出院準備服務評估工具的研究進展

王冰花 汪暉 王成爽

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030)

隨著我國醫療衛生體制的深化改革，分級診療、按病種付費等制度的推行，患者的住院時長逐漸縮短，高齡老人、慢病患者、部分術后患者對長期照護、術后康復等需求日益增長[1]。《進一步改善醫療服務行動計劃(2018-2020年)》[2]中也明確指出，要創新醫療服務模式，不斷滿足人民群眾醫療服務新需求。因此，確保醫療照護的連續性和協調性備受關注。出院計劃，又稱出院準備服務，是實現連續性醫療照護最常用的實踐模式[3]。為患者制定并實施有效出院計劃的重要意義已經得到醫學護理工作者和不少發達國家政府健康主管部門的認可和重視[4]。然而多項研究[5-7]表明，我國內地醫療機構對出院計劃仍處于探索階段，未建立統一的出院計劃服務流程，缺乏科學、標準的評估與評價工具，使有關人員在開展出院計劃時無據可尋，無從下手。為提高醫療照護質量，也為進一步研究的開展，臨床需要科學實用的工具來測量和改進出院計劃。國外以及我國臺灣地區出院計劃起步較早，相關工具發展較成熟，本文將這些工具綜述如下，以期為內地護理同仁提供參考。

1 準備階段

1.1出院準備服務計劃評價表 1998年，我國臺灣成功大學的學者葉莉莉等[8]編制了出院準備服務計劃評價表，該表包括結構、過程、結果3個維度。結構維度主要評價醫院執行出院計劃的制度，包括組織架構、各專業人員的角色職責界定、工作流程及轉介流程等項目的制定是否健全；過程維度主要評價出院計劃運作中的細節，如評估時間、人員與工具、評估與結果，以及計劃執行等是否規范；結果維度主要評價出院計劃服務開展的成效，包括接受服務的患者結局監測、提供服務的專業人員的參與度與滿意度，以及轉介相關評價。由于難以細致區分每個條目完成程度上的差異，且該表是為了讓各醫療機構在推進出院計劃服務時能不斷反思、改進，故評值方式未采用計分法或等級法，而是應用“是或否”二分類評價法。該工具雖然僅對8位相關領域專家進行了專家咨詢，未詳細介紹其信效度，也未見國外應用報道，但給當時該地區衛生部進行醫療機構出院計劃服務工作的審查提供了架構參考，設計理念也充分體現了出院計劃的基本特性[9]。其作用相當于一份可以從宏觀架構上指導醫療機構從準備期經試行期到執行期的設計指南。近年來，我國內地醫療機構也就開展出院計劃進行了積極的探索，然而各機構執行過程不統一，由此導致相應效果的評價難以循證檢驗[10]。然而，“出院準備服務計劃評價表”的條目內容對有意愿開展該項服務的醫療機構在進行架構設計、工作流程安排時，提供了很好的結構參考；對正在試行或執行出院計劃的機構進行自我工作審查，監管執行過程，以進一步改進和完善服務工作提供了方向，值得我們借鑒應用。

2 應用階段

2.1風險評估篩選表 風險評估篩選表(Blaylock risk assessment screen,BRASS)是Blaylock于1992年首次提出的個案篩選工具[11]，用于入院時識別有長期住院風險而需要特別出院計劃服務幫助的個案。該表包含10個項目：年齡、居住狀態/社會支持、功能狀態、認知能力、行為模式、活動能力、感覺異常、既往住院或進急診的次數、現存的疾病問題及目前使用的藥物種類。總分0～40分，根據總分將患者分成3個級別：<10分代表對出院計劃服務的資源需求很少，10～19分代表需要出院計劃服務的資源介入，≥20分代表患者病情復雜困難，強烈需要出院計劃服務，包括復健和后續照顧資源。原文中未對其信效度進行詳述，但該工具在不同人群中被應用[12-13]，均顯示具有較好的信效度。該篩選表也被不同國家廣泛借鑒應用。2002年，我國臺灣學者潘依琳等[14]漢化并應用該表，結果提示：BARSS評分與患者住院時長及其后續照護需求成正相關，且對住院時長的預測力可達30%的解釋力。2012年該表被引進意大利的Piedmont地區，在所有公立醫院強制使用，以13分為臨界值，≥13分提示需要特殊的出院計劃服務[15]。2014年，學者alberto[16]應用BRASS對711例成人患者進行研究，結果顯示BRASS評分對于預測患者住院時長確實有效，且與患者年齡呈正相關。以上應用結果均提示，BARSS可以較敏感的篩選出需要更多后續照顧的患者，但更適合65歲以上的老年患者，尤其是內科患者。Rasmusen[17]指出，簡單的篩選工具可提高護理人員評估與轉介患者的動機，更有效且及時的轉介需要院外照護資源的患者，提高照護成效。因此，未來我們可以借鑒BRASS的評價條目，但要進一步研究各條目的權重以及總分的臨界值，使其對任何年齡段的患者敏感性均高。也可進一步研發針對圍手術期或急診患者的風險篩查表，讓醫療資源更高效的利用。

2.2患者需求等級評估量表 臺灣長庚大學的楊伶惠、黃子庭于2007年在某醫學中心原等級評估表的基礎上修訂形成了出院準備服務病患需求等級評估量表[18]。該量表將患者的需求問題分為疾病、心理、家庭、經濟、法律、環境、其他問題共7個方面，36個項目。每個項目依照不同的照護需求，賦予1～3分不等，將所有被選項目對應得分相加即為總分，總分1～4分代表輕度需求，5～8分代表中度需求，9分及以上代表重度需求。該量表的評價者間信度為0.81～1.00，重測信度為0.97，表面效度CVI為0.91。用該量表對300名成人患者進行預測，結果顯示其敏感性和特異性均大于70%[18]，提示該量表可明確評估成人患者的需求等級。該評估表的應用報道目前僅見于我國臺灣地區，Tseng等[19]對比了該量表與傳統評估工具的效用，指出該量表具有更高的評估完整性和安置的適當性，對于降低再住院率及出院14 d內的死亡率效果更佳。雖然目前該量表尚未見國外應用報道，但美國最新出院計劃實施細則中強調了患者需求評估的重要性[20]。且一份完整的需求評估工具有利于為患者提供個性化需求服務以及高品質的出院計劃執行。BARSS可以快速將患者分成3種不同的需求等級群體，但由于快速、簡單，所以不夠全面、具體，為了滿足個性化患者特征和照護需求，在執行計劃措施前，仍需進行完整的評估。因此，內地醫療機構可以借鑒該需求等級評估量表的內容，對其條目賦分、等級劃分標準等的制定還需因地制宜，并且進行大樣本實驗研究，使其能在內地得到長期的應用。

3 評價階段

3.1出院準備度量表 出院準備度量表(Readiness for hospital discharge scale，RHDS)由Weiss等[21]于2007年研制，包含4個維度(個人狀態、知識狀態、適應能力、預期性支持)，21個條目，題1以是/否作答，其余20題以0～10計分法作答，總分越高越好，整個量表的Cronbach's α系數為0.90。目前已翻譯成多國語言版本[22-23]。其中林佑樺教授[23]漢化的中文版RHDS僅包含12個條目，由個人狀態(3個條目)、適應能力(5個條目)和預期性支持(4個條目)3個維度構成，保留原計分方式，整個中文版量表的Cronbach′s α系數為0.89，整體內容效度指數為0.88，各條目內容效度指數范圍為0.80～1.00，且與原量表呈現高度相關的效標效度。原量表被廣泛應用于產婦[24]、兒科病患家長[25]、老年人[26]等，均被證實具有良好信度。林佑樺教授漢化版量表也被用于內地冠心病患者的出院準備調查，同樣具備良好信度[27]。然而，雖然目前使用RHDS對患者出院準備度進行調查的研究逐年增多，但我國內地研究中，患者出院準備度對患者結局的預測研究鮮見報道，同時針對不同疾病，不同年齡段患者，此量表是否具有相應的較高的敏感性尚不明確，是否需要針對特定疾病制定特異性的準備度量表，如何根據評估結果采取應對措施，是未來我們實踐中需要考慮和解決的問題。

3.2連續性照護量表 連續性照護量表(Patient continuity of care questionnaire，PCCQ)由Hadjistavropoulos等[28]于2008年開發，包含6個維度(與醫院團隊的關系，信息的傳遞，與社區團隊的關系，書面表格的管理，后續追蹤/隨訪的管理，以及社區與醫院團隊間的溝通管理)，共41個條目，采用1(非常不同意)～5(非常同意)計分法，具有良好的結構效度和聚合效度。2013年臺灣成功大學的陳曉梅等[29]將其引入并漢化，得出6個維度35個條目的中文版量表，整體表面效度為0.93，Cronbach′s α系數為0.96，重測信度為0.94，提示具有良好的信效度。該量表目前已被巴西[30]、加拿大[31]研究者用于老年人、結直腸癌患者對過渡期照護連續性的認知評價，提示具有較好適用性。由該量表的內容可看出其研發無疑參考了延續護理的概念模型——信息、關系、管理的延續，是對延續服務整體成效的評價。而我國內地醫療機構正處于試行和推廣連續性照護的重要階段，分級診療體系尚在形成、社區醫療力量仍顯薄弱，轉介機制尚未建立，因此該量表對于我們的作用更傾向于指導而非評價效果。專業團隊可利用量表中的條目內容對自身工作進行核查，在患者出院前盡量完成可實施內容，對于與我國國情有沖突的內容應思考可替代措施，從而更系統的執行復雜的照顧和決策。

4 小結

新形勢下，片段化的醫療照護無法滿足人民日益增加的照護需求，連續性照護勢在必行，出院計劃作為常用的實踐模式切實可行。回顧出院計劃運行成熟的國家、地區，可見科學的評估/評價工具必不可少。出院準備服務計劃評價表可在醫療機構啟動服務前審查具備的條件和要素；風險評估篩選表在患者入院時及早快速的初篩出高風險群體，使有限的醫療資源更高效的得以利用；需求等級評估表全面、具體的找出患者個性化需要，使措施有針對性，執行品質更高；出院準備度量表在患者出院前把好最后一關，從患者角度出發，避免因過早出院而增加再入院風險；持續性照護量表為醫療機構延續服務的預期成效和實際效果間的差距提供了量尺，使改善服務有了方向。我國內地的延續護理任重而道遠，借鑒成功國家/地區的經驗和成果可以使我們走得更快，但發展本土化的實踐工具才能讓我們走得更遠，用科學的工具促進我國連續性照護發展是我們努力的方向和未來的趨勢。