肝癌患者肝動脈化療栓塞術后疼痛現狀及影響因素研究進展

郭燕 賈守梅

(1.復旦大學附屬中山醫院護理部，上海 200032；2.復旦大學護理學院，上海 200032)

全球肝癌的發病率及死亡率較高，而東亞地區肝癌的發病率及死亡率最高。據國際癌癥研究機構報告，2018年全球肝癌的發生例數及死亡例數分別為84.1萬及78.1萬，按年齡標準化(世界)發病率及死亡率，東亞地區排名第一，分別為17.7%及16%，而在我國常見癌癥中，肝癌排名第三[1]。肝動脈化療栓塞術(Transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是一種可有效阻斷腫瘤血供，促使腫瘤組織壞死，使化療藥物沉積于腫瘤周圍，從而起到局部化療作用，在減小肝損傷前提下能有效治療腫瘤的治療方法[2]。TACE可作為不適合射頻消融或肝切除術患者的替代方案，并可作為肝移植患者的橋梁治療，在肝癌的各個階段，TACE的獨立或聯合治療方式在肝癌的治療中具有重要作用[3]。一項薈萃分析[4]顯示，肝切除術后輔助性TACE有助于提高原發性肝癌患者的生存效益。TACE包括兩種治療方法，一種為傳統的使用碘油的TACE，另一種為藥物洗脫微球的TACE[5]。傳統TACE的基本原理是動脈內化療使用碘油和化療藥物，然后選擇性血管栓塞，導致強烈的細胞毒性效應和缺血[6]。Andersen 等[7]的研究顯示，TACE術后延長住院主要的原因是由TACE術后副作用引起，其中疼痛的發生率(31%)最高。本文將對TACE術后疼痛的現狀及影響因素進行綜述，以期對TACE術后疼痛進行早期干預提供借鑒。

1 肝動脈化療栓塞術疼痛的特點與發生率

1.1TACE疼痛的特點 Benzakoun等[8]認為，TACE疼痛是由于急性肝實質缺血、膽囊缺血所致囊性動脈意外栓塞、短暫性肝腫脹引起肝包膜張力、肝動脈化學損傷所致。TACE疼痛一般主要位于右上腹，有時可放射至右肩背或腰部[9]。孟永斌等[10]將介入術后疼痛分為3種類型：(1)介入術后爆發疼痛，疼痛評分較高，術后當天疼痛明顯，一般術后第 2天疼痛可大幅度緩解。(2)短期時間內痙攣性爆發疼痛，有緩解期，但持續時間較長，多為20 d至1個月，易造成消化道巨大潰瘍等并發癥。(3)慢性隱痛，疼痛癥狀在術后當天不明顯，術后第 2天起逐漸加重，呈持續性，無緩解期。

1.2TACE疼痛的發生率 TACE術后疼痛的發生率較高。一項薈萃分析[11]顯示，TACE對平均腫瘤大于5cm的肝癌進行手術切除具有潛在的療效，TACE術后腹痛的發生率為19.3%～71.2%。一項包括221名在單中心接受TACE治療的局部晚期肝癌患者的回顧性隊列研究[12]顯示，腹痛是最常見的癥狀，發生率為67%。傳統TACE術后疼痛的發生率較其他介入治療方法似乎更高，一項薈萃分析[13]顯示，TACE術后疼痛發生率較經動脈放射栓塞高；一項隨機對照試驗[14]顯示，常規TACE較阿霉素載藥洗脫微球TACE術后疼痛更為頻繁和嚴重。但Baur[15]的研究顯示，傳統TACE患者有31.3%需要術后使用鎮痛藥，而藥物洗脫微球TACE患者有71.1%需要術后使用鎮痛藥，并且進行亞組分析后依然是藥物洗脫微球TACE患者疼痛發生率更高，但該研究納入的樣本量較小，僅32例。

2 肝動脈化療栓塞術疼痛的評估

2.1TACE疼痛的程度 TACE術后患者出現中度以上疼痛的發生率較高。周碧云等[16]使用視覺模擬評分對80例TACE術后中晚期肝癌患者進行疼痛評估，其術后6 h、24 h疼痛程度分別以中、重度及輕中度為主。羅君等[17]同樣使用視覺模擬評分對121例TACE術后原發性肝癌患者進行疼痛評估， 78.5%的患者在TACE術后出現不同程度的腹痛，其中有59.5%出現中重度疼痛。Sun等[18]使用數字評分量表對首次行藥物洗脫微球TACE患者的疼痛進行評估，40%的患者出現中度以上疼痛。

2.2TACE術后疼痛的評估量表

2.2.1普適性的疼痛評估量表 目前，文獻中對于TACE術后疼痛的評估方法較多集中于數字評分量表、視覺模擬評分等[18-21]，另外還可通過使用主訴疼痛分級法、Wong-Banket 面部表情量表法、以及結合生活質量評價量表、麥吉爾疼痛問卷調查表、簡明疼痛量表等評估方法對患者進行全面地評估[22]。

2.2.2針對肝癌疼痛的評估量表

2.2.2.1MD Anderson癥狀量表-胃腸道模塊(M.D.Anderson symptom inventory-gastrointestinal cancer，MDASI-GI)是一種有效、可靠、簡潔的檢測胃腸道腫瘤患者癥狀嚴重程度和功能干擾的工具。其由24個項目組成，包含13個MDASI核心項目、5個胃腸項目、以及6個MDASI核心干擾項目；13個MDASI核心項目用于評估癌癥患者癥狀的嚴重程度，克倫巴赫系數為0.80，6個MDASI核心干擾項目用于測量癥狀對日常活動的干擾程度，克倫巴赫系數為0.87，5個胃腸項目包含便秘、腹瀉、吞咽困難、味覺改變和感覺腫脹；每一項都按0到10的數值等級評定，得分越高，癥狀越嚴重，對患者日常活動的干擾越大，其中包含疼痛的項目[23]。有學者[24]使用MDASI-GI對TACE術后患者的栓塞綜合征進行評估，其中栓塞綜合征是包括疼痛、惡心、嘔吐、發熱等一系列的TACE術后并發癥，結果顯示栓塞綜合征的嚴重程度在TACE術后第一天最明顯。

2.2.2.2歐洲癌癥研究和治療組織核心30項生活質量問卷(the European organization for research and treatment of cancer quality of life core questionnaire ，EORTC QLQ-C30)是一種可靠和有效的評估多文化臨床研究背景下癌癥患者生活質量的指標，包括9個多項目的量表:5個功能量表(身體、角色、認知、情感和社交)、3種癥狀量表(疲勞、疼痛、惡心和嘔吐)及全球健康和生活質量量表，另外還包括幾個單項癥狀測量[25]。歐洲癌癥研究和治療組織肝癌18項問卷(Quality of life in hepatocellular carcinoma，EORTC QLQ-HCC18)是一種評估肝細胞肝癌生活質量的問卷，包含18個項目，其中包括6個量表和2個單獨項目；6個量表包含疲勞、身體形象、黃疸、營養、疼痛和發燒，兩個單獨項目包含性欲和腹部腫脹[26]。Hartrumpf等[27]采用經驗證的EORTC QLQ-C30和EORTC QLQ-HCC18問卷對82例TACE術前和術后14 d且至少行2次TACE患者的生活質量進行評估，結果顯示首次TACE患者的功能評分下降，癥狀評分升高，隨時間推移，重復TACE患者的生活質量無明顯變化。

2.2.2.3癌癥治療功能評估-肝膽功能評估(The functional assessment of cancer therapy-hepatobiliary，FACT-Hep)是一種包含45個項目的自我報告工具，用于測量肝膽癌癥患者的健康相關生活質量，其中包括27個評估一般生活質量問題的核心項目和18個肝膽特異性項目，該量表具有良好的信度和效度[28]。在FACT-Hep中，有3個條目是用來評估疼痛的，分別是“我有疼痛”“我有背部疼痛”“在我的胃部區域我有不適或疼痛”。Butt等[29]根據FACT-Hep中的3個評估疼痛的條目，為肝癌患者開發了一個簡短的、與臨床相關的疼痛量表；根據相同的評分標準對其3個條目子量表進行評分，范圍為0～12分，分數越低顯示越高的疼痛；該研究顯示，3個FACT-Hep疼痛條目是單維的，涵蓋了大多數肝癌患者所經歷的疼痛范圍，具有聚合效度。

3 肝動脈化療栓塞術疼痛的影響因素

3.1術前狀況 TACE治療經歷、肝癌手術或移植史、糖尿病、慢性肝病史、疼痛史、CRP水平、ECOG評分、術前焦慮與TACE術后疼痛有關。在術后24 h疼痛患者中，有TACE治療經歷的患者與無TACE治療經歷的患者相比疼痛評分較低[16]，Sun等[18]的研究顯示，首次藥物洗脫微球TACE患者的疼痛NRS評分比經歷兩次及以上TACE患者更高。無肝硬化史的患者較有肝硬化史的患者更容易引起疼痛；對于首次行藥物洗脫微球TACE患者，有肝癌手術或移植、糖尿病史的患者疼痛嚴重程度較低，在經歷兩次及以上藥物洗脫微球TACE患者中，糖尿病史與疼痛嚴重程度增加相關[18,30]。另外，基線C反應蛋白水平高與首次TACE術后疼痛程度的增加有關，術前較高的癥狀基線水平(包括疼痛)與首次TACE后癥狀嚴重程度的顯著降低有關，并能預測在多次TACE治療過程中疼痛的減輕程度更高[27]。Hinrichs等[31]的研究顯示，在TACE治療前無疼痛和腹部腫脹癥狀的患者，其癥狀嚴重程度有所增加。羅君等[17]的研究顯示，TACE術后疼痛與體力狀態評分顯著相關。周碧云等[16]的研究顯示，術后6 h疼痛與術前狀態焦慮無關，術后24 h疼痛與術前狀態焦慮呈正相關。

3.2年齡 TACE術后疼痛與年齡顯著相關，在經歷兩次及以上藥物洗脫微球TACE患者中，年齡大于或等于65歲的患者與疼痛嚴重程度下降有關[17-18]。一項前瞻性的隊列研究[32]顯示，藥物洗脫微球TACE術后老年患者疼痛發生率較中年組低。沒有慢性肝病的年輕患者更易發生嚴重的術后疼痛[33]。

3.3病灶情況 TACE術后疼痛與腫瘤位置、大小、數量、血供程度及包膜有關，且肝內是否有瘤也與TACE術后疼痛相關。羅君等[17]的研究顯示，TACE術后疼痛與腫瘤位置顯著相關。另有研究[10,16,30,34]結果顯示：腫瘤直徑<3 cm比≥3 cm的患者術后24 h疼痛評分低；術前病灶富血供、有包膜的患者更易引起術后疼痛，腫瘤位置靠近肝包膜(2 cm 以內)與術后疼痛顯著相關；術中疼痛與患者的瘤體大小、數量、血供程度相關，肝內無瘤患者較肝內有瘤患者的疼痛程度更高。

3.4手術情況 栓塞劑的種類、栓塞程度、用量、注射速率、導管超選位置均與TACE術中術后疼痛相關。焦旭東等[34]的研究顯示，術中患者疼痛與栓塞劑注射速率、瘤體碘油沉積程度相關，與導管的超選位置、碘化油用量、腫瘤所在位置呈明顯正相關。另外，是否使用THP混合碘油與TACE術后疼痛同樣顯著相關[17]。沈海洋等[30]的研究顯示，碘油沉積分型與TACE術后疼痛分級呈負相關。孟永斌等[10]的研究顯示，術中使用明膠海綿是TACE術后發生疼痛具有顯著相關性的因素之一。Pomoni 等[35]的研究顯示，疼痛的發生率與栓塞的程度呈正相關。

4 小結

疼痛是TACE患者栓塞后綜合征中常見的癥狀，其發生率較高，并且出現中重度疼痛的發生率不低，是患者延遲出院的主要原因之一，護理人員需要對TACE患者進行全面、有效地疼痛評估，從而提供更優質的護理服務。對于TACE術后疼痛的影響因素進行分析，有助于術后疼痛的預測，及早對TACE患者進行針對性地干預。目前有關TACE術后疼痛影響因素的文章主要集中于患者的生理方面，對于患者的心理及社會層面的研究還比較單薄，而現代醫學模式倡導生理、心理、社會全面地融合。因此，對于今后在TACE術后疼痛的影響因素方面的研究，可做更全面地進一步探索。