淚小管斷裂吻合術59例臨床分析

鄭雨薇，許育新，萬茜茜，沈婷婷，蔣正軒

0 引言

外傷性淚小管斷裂是眼科常見急癥，其中下淚小管斷裂尤為多見。由利器傷、動物咬傷所致的淚小管斷裂部位可能不確定，由撕脫傷造成的淚小管斷裂易發生在內眥韌帶和瞼板的附著處[1]。手術的目的是恢復淚液引流系統正常的解剖結構和生理功能，同時使美容缺陷減少到最低程度[2]。現將我科59例下淚小管斷裂患者于顯微鏡下行淚小管斷裂吻合聯合環形管置入的病歷資料進行分析，以期為臨床工作提供參考和借鑒。

1 對象和方法

1.1對象選取2018-06/12于安徽醫科大學第二附屬醫院就診的下淚小管斷裂患者59例59眼，其中男41例，女18例；年齡2～75歲；受傷時間2h～7d；受傷原因：車禍傷12例12眼，摔傷24例24眼，利器傷15例15眼，拳擊傷6例6眼，動物咬傷2例2眼。排除受傷時間>7d及非Ⅰ期行淚小管斷裂吻合聯合環形管置入術者。本研究經本院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1術前準備所有患者及家屬均對手術知情同意并簽署知情同意書。入院徹底清洗傷口后，采用丙美卡因滴眼液滴眼入結膜囊及淚阜部表面麻醉，下鼻道填塞加呋麻滴鼻液棉簽，常規消毒鋪巾，利多卡因聯合羅哌卡因行眶下神經、滑車下及篩前神經阻滯麻醉及裂口局部浸潤麻醉，清理創口內的異物及滲出。

1.2.2手術過程所有患者均在顯微鏡下行淚小管斷裂吻合聯合環形管置入術。顯微鏡下尋找淚小管鼻側斷端，用規尺測量淚小管斷端與下淚小點的距離，初步判斷鼻側斷端的位置，見略呈白色、近似喇叭口樣外觀、有光滑黏膜內壁的管狀結構即為鼻側斷端[3]。插入沖洗針頭注入生理鹽水，有水入鼻咽部即明確。找到鼻側斷端后需要探針輔助，用淚道引流管將引導針按照下淚小點-淚小管-顳側斷端-鼻側斷端-淚總管-淚囊-鼻淚管的順序插入鼻腔，將引導針從鼻腔勾出，上淚點同樣在探針輔助下置管，雙管鼻腔打結。置管成功后用6-0可吸收線對位縫合淚小管斷端的上壁、下壁軟組織，預置2組斷端的縫線，針頭不能直接縫合管壁，拉緊硅膠管，深部打結固定預置縫線，再縫合內眥部皮膚和黏膜。涂妥布霉素地塞米松眼膏，清潔包扎患眼。

1.2.3術后處理術后常規使用左氧氟沙星、氟米龍滴眼液點術眼，4次/d，定期沖洗淚道，術后3mo拔管。隨訪至拔管后3mo，詢問患者主觀癥狀，觀察淚道沖洗是否通暢及并發癥發生情況，以術后第6mo復診的結果評估手術效果。

手術療效評價標準：(1)治愈：患者無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢；(2)好轉：患者時有溢淚，淚道沖洗通而不暢；(3)無效：患者有溢淚癥狀，淚道沖洗不通暢。治愈和好轉視為有效，總有效率=(治愈眼數+好轉眼數)/總眼數×100%。

統計學分析：應用SPSS17.0統計學軟件處理數據。計數資料采用率表示，兩組間比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術療效本研究納入患者59例59眼均順利完成手術，術后第6mo復診，治愈46例46眼(78%)，好轉5例5眼(8%)，無效8例8眼(14%)，總有效率86%(51/59)。納入患者中19例19眼合并眼眶骨折，以內側壁骨折最為常見，其次是下壁骨折，其中2例2眼骨折累及鼻淚管。根據是否合并眼眶骨折進行分組，無眼眶骨折組患者手術總有效率[95%(38/40)]高于合并眼眶骨折組[68%(13/19)]，差異有統計學意義(P=0.01)；根據就診時間進行分組，受傷2d內就診組患者手術總有效率[90%(43/48)]高于受傷2d后就診組[73%(8/11)]，但差異無統計學意義(P=0.16)；根據淚小點距離淚小管斷端距離進行分組，斷端距離<6mm組患者手術總有效率[84%(32/38)]與斷端距離≥6mm組[90%(19/21)]差異無統計學意義(P=0.699)，見表1。

2.2并發癥術中1例1眼2歲小兒出現淚點撕裂，術后眼瞼形態基本正常，但淚點處少許肉芽增生；1例1眼出現內眥部皮膚紅腫過敏，使用妥布霉素地塞米松眼膏局部應用2wk后好轉；1例1眼術后1wk內出現鼻腔癢感，1wk后自行好轉；3例3眼術后2wk復診時淚道沖洗不通暢，從鼻腔內活動打結的置管后，術后6mo其中2例2眼治愈，1例1眼好轉。所有患者術后均未出現眼瞼畸形。

3 討論

圖1 淚小管斷裂。

表1 下淚小管斷裂患者手術效果比較 眼

手術的目的是重建淚小管通道，恢復淚道引流的功能。淚小管斷裂手術成功的關鍵在于尋找鼻側斷端[7]。通常可采用顯微鏡下直接尋找法，操作過程中視野暴露要清晰，可讓患者頭部偏向健側，必要時鼻側組織可使用縫線牽引。測量顳側斷端距離淚小點的距離，若斷端距離下淚小點<7mm，則鼻側斷端解剖走行位置一般較淺；若斷端距離下淚小點位置≥7mm，一般淚小管退縮會比較明顯，尋找鼻側斷端可能有一定的困難，應在內眥韌帶下方進行尋找。必要時可壓迫淚囊，通過上淚點注水、1%亞甲藍稀釋溶液或黏彈劑輔助定位，在下淚小管斷端附近出現相應的液體溢出[8]。當淚小管斷端接近淚總管或淚囊時，則其也位于上淚小管走行線上，可從上淚小管插入6號淚道探針至淚囊，在淚道探針的延長線上尋找斷裂的淚小管[9]。此外，尋找鼻側斷端的方法還包括豬尾巴探針法和逆行淚囊切開法，但由于對淚道創傷較大，臨床上應用較少。術者在手術過程中尋找鼻側斷端時應保持足夠耐心，不要盲目用探針四處戳找，以免人為加重局部解剖結構的損傷。

正確對位縫合是決定手術成敗的另一關鍵因素[10]。手術過程中應盡量保證淚小管及周圍組織的對位縫合，降低傷口間的張力。斷端的2組預置縫線盡量靠近而不接觸淚小管管壁，若斷端距離淚小點位置較遠或者傷口較深，縫合鼻側斷端皮膚面時應盡量穿過內眥韌帶組織，用力收緊環形管，拉緊內眥部組織，預置縫線依次打結固定，再縫合皮膚裂口。早期可適當過矯，以眼瞼輕度內翻為宜，隨著傷口周圍組織腫脹的消退，一般能獲得滿意的矯正效果，本研究中59例患者術后均未出現瞼外翻等眼瞼畸形。

在淚小管斷裂吻合術中，置入合適的支撐物可利用其機械性的支撐作用使斷端對位吻合，有利于淚小管上皮的爬行及修復，對抗傷口瘢痕增生所致的淚道狹窄。本研究選用的環形管使用的是醫用硅膠材料，組織相容性好，刺激較小，患者舒適感較高[11]。本研究有1例患者術后出現內眥部皮膚紅腫過敏，使用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼2wk后癥狀改善；有1例患者術后1wk內主訴鼻腔癢感不適，后自行好轉。環形管柔軟的材質可有效避免淚小點撕裂，本研究中僅有1例兒童患者因斷端距離下淚點僅1.5mm，傷口不規則，加上小兒皮膚嬌嫩，術中出現淚點撕裂，置管后用8-0線縫合撕裂的組織之后，術后仍然出現了淚點肉芽組織增生。淚道中留置硅膠管的時間一般以3mo為宜，此時淚小管斷端已愈合，瘢痕攣縮停止，拔管后較少引起淚道狹窄或閉塞。

此外，及時有效的術后護理、定期隨訪沖洗淚道可以提高手術成功率。我院淚小管斷裂的患者盡量收治入院，術后3d每日清潔換藥，按時應用抗生素和激素滴眼液減少局部感染的概率，促進傷口愈合。同時告知患者不要揉眼，避免淚道置管脫出，定期前往手術醫生門診復診。本研究中有3例患者術后復診時淚道沖洗不通暢，定期從鼻腔內活動打結的置管后，術后6mo均取得滿意的效果。

綜上所述，淚小管斷裂吻合術操作簡單，療效確切，對設備的要求較低，適合在有顯微手術條件的基層醫院開展。

1梁娜,陳寧,王瑞紅,等.淚小管鼻側斷端位置分區的臨床應用.國際眼科雜志 2019;19(9):1612-1614

3徐文雙,趙春雙,何曉迪.RS型淚道擴張引流管在淚小管斷裂手術中的應用.當代醫學 2018;24(5):87-88