基于醫養結合的城市中心老舊社區改造策略

羅依南

(福州大學至誠學院 福建福州 350001)

1 研究背景

衰老不可避免，老年人都將經歷生理機能及與之伴隨的活動能力弱化、感知衰退、免疫機能下降，而慢性病等老年疾病的患病率和失能的風險卻逐年提升，養老需求的醫療護理大大增加。根據有關數據統計研究中國男性的平均預期壽命為73.53歲，其中健康壽命為65.89歲；女性分別為79.99歲和70.28歲[1]。可見，老年人在晚年除獨立正常生活的時間外，需要照護的時間還有約7年。患病、失能的老人對養老的需求可概括為：以生活照料為主，醫療護理為核心，心理慰藉為輔[2]。

相對于城市的近郊及遠郊，城市中心區用地緊張、老舊社區多、土地稀缺、老齡化程度高；而與之相對的社區內配套養老設施稀缺，設施服務內容單一，服務時間基本為白天，上門服務種類少，醫療服務缺乏。雖周邊公共資源成熟，但針對老年人的服務設施較為少見。城市中心區老舊社區老年人的養老需求迫切，選取此類社區調研老年人居住需求具有代表性。

2 城市中心區老舊社區養老需求調研

筆者以福建省福州市政治文化中心區鼓樓區，以及晉安區、倉山區、臺江區的老舊社區養老狀況為研究對象進行調研，走訪社區30余個，其中調研典型社區7個，發放問卷270份，回收有效問卷228份。被訪者中男性112人，女性116人。60～69歲受訪者占35%，50～59歲老人占26%。在3種基本養老模式中，對家庭養老支持率最高，占51%；對機構養老的接受度遠遠低于其他兩種，僅為9%；對社區養老了解不足，經過調研人員解釋后，40%的受訪者認同社區養老。與歐美機構養老盛行不同，歐美老年人的獨立意識強，福利、醫療制度完善，而中國老人注重傳統親情觀念，認為在機構養老缺乏人情味，且部分老人經濟狀況較差。在社區養老既能保持原有社交關系，又能得到服務支持，相較于機構養老費用較低，帶來負面影響較小。

問卷中關于老年人活動場地的問題，48%的老人日常活動區域在小區內空地和路邊，18%的受訪者身體狀況較好，能在小區周邊的公園活動。而老年活動中心等老年服務設施多數小區并不具備，醫療養老類設施更是基本缺乏(圖1(a))。在老年人社區改造需求的調研中，與健康狀況相關的需求：社區內增設電梯和醫療站點的需求最為迫切(圖1(b))。在老年人就醫選擇方面，50%的老人日常在社區醫院取藥就診，原因為距離近、等候時間短、服務態度好、收費低。老年人多患慢性病，需定期開處方藥，就醫時無需過多時間診治，社區醫院即可解決需求，如若遭遇大病則去三甲醫院就診(圖1(c))。關于醫養服務需求方面，不同類型老人根據健康狀況及經濟條件的不同而需求多樣，如健康狀況不佳的老人更關注醫療問題，傾向于在養老公寓社區節點設置醫療站點、健康宣講；健康狀況較好的老人支持老年公寓和在原社區醫院增設養老功能；空巢老人和其他腿腳不便老人，希望增加上門服務(圖1(d))。

圖1 醫養需求問卷

3 醫養功能及醫養建筑類型調研

根據相關文獻資料、規范及調研可知，醫養功能主要體現在以下幾個方面：醫療服務、預防保健、康復護理、生活照顧、老年活動及精神慰藉[3]。一種類型的醫養建筑經常會涵蓋一種以上的醫養功能，根據社區具體情況，選擇適當的類型布置在社區內部，既能為城市分擔醫療和養老壓力，又能補充基礎醫療和養護床位(圖2)。

圖2 醫養功能類型

4 城市中心區老舊社區醫養改造可行性調研

4.1 社區內改造

市區內用地緊張，老舊社區的拆遷安置一直是難以調和的復雜問題，因此，老舊社區的養老問題日益尖銳并將持續較長時間。在老舊社區適老化改造時可以利用對現狀影響小的舊建筑：①社區及周邊原有公共服務設施，如社區服務中心、街道辦公、社區文化活動中心。②部分公共建筑，如閑置辦公樓，閑置幼兒園、菜市場及沿街商業等。③少量住宅樓更新改造。提高現有資源利用，改造的造價相對經濟，硬件容易實現。同時，改造后的設施在老年人的日常活動范圍內，老人到達便捷；面積緊湊、功能集約，適合采用功能齊全的小型復合社區醫養設施；服務人員上門訪問方便、高效、靈活，為原居養老提供保證。社區內醫養改造做法如表1所示。

(1)社區內無空地，住宅底部為架空層或原本為社區設施，可在原基礎上改擴建，通過多個醫養設施分散或集中設置。

①底層為社區設施(小區內常見設施為以棋牌活動為主的老年活動室)，原基礎上增設醫養功能。

②底層為架空層(小區內常見功能為老年人休閑座椅和書畫展覽)，增加醫療服務單元及社區食堂。

③沿街商業改造，在住宅底層或連接處設置，既能滿足公共基礎服務，還能設置養護床位，宜采用多個樓棟間布置，以達到一定規模。

(2)社區內無空地，社區內有可改造建筑

①社區內有可更新住宅。底層原為架空層等公共區域，現可改造為公共層，包含門廳、休息室、社區食堂、醫療服務、老年活動等功能，住宅部分可改造為日托及照護單元。

②社區內可更新小型建筑。此類型面積較小，可滿足社區內最基本醫養需求，并在社區外設置共用集中式醫養設施，相結合補充。

③社區內含幼兒園、廢棄辦公樓等公共建筑。此類建筑類型建筑面積較大，適合改造。幼兒園可擴建后成為幼兒園與醫養設施合用的復合建筑，增進老人與兒童的代際關系，煥發老年人活力，為兒童提供知識。幼兒園原有活動室、臥室有較好的朝向，宜于照護單元的改造。而廢棄辦公樓總建筑面積充足，改造后具有一定規模，但在社區內不易覓得；且房間大小由于結構受限，布置不夠靈活。

(3)社區內有空地或可拆除建筑

一般老舊小區用地十分緊張，部分高校附屬社區有一定閑置用地。如有空地或可拆除建筑，可采取新建方式，重新規劃建筑及周邊區域，提供室外適合老年人活動的場所。又因用地范圍較小，需設置功能較齊全的醫養設施時，應采用集中式復合型建筑，如圖3所示。

表1 社區內復合醫養設施建設分析

圖3 社區內改造型醫養設施

4.2 社區外改造

當醫養設施在社區內部時，改造建筑受位置、面積、層數的限制，新建建筑為了減少對周邊住宅日照、居民活動的影響，設施的規模一般較小，醫養功能不能全面展開。社區外可改造更新的建筑更易覓得，規模也可擴大，故考慮為中等規模復合醫養設施，對社區內醫養功能加以補充。增加了社區外共用醫養設施后，社區內外結合，可以提供各層次完整的居住托養、日間照料、上門護理、康復保健等醫養服務。

5 城市中心區老舊社區醫養結合模式

老舊社區根據其現有內外環境條件可形成3種醫養結合模式：①當社區內無法形成較完整的醫養單體時，可考慮在相鄰住宅樓內分散布置，并在社區外的共用集中式醫養進行補充，即社區內分散式醫養+社區外共用集中式醫養。②當社區內有適宜改造的建筑或空地時，可采用集中式醫養單體，在此基礎上可選擇社區外共用集中式醫養進行完善，即社區內集中式醫養+社區外共用集中式醫養。③社區內也可由住宅樓內或裙房分散式的設施加集中式的單體結合，如社區內沿街商業與相鄰住宅樓下架空層結合，即社區內(分散+集中式)醫養+社區外共用集中式醫養。社區外共用集中式醫養可與街道的社區衛生服務中心合設或獨立設置，以醫療技術等社區內較難實現的功能為主。

根據對老舊社區周邊的配套服務設施服務半徑調研可知，適宜的常用設施如滿足日常基本需求的健身器械、藥房等設施，服務半徑不大于300m,較常用的服務設施，如社區醫院、活動廣場、老年活動中心、老年服務中心，服務半徑不大于600m[3]。該模式中老舊社區以社區內醫養設施滿足日常基本需求，服務半徑小于等于300m，符合老年人的日常活動范圍；除緊鄰社區的醫養設施外，還可以使用周邊社區的共用醫養設施作為備選。將與相鄰社區共用緊鄰的復合醫養設施作為補充，特別是醫療等需要具備一定規模的服務功能，服務半徑小于等于600m。

6 結語

目前，醫養結合在政策法規上已得到肯定，2017年國務院發布的《關于印發“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》提出，健全“以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養結合的養老服務體系”，社區內的醫養結合將成為趨勢。當前醫養結合型社區探索多見于新建社區，老舊社區中對于住宅的適老化改造及室外無障礙設計已有大量研究，老舊社區中的醫養結合型改造所見實例較少。本文提出的醫養結合型適老化改造策略，可以運用于大部分城市中心區老舊社區，其中的小規模復合型醫養設施可以整合日間照料、托老所、老年活動中心、社區衛生服務中心、社區食堂等功能，滿足大部分醫養需求。日本在此類建筑模式上已經進行了一定的實踐探索，如日本東京中澤、北海道結緣厚澤部老年設施都是成功的案例，有效降低了當地老年人的護理程度。

同時，隨著線上醫療的發展，在互聯網+的背景下，社區的智慧醫養部分可分為3級：①日常監控；②信息檔案；③遠程治療。通過可穿戴設備和便攜醫療設備實現健康指標監控，通過網絡平臺進行統計分析；通過三甲醫院醫生的線上就診實現遠程醫療服務；通過大數據挖掘對社區居民的健康狀況進行分析和預測。社區內會有更多的社會資源整合，醫養服務形式更加多樣，在社區內也能享受到大醫院的豐富資源，同時原本底層的社區衛生服務中心，小型醫療站等醫療資源將煥發新的活力。