血糖管理三人行項目對糖尿病病人生活質量的影響

糖尿病是臨床常見病和多發病，近年來隨著我國老齡化社會進程加劇，飲食和運動習慣改變，糖尿病成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后又一嚴重危害人民群眾健康的重要慢性非傳染性疾病[1],給病人、家庭、醫療機構乃至社會帶來沉重負擔[2]。目前，很多糖尿病病人主要采取胰島素治療方式控制血糖，但受治療方案依從性差、胰島素使用不規范、血糖監測不系統以及教育管理水平低等影響，病人血糖實際控制情況并不樂觀[3]。基礎胰島素臨床規范使用優化管理項目簡稱血糖管理三人行項目，是以系統化的管理體系，利用醫生、護士和病人三位一體的創新方式，通過保障胰島素的規范化使用，督促醫護人員規范診療，確保醫護人員相互協助，使個體化健康教育方案得到有效實施。血糖管理三人行項目的有效實施可以提高病人自我血糖管理積極性和主動性,將治療、護理、康復延伸至院外，對促進病人血糖盡快達標，提高病人生活質量有重要意義[4]。本研究以我院內分泌科收治的2型糖尿病(T2DM)住院病人為研究對象，就基礎胰島素臨床規范使用優化管理項目在病人中的使用效果進行研究，以期為實現T2DM病人的有效延續護理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年7月—2018年7月我院內分泌科預出院的352例2型糖尿病病人作為研究對象。納入標準：①明確診斷為2型糖尿病；②初次使用基礎胰島素；③生活可自理，溝通及表達能力良好；④知情同意并簽署知情同意書，血糖管理三人行項目參與者還需簽訂血糖管理三人行項目保密協議。排除標準：①合并嚴重或急性并發癥；②存在并發癥所致視力障礙；③患有惡性腫瘤。將352例病人隨機分為對照組和觀察組，每組各176例。觀察組：男88例，女88例；年齡16～77(59.60±11.30)歲；病程(8.22±2.38)年；小學文化程度24例，初中40例，高中60例，專科及以上52例。對照組：男88例，女88例；年齡19～81(57.10±11.90)歲；病程(8.40±2.35)年；小學文化程度28例，初中36例，高中52例，專科及以上60例。兩組病人性別、年齡、病程、受教育程度等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。該研究已向我院醫學倫理委員會提出申請并獲得批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

在常規診療和護理基礎上進行糖尿病自我管理與監測，包括出院時由健康教育護士對其進行口頭教育并發放2型糖尿病健康教育手冊及健康處方；囑病人按時復查；出院后做好糖尿病自我管理與監測；了解并掌握胰島素的正確注射方法等；出院后第1周、第2周、第4周、第8周、第12周接受健康教育護士的常規電話隨訪。

1.2.2 觀察組

在常規診療和護理基礎上實施血糖管理三人行項目，具體方法為由醫生、護士及病人組成有機整體，利用計算機輔助系統建立糖尿病管理小組對基礎胰島素治療病人進行主動、連續且有針對性的監督與管理。具體內容如下。

1.2.2.1 項目準備

①安裝基礎胰島素管理系統。該系統主要包括首日教育、名醫熱線、信息管理、查詢、設置與幫助等版塊，醫生、護士、病人可以借助移動終端以個案管理形式實現共同參與并管理血糖的目標。②組建血糖管理三人行項目管理小組(以下簡稱“小組”)。科室副主任擔任組長，負責項目整體指導和監控；科室護士長擔任副組長，負責溝通、協調和督查；組員包括2名糖尿病醫師和4名護士，負責項目具體實施和操作。所有成員各司其職并充分發揮專業特長，通過多輪討論明確血糖管理三人行項目管理模式及工作流程，制定并細化項目實施細則，整理形成評估量表。此外，小組還組織專業人士對組內護士進行糖尿病專科護理知識、糖尿病自我管理活動問卷表評定、護患溝通交流及隨訪、隨訪注意事項等知識的培訓，以保證研究順利進行。

1.2.2.2 項目實施

①制定管理目標：病人入院首日由小組醫師依據病人基本資料及病例數據進行病情評估，針對性地為病人制定空腹血糖控制目標及血糖管理方案，向病人發放血糖管理三人行項目介紹手冊，引導病人接受護士教育并參與名醫熱線。②首日教育：小組護士為病人建立病情檔案，根據病人具體情況借助視頻、幻燈片等，幫助接受初始基礎胰島素治療的病人提高胰島素注射技巧掌握程度；小組護士要根據病人實際情況給予針對性的心理輔導，以促進病人對血糖控制知識的掌握和認知。③病人入組：病人出院當天，護士按照一對一的交流方式，向病人及家屬詳細介紹血糖管理三人行項目的相關信息及參與方式，在征得病人及家屬同意并與其簽署知情同意書和血糖管理三人行項目保密協議后，完善病人病例資料，如是否擁有并能正確使用血糖儀、是否了解基礎胰島素的種類和劑量，記錄病人出院時空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)等數值，并將數值準確錄入基礎胰島素管理系統。④治療過程跟蹤：小組護士在病人入組后第1周、第2周、第4周、第8周、第12周通過電話回訪形式對病人治療效果進行跟蹤，以獲知其血糖水平變化情況；邀請病人加入“糖友家園”微信群，及時解答病人相關疑問。對于血糖未達標的病人，小組護士需在病人入組后第6周和第10周進行電話隨訪，幫助病人分析血糖未達標的具體原因并制定個性化指導方案。⑤開展“患教講座”：于入組5 d至3個月的追蹤期在病人中開展“患教講座”，講座具體時間、地點由護士通過電話通知，講座方式為集體授課，講座內容以糖尿病防治知識為主，現場及會后免費發放糖尿病教育資料，現場解答病人疑問。⑥名醫熱線：管理系統將入組1個月的病人信息推送至相應醫師移動終端，醫師對目標病人進行電話隨訪，每例病人隨訪次數≥3次。⑦統計糖化血紅蛋白：病人入組后第15周和第16周，由小組護士負責電話隨訪并統計其糖化血紅蛋白。

1.2.2.3 質量控制

小組定期召開階段性成果分享會，對項目執行情況進行有效總結，對執行過程中出現的問題及時溝通，制定改進措施并保證有效實施；對實施過程中的每個環節均進行有效監控；與觀察組病人簽署血糖管理三人行項目保密協議，盡量減少外界干擾，盡量避免對照組病人被沾染，以保證研究結果的客觀、公正。

1.3 評價指標

兩組病人出院后均隨訪3個月，比較兩組病人血糖控制水平、自我管理行為評分及生活質量評分，統計兩組病人隨訪期間血糖相關不良事件發生情況。①血糖控制水平：分別于兩組病人出院時、出院后3個月清晨空腹狀態及餐后2 h抽取病人靜脈血標本，采用葡萄糖氧化酶法及微粒色譜法測定兩組病人的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。②自我管理行為評價：采用T2DM自我管理行為量表(2-DSCS)對兩組病人出院時、出院后3個月的自我管理水平進行評價[5]。采用Likert 5級評分法對病人飲食控制、規律鍛煉、遵醫用藥、血糖監測、足部護理、高血糖及低血糖處理的實際執行情況計分，完全沒有做到、很少做到、有時做到、經常做到、完全做到依次計為1分、2分、3分、4分、5分，項目總分依次為30分、20分、15分、20分、25分、20分，量表總分26～130分，評分越高說明病人自我管理能力越強。③生活質量評價：采用美國波士頓健康研究所研制的簡明健康測量量表(SF-36)中文版對兩組病人出院后3個月的生活質量進行評價[6]。該量表包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度，共36個條目，其中生理職能和情感職能條目答案僅包括“有”“沒有”2個選項，其他條目包括4個或5個等級，每個條目根據其代表的功能損害嚴重程度，被賦予相應權重，維度最終得分可轉換成百分制，得分高說明健康狀況好，生活質量高。④血糖相關不良事件發生情況：對兩組病人出院后3個月血糖相關不良事件發生情況進行統計，包括低血糖(血糖≤3.9 mmol/L)、高血糖(空腹血糖>10 mmol/L，餐后2 h血糖>15 mmol/L)、感染、酮癥、酮癥酸中毒、低血糖昏迷、非酮癥高滲性昏迷。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人護理干預前后血糖控制情況比較

出院時兩組病人空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖比較，差異無統計學意義(P>0.05)；同組出院后3個月與出院時比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；出院后3個月兩組病人空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h血糖比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

組別例數 空腹血糖(mmol/L) 出院時出院后3個月 餐后2 h血糖(mmol/L) 出院時出院后3個月 糖化血紅蛋白(%) 出院時出院后3個月觀察組1766.34±1.327.01±1.386.50±1.307.08±1.286.24±1.247.05±1.68對照組1766.29±1.367.81±1.726.45±1.329.23±1.646.19±1.438.20±1.69t值0.175-2.4060.179-6.8550.175-3.201P0.431 0.0090.429<0.0010.431 0.001

2.2 兩組病人干預前后2-DSCS評分比較(見表2)

表2 兩組病人干預前后2-DSCS評分比較分

1)與同組出院時比較P<0.05；

2)與同期對照組比較，P<0.05

2.3 兩組病人出院后3個月生活質量評分比較(見表3)

表3 兩組病人出院后3個月生活質量評分比較分

2.4 兩組病人隨訪期間血糖相關不良事件發生情況比較

隨訪3個月期間,觀察組出現血糖相關不良事件20例(11.36%)，對照組出現80例(45.45%)，兩組血糖相關不良事件發生率比較,差異有統計學意義(χ2=50.286，P<0.001)。

3 討論

糖尿病屬于慢性終身性疾病，目前尚無法根治，病人發病率呈上升趨勢[7]，其并發癥危害性較大,給病人及其家庭帶來沉重負擔。《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》明確指出，血糖控制的關鍵不能依賴傳統治療，必須通過系統的干預管理來實現；其中健康教育作為糖尿病治療“五駕馬車”之一獲得了廣泛認同[8]。目前，我國大多數2型糖尿病病人是在離院環境下進行自我管理，由于對糖尿病存在認知不足且健康教育無法得到有效延續，糖尿病病人血糖控制實際效果差強人意[9]。本研究按照血糖管理三人行項目指導意見，對傳統單一、單向的醫患溝通模式進行改進，將醫生、護士和病人三者有效結合，并利用計算機輔助系統，借助移動終端、短信平臺等對接受胰島素治療的病人進行系統化管理，不僅能夠對病人進行血糖監測，對其胰島素劑量進行及時調整，還能提高病人治療依從性，保證病人血糖監測和治療方案得以高效落實，促進其血糖達標。表1結果顯示：兩組病人出院后3個月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均較出院時升高，但觀察組病人出院后3個月各指標優于對照組(P<0.05)。分析原因，可能是由于實施三人行項目后，護士不僅加強了對病人的定期血糖監測隨訪，還通過定期發送短信或撥打電話等方式有針對性地提醒病人及時調整胰島素使用劑量；尤其當病人出現病情波動時，小組成員會及時向病人發送相關診療提醒[10]。表2結果顯示：出院后3個月，觀察組2-DSCS得分高于出院時及對照組出院后3個月(P<0.05)，可能是由于本研究針對初始使用基礎胰島素治療的病人，積極實施“首日規范化教育”“3個月隨訪提醒”“定期病人教育小課堂”及“一對一指導”等，并積極組織和開展“糖尿病健康教育講座”“名醫熱線”等教育活動，有利于促進病人自我管理水平提高。此外，本研究結果還顯示：觀察組病人出院后3個月血糖相關不良事件發生率(11.36%)低于對照組(45.45%)，精力、社會功能、情感職能、精神健康等評分高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。可能是由于三人行項目實施過程中，醫生會為病人設立階段性空腹血糖控制目標和胰島素治療方案，護士會持續關注病人血糖變化，并對連續獲取的血糖數據進行統計分析，從而明確病人血糖控制情況，便于對病人治療和護理方案提出針對性的、階段性的干預和修訂，進而確保病人血糖穩定，降低血糖相關不良事件發生，提高血糖管理有效性[11]。隨著病人血糖控制目標的實現，病人生存質量也得到了有效改善，尤其是提高出院病人胰島素注射正確性，針對性解決病人出院后所存在的自我管理知識缺乏、受教育率低及執行力不足等問題后，病人生活質量可以得到有效提高[12-13]。

總之，在常規診療和護理基礎上對糖尿病病人實施血糖管理三人行后，病人血糖控制較好，自我管理行為及生活質量提升，院外血糖相關不良事件發生率降低。