēng)中，由于直接擊中目標(biāo)導(dǎo)致的死亡并不是最高的，而擊中目標(biāo)后帶來(lái)的次生傷害導(dǎo)致目標(biāo)死亡的比例更高，其中很重要的就是失血，如果失血超過(guò)血液總量的30%，將危及生命，而如果能夠快速輸血，是能夠大大降低死亡率的，所以戰(zhàn)爭(zhēng)中我們醫(yī)務(wù)兵是非常重要的、確保部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的人員。輸血的發(fā)展，是從野蠻、魯莽，到今天的科學(xué)、實(shí)用的。1406年，羅馬教皇因諾森七世病危，醫(yī)生們束手無(wú)策，于是一位叫卡魯達(dá)斯的意大利醫(yī)生，割開(kāi)了3個(gè)男孩的血管，將血液注入教皇血管內(nèi)，人們立即發(fā)現(xiàn)，教皇的脈搏加快，呼吸急促，并出現(xiàn)胸悶、窒息，并很快死去。作為現(xiàn)在的我們知道，教皇的直接死因就是異體輸血。雖然人體間第一次輸血以失敗告終，但卻開(kāi)啟了這一領(lǐng)域的探索。雖然探索之路艱辛困難，經(jīng)歷了從動(dòng)物血輸注到人體，先成功后失敗的歷程，但在血型最終被發(fā)現(xiàn)后，成功解決了輸血的難題6。輸血的發(fā)展歷史，其實(shí)也是踐行我們醫(yī)學(xué)診療讓病人受傷害更小的理念。

現(xiàn)代腫瘤的治療，放化療是非常重要的治療手段。但以宮頸癌治療為例，在早期宮頸癌根治術(shù)后RCT的薈萃分析表明，接受放射治療的婦女與未接受進(jìn)一步治療的婦女在5年生存率無(wú)顯著差異。接受放射治療的婦女在5年時(shí)疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)顯著較低。與不進(jìn)行進(jìn)一步治療相比，放射線可降低疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，但幾乎沒(méi)有證據(jù)表明其可以改善IB期宮頸癌的總體生存率7。我們對(duì)腫瘤生存率關(guān)注多，對(duì)不太重要的副作用關(guān)注很少，對(duì)性功能的打擊，我們似乎并不關(guān)注，并被認(rèn)為是治療效果的次要指標(biāo)8。的確，命都沒(méi)了，還需要生活質(zhì)量嗎？但這不應(yīng)該是我們醫(yī)學(xué)的樣子。

化學(xué)療法和靶向藥物的心臟毒性作用在腫瘤治療領(lǐng)域無(wú)處不在且具有挑戰(zhàn)性。缺血、高血壓、心肌病和心律不齊并發(fā)癥的廣泛毒性可能對(duì)臨床醫(yī)生治療癌癥患者提出重大挑戰(zhàn)。如果錯(cuò)過(guò)了心臟毒性并發(fā)癥的早期診斷和干預(yù)措施，可能會(huì)導(dǎo)致計(jì)劃治療的延遲或取消，這不僅可能導(dǎo)致心臟毒性并發(fā)癥，而且還會(huì)導(dǎo)致癌癥發(fā)展，最終可能導(dǎo)致死亡9。

放療在給腫瘤性疾病帶來(lái)新的治療改變的同時(shí)，讓腫瘤病人的生存期大大延長(zhǎng)，但同時(shí)，放射通路的損傷，器官的副損傷，骨骼壞死10，血管的改變，淋巴系統(tǒng)、血液系統(tǒng)的改變等是不能完全消除的嚴(yán)重并發(fā)癥，足以嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，在輕、小,甚至無(wú)并發(fā)癥的道路上，我們醫(yī)療界的道路還任重道遠(yuǎn)，但應(yīng)該成為我們的追求。

診斷、治療能帶來(lái)傷害，但我們也不能因此就妄自菲薄，裹足不前。治療帶來(lái)的獲益，足以讓我們醫(yī)療界自豪立足。前輩們的探索精神，我們還是應(yīng)該繼承和發(fā)展，但需要讓我們的醫(yī)療變得越來(lái)越有溫度，仁性診療，讓病人受傷害更小。

“診療讓病人受傷害更小”是微無(wú)創(chuàng)的核心理念，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的大趨勢(shì)。診斷方式的進(jìn)步歷經(jīng)波瀾，中醫(yī)“望聞問(wèn)切”一直是其核心診斷方法，在西醫(yī)中，診斷技術(shù)的進(jìn)步與科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步息息相關(guān)。體溫計(jì)的發(fā)明、聽(tīng)診器的由來(lái)、血壓的測(cè)定、心電圖機(jī)、X射線的發(fā)現(xiàn)、超聲波的發(fā)現(xiàn)應(yīng)用、CT機(jī)的發(fā)明、磁共振成像技術(shù)的出現(xiàn)，都是體外對(duì)體內(nèi)疾病發(fā)現(xiàn)的武器，使疾病認(rèn)知和醫(yī)學(xué)發(fā)展從蠻荒走向文明，由模糊變得清晰。

以一個(gè)腹部包塊的診斷為例，沒(méi)有有效檢查手段的時(shí)候，需要采取“剖腹探查”的手段，就是把肚子劃開(kāi)，然后看到具體的腫塊，最后確診。至于能不能把腫塊有效切除，在打開(kāi)肚子之前，我們并不知道，這聽(tīng)起來(lái)就不是一個(gè)有溫度的方式，但這種方法卻是我們?cè)诟共堪鼔K疾病的診療中很常用的一種方式。當(dāng)然，由于超聲技術(shù)的出現(xiàn)、CT技術(shù)的應(yīng)用、磁共振成像的發(fā)明，現(xiàn)在我們肯定不會(huì)采用這種方式了，我們會(huì)在選擇手術(shù)治療之前，利用超聲，利用CT，利用MRI對(duì)腫塊大小、位置、邊界和周?chē)M織的關(guān)系等，做到足夠明晰，再選擇合適的手段予以處理，這樣的診療，才是現(xiàn)在我們采取的方式，也是醫(yī)學(xué)文明發(fā)展的體現(xiàn)。

此外，讓醫(yī)學(xué)文明大大發(fā)展的另外一項(xiàng)技術(shù)，則不得不提，甚至，現(xiàn)在如果我們的外科醫(yī)生，不掌握這項(xiàng)技術(shù)，都不好意思說(shuō)是外科醫(yī)生，這就是內(nèi)窺鏡技術(shù)。現(xiàn)在，內(nèi)窺鏡不但用于診斷，更多的還用于治療。

內(nèi)窺鏡的出現(xiàn)，不但在診斷上對(duì)疾病的明確起到了很大的作用，關(guān)鍵是在治療上，也讓既往的大創(chuàng)傷手術(shù)，走向了微創(chuàng)化。內(nèi)窺鏡能夠走到今天，可以說(shuō)經(jīng)歷了太多艱辛，實(shí)屬不易。其實(shí)早在希波克拉底時(shí)期，他就曾經(jīng)描述過(guò)一種直腸診視器，這可能是用來(lái)窺視人體內(nèi)部器官最原始的工具了。在意大利的龐貝古城遺址也有發(fā)現(xiàn)最早的對(duì)陰道、宮頸的“診視器”。在19世紀(jì)，德國(guó)人博澤尼以燭光為光源，用一根簡(jiǎn)單的管子，觀察膀胱和直腸內(nèi)部。這種思路給了后人極大的啟發(fā)。因此，他被譽(yù)為發(fā)明內(nèi)窺鏡的第一人。法國(guó)外科醫(yī)生德索繆克斯（DeSormeaux）受博澤尼啟發(fā)，發(fā)明了世界上最早的膀胱鏡，因此，德索繆克斯被譽(yù)為“內(nèi)窺鏡之父”。膀胱鏡的發(fā)明和應(yīng)用，對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要意義。借此原理，各種各樣的內(nèi)窺鏡在之后被發(fā)明和應(yīng)用。微創(chuàng)外科治療技術(shù)的發(fā)展，是以內(nèi)窺鏡的應(yīng)用為前提的。腹腔鏡技術(shù)從1901年就已在俄羅斯被應(yīng)用，但那時(shí)，主要被用來(lái)做檢查。1901年，俄羅斯彼得堡的婦科醫(yī)師Ott在腹前壁作一小切口，插入窺陰器到腹腔內(nèi)，用頭鏡將光線反射進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔進(jìn)行檢查。1986年Cuschieri開(kāi)始作腹腔鏡膽囊切除術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，并于1988年首屆世界外科內(nèi)鏡代表會(huì)議上他報(bào)告了一例實(shí)驗(yàn)動(dòng)物用腹腔鏡施行膽囊切除術(shù)獲得成功，之后該技術(shù)于1989年應(yīng)用于臨床，一舉轟動(dòng)了世界。1991年2月，荀祖武完成我國(guó)第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這也是我國(guó)第一例腹腔鏡外科手術(shù)。1993年，第二軍醫(yī)大學(xué)劉彥教授進(jìn)行了國(guó)內(nèi)第1例子宮切除術(shù)，并率先進(jìn)行巨大卵巢腫瘤切除、休克性宮外孕、重度子宮內(nèi)異癥等腹腔鏡下手術(shù)6。此后，腹腔鏡技術(shù)得到了廣泛的開(kāi)展，治療疾病的范圍也逐漸擴(kuò)大。在早期，腔鏡技術(shù)很少應(yīng)用于惡性腫瘤的治療，而現(xiàn)在，則成為一種時(shí)尚。

“診療讓受傷害更小”是我們醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然要求，也是我們醫(yī)生們存在的最高價(jià)值，雖然平時(shí)工作中可能沒(méi)有刻意去背誦，但我們的醫(yī)療行為和醫(yī)療技術(shù)均是朝著這個(gè)方向不斷發(fā)展。內(nèi)窺鏡技術(shù)讓醫(yī)學(xué)治療由大創(chuàng)走向了微創(chuàng)，無(wú)創(chuàng)治療是醫(yī)學(xué)追求的極致，高強(qiáng)度聚焦超聲是走向無(wú)創(chuàng)治療的一小步，每一步醫(yī)學(xué)的發(fā)展，都凝聚了科研人員和醫(yī)務(wù)人員的心血，希望學(xué)生們能夠在這條道路上走得更遠(yuǎn)，為我們的患者帶來(lái)更好的醫(yī)療文明，讓我們的醫(yī)學(xué)變得更可愛(ài)，更溫柔。