失眠認知行為療法在失眠伴焦慮、抑郁癥狀病人中的應用

失眠是臨床上最常見的睡眠障礙類型，通常指病人對睡眠時間和(或)睡眠質量不滿足，并影響日間社會功能的一種主觀體驗[1]，是影響現代人身體健康和生活質量的一種普遍性亞健康疾病。失眠病人由于長期睡眠效果不能滿足生理需求，容易誘發多種心理、生理問題，其中最常見的是焦慮、抑郁[2]。研究表明：原發性失眠病人中有50%存在焦慮癥狀，30%～50%存在不同程度的抑郁癥狀[3]，失眠會加重焦慮、抑郁程度[1]，而焦慮、抑郁等精神障礙又可擾亂病人睡眠，引起和加重失眠[4]，由此形成惡性循環。因此，尋找一種科學、有效、不良反應小的方法治療失眠及焦慮、抑郁至關重要。臨床上失眠伴焦慮、抑郁的病人常規選用西藥治療，其療程較長，容易復發，且長期使用鎮靜催眠藥還可能引發藥物依賴、白天嗜睡及認知功能損害等風險[4]，治療效果難以令人滿意，而失眠認知行為療法(CBT-I)作為失眠癥的一線療法，安全性、有效性相對較好，但其對失眠伴有焦慮、抑郁癥狀病人的效果如何，仍值得探討。為了進一步明確CBT-I在失眠伴有焦慮、抑郁癥狀病人中的臨床療效，研究者選取2018年5月—2019年3月在某三級甲等醫院就診的失眠伴焦慮、抑郁癥狀的病人作為干預對象進行研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年5月—2019年3月在某三級甲等醫院就診的94例失眠伴焦慮、抑郁癥狀的病人作為研究對象。納入標準：①符合《國際睡眠障礙分類第三版(ICSD3)》的失眠診斷標準；②匹茨堡睡眠質量指數量表(PSQI)≥8分；③貝克焦慮量表(BAI)>45分；④貝克抑郁量表(BDI)>10分；⑤年齡18～60歲；⑥小學及以上文化水平。排除標準：①溝通交流障礙、人格障礙、認知功能障礙等無法配合者；②嚴重軀體或精神疾病者；③其他疾病繼發失眠者；④妊娠或哺乳期婦女。病人均對本研究知情并簽署知情同意書。采用隨機數字表法分組，試驗組、對照組各47例，試驗組1例病人于第2周因工作臨時出差未能完成治療而退出研究，對照組1例病人因體檢發現子宮肌瘤主動退出研究，1例病人于第3周失訪，最終試驗組46例病人、對照組45例病人完成本次研究。兩組病人一般資料比較情況詳見表1。

表1兩組病人一般資料比較

組別例數年齡(歲) 性別[例(%)] 男女 文化程度[例(%)] 小學初中高中及中專專科及以上 婚姻狀況[例(%)] 已婚 未婚或離異試驗組4638.61±8.51 12(26.09)34(73.91)3(6.52)9(19.57)13(28.26)21(45.65)40(86.96)6(13.04)對照組4538.58±10.72 13(28.89)32(71.11)5(11.11)6(13.33)10(22.22)24(53.33)36(80.00)9(20.00)統計值t=0.015χ2=0.090Z=-0.467χ2=0.800P0.9880.7650.6400.371組別 工作狀況[例(%)] 在職 退休或無業失眠病程(年) 失眠家族史[例(%)] 有家族史無家族史 服用藥物情況[例(%)] 苯二氮艸卓類藥物非苯二氮艸卓類藥物抗抑郁藥試驗組34(73.91)12(26.09)5.33±6.713(6.52)43(93.48)26(56.52)12(26.09)6(13.04)對照組30(66.67)15(33.33)5.48±6.112(4.44)43(95.56)24(53.33)15(33.33)8(17.78)統計值χ2=0.572Z=-0.255χ2=0.000χ2=0.093χ2=0.439χ2=0.392P0.4490.7991.0000.7600.5080.531

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

接受常規的治療和護理,包括常規藥物治療及用藥指導，疾病相關知識介紹，飲食、休息、活動指導，生活護理，心理護理(語言慰藉和心理疏導)等。

1.2.2 試驗組

在常規治療與護理的基礎上施予團體CBT-I治療，共干預6周，每周1次，每次2～3 h。將3～5例病人分為一個團體，由1位經過專業CBT-I理論和操作培訓的醫護人員負責主持。具體操作流程如下：第1周，介紹團體規則及團體成員，討論失眠問題，病人描述其睡眠情況并提出希望達到的治療目標，治療師介紹CBT-I流程安排、典型案例、睡眠日志書寫規則和活動記錄儀佩戴方式，布置家庭作業；第2周，圖表分析每例病人的睡眠情況，并邀請病人參與討論，找出其面臨的問題及挑戰，之后介紹睡眠相關知識，講授睡眠限制療法、刺激控制療法、放松療法(腹式呼吸、冥想)的原理、操作及可能出現的問題和注意事項，最后由治療師根據每例病人的睡眠情況制訂出個性化的睡眠康復計劃，布置家庭作業；第3周，圖表分析每例病人上周睡眠情況，評估其治療效果，討論行為技術的執行問題，進行睡眠衛生相關知識教育，指導病人進行漸進性肌肉放松訓練，制訂下周睡眠康復計劃，布置家庭作業；第4周，圖表分析上周睡眠情況，評估治療效果和依從性，認識不合理睡眠信念，進行針對性的睡眠衛生教育，講解心態的力量及正念睡眠態度，幫助病人樹立健康心態，制訂下周睡眠康復計劃，布置家庭作業；第5周，圖表分析上周睡眠情況，評估治療效果和依從性，重建病人認知，向病人講解情緒ABC理論，教會病人識別自動負性思維，鼓勵病人積極進行自我對話訓練并使其轉化為自動思維，制訂下周睡眠康復計劃，布置家庭作業；第6周，圖表分析上周睡眠情況，分析總結整個治療過程，評估治療效果，回顧睡眠基礎知識，再次強調所學核心技術，制訂下一階段睡眠康復計劃，教會病人如何保持療效、預防及應對復發。

1.3 評價指標

①睡眠質量：采用PSQI進行評價，PSQI由美國Buysse等[5]編制，分為睡眠障礙、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、主觀睡眠質量、日間功能障礙及催眠藥物7個維度，共18個條目。每個維度按0～3分計分,總分0～21分,得分越高表示睡眠質量越差。此表在國內由路桃影等[6]進行信度和效度檢驗，結果顯示：PSQI量表7個維度和各條目間的Cronbach′s α系數分別為0.832和0.845，重測信度為0.994。②焦慮：采用BAI進行評價，BAI由美國的貝克[7]編制，包含21個條目，能夠反映被試者焦慮狀況的嚴重程度。量表采用Likert 4級評分法，無計1分；輕度，無多大煩擾計2分；中度，感到不適但尚能忍受計3分；重度，只能勉強忍受計4分。總分>45分即為存在焦慮癥狀。量表在國內由鄭健榮等[8]進行心理測量學特性、因子結構及常模分數分析，結果顯示：內部一致性良好,全量表Cronbach′s α系數為0.95,折半相關系數為0.92及0.89。③抑郁：采用BDI進行評價，BDI由美國的貝克等編制，包含21個條目，每個條目由4句陳述組成，每個陳述代表著不同程度的抑郁癥狀,等級分為0～3分，總分0～63分，分數越高表示癥狀越嚴重[9]。此量表在國內由張雨新等[10]進行信效度檢測，結果顯示Cronbach′s α系數0.890，分半信度為0.879。④鎮靜催眠藥物停藥及減藥情況：記錄干預前后病人服用鎮靜催眠藥物情況，計算停藥和減藥(包括藥物劑量或使用頻率的減少)病人數及其所占比例。

1.4 資料收集方法

干預前，由研究者向病人介紹本研究的目的、方法、意義及研究過程，取得病人同意后，向其發放一般資料情況表、PSQI量表、BAI量表、BDI量表，并采用統一指導語指導病人在30 min內自行填寫，并登記病人藥物的使用情況。如病人對調查內容有疑問，應及時以中性、不帶任何暗示和偏向的方式給予病人解答。干預6周后，再次向研究對象發放PSQI量表、BAI量表、BDI量表進行資料收集，同時登記病人干預后藥物的使用情況。量表填寫完當場收回并審核，如發現漏填、錯填、填寫不清等情況，在征得填寫者同意的情況下，請其補填或重填。本研究干預前共發放問卷319份，回收有效問卷315份，有效回收率98.74%，其中符合失眠伴焦慮、抑郁納入標準的病人94例，隨機分為試驗組、對照組各47例。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人干預前后PSQI總分及各維度得分比較

試驗組病人干預前后PSQI總分比較以及兩組病人干預后PSQI總分比較采用t檢驗，其余數據比較均采用秩和檢驗，結果見表2。

表2 兩組病人干預前后PSQI總分及各維度得分比較分

1)與同組干預前比較，P<0.05；

2)與同期對照組比較，P<0.05

2.2 兩組病人干預前后BAI、BDI得分比較

試驗組病人干預前后BDI得分比較以及對照組病人干預前后BAI、BDI得分比較采用t檢驗，其余數據比較均采用秩和檢驗，結果見表3。

表3 兩組病人干預前后BAI、BDI得分比較分

1)與同組干預前比較，P<0.05；

2)與同期對照組比較，P<0.05

2.3 干預后兩組病人鎮靜催眠藥物停藥及減藥情況比較

表4 兩組病人干預后鎮靜催眠藥物停藥及減藥情況比較 例(%)

注：χ2=15.3，P=0.000

3 討論

3.1 CBT-I可以提高病人睡眠質量

CBT-I是建立在多種認知和行為理念之上，專門根據人類睡眠心理、病理學特點及失眠病人不恰當的認知行為特點而為失眠病人量身定做的一種認知行為干預方式[11-12]，其通過糾正病人對睡眠的錯誤認知，改變其不良的睡眠衛生習慣，重塑其合理的認知模式，緩解其與失眠相關的負性情緒，消除對失眠的恐懼，重建良好的睡眠模式和健康心態，進而改善病人睡眠狀況，提升病人睡眠質量。本研究結果顯示：干預后，試驗組病人PSQI總分和各維度得分均下降(P<0.05)，試驗組PSQI總分及睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物3個維度的得分均低于對照組(P<0.05)，表明CBT-I能夠提高病人睡眠質量。但兩組病人主觀睡眠質量、日間功能障礙、入睡時間、睡眠時間4個維度得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可能與試驗組催眠藥物停藥、減藥率高及睡眠限制等有關。

3.2 CBT-I有助于緩解病人焦慮、抑郁情緒

失眠癥不僅是一個生理紊亂的過程，也是一個心理紊亂的過程，該類病人因長期受失眠折磨容易出現焦慮、抑郁等情緒，而焦慮、抑郁等情緒的出現又會助長病人對失眠的錯誤認知，造成失眠長期存在[13]。本研究顯示：干預后，試驗組病人的焦慮、抑郁得分低于對照組(P<0.05)，可能是由于CBT-I能最大限度地減少病人實際臥床時間,減少睡前擔憂、降低睡前焦慮以及焦慮感與睡眠情境的聯結，同時放松訓練也可使病人有意識地放松身心，降低全身肌肉緊張度，緩解焦慮、抑郁情緒，有利于使因緊張刺激而紊亂的睡眠模式得到調試[14]；同時，治療團體是一個同質化團體，團體中的成員有著相似經歷、體驗或困擾，可以相互理解和支持，其為病人提供了傾訴和宣泄的途徑，也有利于病人情緒恢復[15]；此外，經過CBT-I治療后病人睡眠質量改善、自我應對及管理失眠的水平提升，自信心隨之提升，焦慮、抑郁等不良情緒也會隨之減少。

3.3 CBT-I可以減少鎮靜催眠藥物的使用

慢性失眠病人飽受失眠折磨，逐漸對失眠產生恐懼，大部分失眠病人對鎮靜催眠藥已經產生了心理和軀體依賴，其面對停藥反應、反跳性失眠等不適癥狀時容易有災難性想法，出現明顯的擔憂和焦慮，導致再次服藥[16]，所以鎮靜催眠藥的停用一直是臨床實踐中較棘手的問題。本研究顯示：干預后，試驗組鎮靜催眠藥物減藥和停藥狀況好于對照組(P<0.05)，與國內外研究結果一致[17-19]。 原因可能是在CBT-I治療中，治療師和團體成員可以給予病人情感和技術支持，幫助病人應對因減藥或停藥引起的不適癥狀及擔心、害怕、焦慮、煩躁等不良心理，有效減輕病人對催眠藥物的軀體和心理依賴，幫助其停藥成功。

4 小結

CBT-I可以糾正病人不良的睡眠習慣，重塑合理的認知和睡眠模式，改善病人睡眠質量，緩解焦慮、抑郁癥狀，減少病人鎮靜催眠藥物的使用。但本研究未進行長期隨訪，在以后的研究中需進一步隨訪以觀察長期療效。