兒童連續性血液凈化治療中低體溫的研究進展

楊娟娟 易永紅

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030)

連續性血液凈化 (Continue blood purification，CBP) 可以連續、緩慢地清除體內多余的水分和溶質，治療過程中機體血流動力學穩定[1]，已從單純的腎臟替代治療發展為持續的多器官功能支持，近年來在我國兒童重癥領域廣泛應用，對改善危重癥患兒的預后有著重要作用[2]。低體溫是CBP治療過程中常見的并發癥之一[3]，在成人中發生率可高達50%，且持續低溫時間超過24 h[4]。兒童特別是嬰幼兒體溫調節中樞發育不完善，體表面積相對較大，體溫更容易受到外界因素的影響，持續低體溫導致凝血機制和血流動力學紊亂，影響血液凈化的有效治療，不利于危重患兒的預后[5]。目前，國內有關兒童CBP治療中低體溫的研究較少，尚無統一的護理標準，現將兒童CBP治療中低體溫相關的研究進展進行綜述，以期為今后兒童CBP的臨床護理措施開展提供參考依據。

1 CBP治療中低體溫的概念

核心溫度的測量是準確判斷低體溫嚴重程度的診斷工具[6]，臨床上一般將低體溫癥定義為機體核心溫度低于 35 ℃[7]。但目前對CBP 治療相關性低體溫的界定并無明確概念，在 CBP 治療中體溫下降多少或低于多少攝氏度定義為低體溫、是否合并寒戰等并發癥才能診斷低體溫等問題均無統一答案，各研究所用標準各不相同，較為多見的是將體核溫度低于 36 ℃定義為低體溫[8]，也有部分研究采用體溫<35.5℃的標準[9]。

2 兒童CBP治療中低體溫發生情況

兒童CBP治療中低體溫的發生非常常見。國外有研究[10]顯示：在CBP過程中，低體溫的發生率僅次于低血壓，位列第2，多發生于治療2 h后。楊雪等[2]通過對全國55家開展兒童血液凈化的三甲醫院的調查發現，10%的醫院報告低體溫為首位并發癥。國內外研究[11-12]顯示，兒童CBP治療中低體溫的發生率為7.8%～50%，且各研究中發生率差異較大。分析原因，可能與研究納入對象的體質量、年齡不同，而各研究并未分體質量、年齡段進行研究有關。楊鎰宇等[13]的研究顯示，患兒行CBP治療后體溫為(36.3±1.3)℃，明顯低于治療前的(38.3±1.2)℃。

3 兒童CBP治療中低體溫發生的原因

3.1體外循環熱量的喪失 CBP治療過程中持續的體外循環是導致低體溫發生的重要原因之一[14]。2012 年，有學者提出“透析創傷”(Dialytrauma)的概念，或稱為“連續性腎臟替代治療創傷”( Continuous renal replacement trauma，CRRT) ，其中就包括體外循環熱量的喪失[15]。盡管目前CBP機都配有液體加溫裝置，但效果不理想。有研究[16]表明，即使有加溫裝置，在大劑量治療下仍可丟失1500 kcal/d(1 kal =4.184KJ)的熱量。另外，目前尚無兒童專用的CBP機器，機器的預沖量相對較大[17]，這意味著兒童CBP時體外循環血量占整個血液含量的百分比較成人更多，加上兒童治療時血流速度較成人慢，血液回到體內所需時間更長，兒童在行CBP治療時通過體外循環損失的熱量相對更多。

3.2大量置換液的輸入 CBP治療時，需要應用大量的置換液和透析液，大量低于患者血液溫度置換液的輸入是導致患者體溫降低的重要原因。有研究[18]指出， 大量未經加溫的液體或庫血進入體內會直接吸收體內的熱量，導致體溫快速下降，成人每輸入 1L 室溫下的液體或每輸入200 mL的 4℃ 血液，體核溫度會降低約 0.25℃[19]。 當CBP治療中當血流量固定時，熱量丟失主要受透析液或置換液溫度及流量的影響[20]。同時，超濾過程中水分子通過跨膜運動也帶走部分熱量，增加低體溫的發生。

3.3兒童的生理特點 (1)兒童特別是嬰幼兒體溫調節中樞發育不完善，寒戰等代償性產熱能力差，體溫易受外界環境溫度的影響。低體溫在冬春等寒冷季節及下半夜等氣溫較低的情況下容易發生[21]。既往研究[13,21]發現，體質量小于10kg、年齡低于6歲的兒童在接受血液凈化過程中易發生低體溫。(2)兒童特別是嬰幼兒體表面積相對較大，而接受CBP治療的患兒均為急危重癥，治療護理操作多，且年齡越小越不易配合，皮膚容易暴露在室溫中。熱量的喪失與軀體的暴露面積呈正相關，即軀體暴露越多熱量喪失越多[22]。

3.4CBP治療中體溫降低還與鎮靜、麻醉等藥物的使用有關 急危重癥患兒因治療需要連接的管道多，且多不能主動配合治療護理，往往需要應用鎮靜、麻醉藥物。鎮靜、麻醉藥物本身可降低基礎代謝率使機體產熱減少，同時擴張血管導致散熱增加并抑制體溫調節中樞對體溫的調節[23]，使患兒體溫降低。

4 CBP治療中低體溫對兒童的影響

4.1低體溫的有利影響 CBP治療中大量熱量的丟失對于高熱患者可以起到降溫作用，有研究[24]將CBP用于搶救中暑患者，證實CBP可快速降低直腸溫度。此外，低溫還具有腦保護作用，有利于患者神經系統功能的恢復[25]。

4.2低體溫的不利影響 低體溫易引起血流動力學紊亂、凝血功能障礙、增加心血管事件、不利于傷口恢復、降低機體免疫力、減慢藥物代謝，還可能引起新生兒硬腫癥，嚴重影響危重患兒的預后[5,26]，臨床上將低體溫、酸中毒和凝血功能障礙，稱為死亡三聯征[27]。

5 兒童CBP治療中的體溫管理措施

為了預防CBP治療中低體溫的發生，學者們采用了各種體溫管理措施，包括治療前充分的評估、治療中嚴密的體溫監測、提高室溫、減少暴露、體外循環加熱、采用加溫設備(如輻射臺、充氣式升溫機、充氣式升溫毯、循環水變溫毯等)提高患者周圍的環境溫度。

5.1治療前充分評估 既往研究表明：寒冷季節或時段、患兒年齡小于6歲[21]，體質量小于10kg[13]時，低體溫的發生率高。因此，治療前應評估是否存在這些高危因素，如存在則應提前做好保暖措施。研究[21]表明，治療前30 min進行早期保溫護理干預可以降低患兒CBP治療過程中低體溫的發生率，同時提高舒適度。

5.2體溫監測 只有通過嚴密監測才能及時發現患兒體溫變化，繼而及時調整護理措施。直腸測溫為臨床常用的方法，可將心電監護儀的體溫探頭放入直腸內連續監測，也可選用紅外線鼓膜測溫，有研究[28]表明，紅外法測定鼓膜溫度比較方便，測量準確。

5.3提高室溫 保證環境溫度在22～24℃，相對濕度50%～60%。提高環境溫度可減少人體輻射和對流，減少患兒熱量的散發，但室內溫度一般不宜超過24℃，因為溫暖的環境利于微生物生長且引起工作人員的不適[29]。

5.4減少暴露 覆蓋體表皮膚大約可以減少30%的熱量喪失，臨床工作中治療護理操作應盡量集中進行，避免頻繁大面積的暴露患兒軀體，并保持床單位清潔干燥[22]。嬰幼兒頭部相對較大，可以戴帽減少頭部散熱。

5.5體外循環加熱 包括加溫置換液/透析液、加溫回輸血液、用隔熱紙包裹血液凈化管路。用隔熱紙包裹血液凈化管路可以避免管路暴露在室溫中，從而減少傳導散熱，但不利于觀察，尚未被廣泛應用。加溫輸液是臨床上治療低溫較為方便而有效的方法，廣泛應用于創傷患者、手術患者術中低溫的復溫和早產兒的治療護理中[30]，CBP治療過程中可對置換液、透析液進行加溫。血液凈化設備上均配有加溫設備，置換液加熱溫度一般設定為38℃～39℃[31]，但置換液流速快，在加熱器中停留時間短暫，實際上加熱后的溫度達不到預定溫度。而加溫后的置換液進入體內之前在循環管路中會再次喪失部分熱量，溫度會進一步下降[32]，這是既往認為將置換液加溫至37℃對于預防低體溫效果并不理想的原因。魏培紅等[9]將加溫置換液改為直接加溫回輸段血液后，低體溫的發生率從46．67%降至16.67%。由此可見，加熱回輸血液可有效補充熱量，減少低體溫發生，但單純加熱回輸段血液還不能完全彌補體外循環中損失的熱量。鑒于上述研究，如果能采用恒溫加熱器對整袋透析液/置換液加熱聯合回輸血液段加熱的方法將能更有效地預防低體溫的發生。

5.6采用加溫設備提高患者周圍的環境溫度 有研究[33]顯示，將低體質量新生兒置于輻射臺上進行CBP治療，較大兒童可用充氣式升溫機、充氣式升溫毯、循環水變溫毯等進行保暖升溫。何小朋[34]應用充氣式升溫機為CBP治療中低體溫患者復溫取得了良好效果；張文燕等[35]證實充氣式加溫毯能夠有效降低患兒血液凈化過程中低體溫的發生率，使患兒體溫維持在相對穩定的水平。由此可見，上述保溫設備為患兒身體周圍創造持續加溫的環境，增加了接觸面積，熱傳遞均勻，熱量均衡分布于身體核心及外周部位，起到較好的保暖效果[36]。

6 展望

CBP治療過程中體外循環的建立、大量輸入低于人體溫度的置換液引起熱量丟失，可以用于降低高熱患者體溫，但同時也可以通過加溫置換液和回輸血液補充熱量，在主動體外復溫方面有獨特優勢。通過分析國外使用CBP救治重度低體溫患者的個案報道[37-39]及我國袁瑞等[40]將CBP用于意外低溫癥犬的救治發現：CBP治療聯合溫水浴復溫較單獨溫水浴復溫效果更好，但國內尚未見應用于臨床的報道。由此可以推斷，如果能準確計算CBP治療時熱量的喪失及不同病情需要補入的熱量就可以更好的將患者的體溫控制在正常范圍內。而目前并沒有指南指出CBP治療在不同的情況下應該如何管理體外循環的溫度，置換液、回輸血液的溫度在不同情況下應該設置在什么范圍，相關研究也存在許多局限性，如研究所用機型單一，多是單中心研究，樣本量有限等，還需要更多系統的研究解決上述問題，進一步探索CBP治療中更優的體溫管理措施。