前叉十字韌帶重建（ACL）術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練研究

□李佼龍 劉堅(jiān)（云南師范大學(xué)體育學(xué)院 云南 昆明 650500）

1、前言

膝關(guān)節(jié)內(nèi)有前、后十字韌帶（又稱交叉韌帶），前十字韌帶起自脛骨髁間隆起的前方，向后、上、外止于股骨外髁的內(nèi)面；后十字韌帶起自脛骨髁間隆起的后方、向前、上、內(nèi)止于股骨內(nèi)髁的外面，膝關(guān)節(jié)不論伸直或屈曲，前后十字韌帶均呈緊張狀態(tài)，前十字韌帶可防止脛骨向前移動(dòng)，后十字韌帶可防止脛骨向后移動(dòng)。而前十字韌帶的損傷更為常見(jiàn)，前叉十字韌帶術(shù)后的康復(fù)極為重要，不當(dāng)?shù)目祻?fù)，會(huì)造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，慢慢造成退化性關(guān)節(jié)炎。

2、研究對(duì)象及方法

2.1、研究對(duì)象

前叉十字韌帶患者，23 歲，前叉十字韌帶斷裂，半月板部分?jǐn)嗔眩捎媚N繩肌進(jìn)行自體重建，術(shù)后兩年有余，膝蓋穩(wěn)定性不足，無(wú)法做高爆發(fā)高強(qiáng)度鍛煉，靈活度受限，肌肉力量恢復(fù)較好，日常生活無(wú)阻礙，膝關(guān)節(jié)內(nèi)部時(shí)常有彈響。

2.2、研究方法

作者在知網(wǎng)以“十字韌帶康復(fù)”為題檢索文獻(xiàn)13 篇，篩選其中七篇，對(duì)文獻(xiàn)中患者受傷情況，以及恢復(fù)情況，與筆者自生情況作對(duì)比，分析研究，運(yùn)用邏輯推理法，對(duì)十字韌帶的康復(fù)進(jìn)行總結(jié)和建議。

3、結(jié)果及分析

3.1、手術(shù)描述

前叉十字韌帶重建手術(shù)， 采用月國(guó)繩肌肌腱和微型鋼板紐扣重建后交叉韌帶的技術(shù)要點(diǎn)：（1） 利用半腱肌肌腱和股薄肌肌腱，在保證重建韌帶長(zhǎng)度的前提下， 盡可能多地增加重建韌帶的股數(shù)或者直徑， 以確保重建韌帶的強(qiáng)度；（2） 通過(guò)100N 拉力進(jìn)行預(yù)牽張，克服韌帶的粘彈性；（3）脛骨隧道內(nèi)口和股骨隧道內(nèi)口的定位要準(zhǔn)確，脛骨隧道內(nèi)口過(guò)于偏前、股骨隧道內(nèi)口過(guò)于偏后偏下，都會(huì)影響重建韌帶發(fā)揮后穩(wěn)定作用；（4） 分別在屈膝40°位和伸膝位拉緊肌腱不同部分進(jìn)行脛骨端固定，有利于防止韌帶松弛。

3.2、術(shù)后康復(fù)

術(shù)后一周住院觀察，術(shù)后第二天開(kāi)始進(jìn)行抬腿練習(xí)，由于手術(shù)原因，無(wú)法抬起，術(shù)后第三天能夠正常抬起左腿，傷口處疼痛，肌肉無(wú)力酸痛。術(shù)后第四天開(kāi)始做氣壓肌肉恢復(fù)按摩，側(cè)抬腿正抬腿，腿壓訓(xùn)練照常。術(shù)后第八天出院，拄拐，膝關(guān)節(jié)帶護(hù)具（全天睡覺(jué)不可取），術(shù)后一個(gè)月開(kāi)始彎曲訓(xùn)練，恢復(fù)韌帶彈性，最初為30°彎曲，睡前可取護(hù)具，每周逐步遞增彎曲度數(shù)，根據(jù)護(hù)具可調(diào)節(jié)度數(shù)進(jìn)行彎曲訓(xùn)練。術(shù)后三個(gè)月可帶護(hù)具拄拐下地，逐步適應(yīng)支撐，正常開(kāi)始嘗試行走，行走時(shí)護(hù)具不可取，進(jìn)行受傷腿單腿墊腳練習(xí)，增加小腿支撐力量， 大腿開(kāi)始進(jìn)行輕量負(fù)重抬腿， 彎曲度數(shù)達(dá)到150°左右，繼續(xù)彎曲訓(xùn)練，鍛煉韌帶彈度。術(shù)后4 個(gè)月進(jìn)行小刀針肌肉恢復(fù)性治療，由上海體育學(xué)院，康復(fù)學(xué)院客座教授黃強(qiáng)民教授主治，每周一次，進(jìn)行了三次小刀針大腿肌肉恢復(fù)治療，患者肌肉力量有明顯增長(zhǎng)，在護(hù)具支撐下，可以正常開(kāi)始行走，和單腿的站立支撐。術(shù)后五月彎曲超過(guò)180°，腳后跟可以貼住患者屁股，肌肉力量恢復(fù)明顯，可以進(jìn)行較重的負(fù)重訓(xùn)練，借助鮑爾芬護(hù)膝可以進(jìn)行自由的行走。術(shù)后半年，正常行走和跑步可以進(jìn)行，膝蓋處仍有彈響，無(wú)法進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練，基本生活作息已無(wú)礙。術(shù)后一年開(kāi)始進(jìn)行部分劇烈運(yùn)動(dòng)。

3.3、康復(fù)動(dòng)作推薦

前十字韌帶損傷，一般需要6-12 個(gè)月的恢復(fù)和康復(fù)時(shí)間才能返回參加需要急轉(zhuǎn)、急停的運(yùn)動(dòng)中去。如果內(nèi)側(cè)韌帶受傷，最少得休息6-8 周的時(shí)間，這是韌帶愈合通常所需要的時(shí)間。時(shí)間的長(zhǎng)短不是絕對(duì)不變的，每個(gè)人都有差異性。

最重要的一點(diǎn)，在身體和心理上沒(méi)有完全恢復(fù)之前，不要參加接觸膝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練計(jì)劃如下：

康復(fù)前期—從小負(fù)荷和多重復(fù)做起（譬如說(shuō)每組4 組，每組重復(fù)20-30 次）做起。

康復(fù)中期—隨著康復(fù)和力量的穩(wěn)定和增強(qiáng)， 逐漸過(guò)渡到較大一點(diǎn)的負(fù)荷和比較少的重復(fù)次數(shù)（譬如每次三組，每組重復(fù)12-15次）。

康復(fù)后期—建議練練爆發(fā)力和接近極限力量的訓(xùn)練， 增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量和穩(wěn)定性。

（1）抬高臀部練習(xí)。

·將受傷膝關(guān)節(jié)屈曲約90°來(lái)承載負(fù)荷·另一條腿伸直并維持6 秒鐘

·緩慢放下

·這是訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)四周肌肉和臀部肌肉最好的練習(xí)

（2）無(wú)負(fù)荷的屈膝練習(xí)。

·康復(fù)早期可以練這個(gè)

·膝關(guān)節(jié)要超出腳尖·保持雙側(cè)臀部同一水平位置

·根據(jù)自己的疼痛情況和體重來(lái)確定負(fù)荷的量

·練習(xí)要緩慢，動(dòng)作要有控制

·有意識(shí)的使用受傷腿練習(xí)

（3）有復(fù)合的屈膝練習(xí)。

·剛開(kāi)始可能負(fù)重比較困難， 就使用雙手拽住杠子來(lái)減輕體重負(fù)荷，然后力量慢慢增強(qiáng)了就用自重下蹲，最后可以在肩上增加重量來(lái)加大負(fù)荷

·膝關(guān)節(jié)要超出腳尖

·保持雙側(cè)臀部同一水平位置

·防止重心向前

·先對(duì)著鏡子做，這樣可以看到自己膝關(guān)節(jié)的位置和自己重心的位置

（4）單膝屈曲—弓箭步。

·開(kāi)始時(shí)身體下降的距離小些，然后逐漸增加下降的深度和時(shí)間

·保持雙側(cè)臀部在同一水平位置

·完成上述動(dòng)作時(shí)可以直線上下或有一定角度，偏出一側(cè)

·開(kāi)始的時(shí)候，對(duì)著鏡子練，好控制自己的身體

（5）下臺(tái)階練習(xí)。

·用受傷的腿站立，緩慢用好的那只腿邁下臺(tái)階

·開(kāi)始時(shí)不要用很高的臺(tái)階·逐漸增加屈膝的角度

·借用鏡子控制動(dòng)作

（6）上臺(tái)階練習(xí)。

·用好的那只腿腿站立，緩慢用受傷的腿邁上臺(tái)階

·膝關(guān)節(jié)要超過(guò)腳尖

·別抬高臀部

·借用鏡子控制動(dòng)作·開(kāi)始可以借助其他物體撐著或拽住杠子減輕身體的負(fù)荷

（7）提踵練習(xí)。·用腳趾站立

·雙腿的負(fù)荷要相等

·開(kāi)始是可以扶住東西·逐漸增加負(fù)荷

（8）腘繩肌肉練習(xí)，站立伸髖。

·用好的腿站立，用受傷的腿練習(xí)

·前拉到髖關(guān)節(jié)伸直為止，然后緩慢返回原來(lái)的位置

（9）腘繩肌肉練習(xí)，坐位屈膝。

·用雙腿或受傷腿練習(xí)

·緩慢沿著箭頭方向在膝關(guān)節(jié)允許的范圍內(nèi)屈膝

·逐漸增加屈膝的角度

（10）蹬腿練習(xí)。

·開(kāi)始用輕一點(diǎn)的重量并在疼痛允許的范圍內(nèi)練習(xí)

·用雙腿或只用受傷的腿練習(xí)

·膝關(guān)節(jié)要注意保盡量控制保持，直、穩(wěn)定

4、建議

4.1、彎腿訓(xùn)練建議

術(shù)后剛開(kāi)始進(jìn)行彎腿訓(xùn)練時(shí)，不要一上來(lái)就掰，這個(gè)時(shí)候膝蓋是很僵的，掰的時(shí)候肯定難掰，并且疼。可以先用泡沫軸把自己的大腿前側(cè)、外側(cè)、大腿后側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)充分的放松開(kāi)，還起到熱身的作用。

可以讓家里人做一做我之前分享的手法，可以起到軟化松解、復(fù)活肌肉、疏通血液的作用，特別是疤痕、髕骨周圍的肌肉一定要松解開(kāi)，而不是只靠掰開(kāi)，那當(dāng)然疼了。單純的把傷痕周圍的肌肉松開(kāi)便可以增加十幾度。

在掰的時(shí)候， 如果是自己掰可以采用坐姿或者躺著滑墻的動(dòng)作，或者是大家熟悉熟練的動(dòng)作都可以。在掰的時(shí)候配合深長(zhǎng)流暢的腹式呼吸，在呼與吸的過(guò)程中，肌肉也是收縮和舒張的，我們不要著急，安靜感受這種變化，在肌肉放松的時(shí)候下一點(diǎn)角度，一下一下循序漸進(jìn)。就這樣一直掰到自己可以承受的范圍內(nèi)，有點(diǎn)疼但是還可以的程度，就可以了。保持20 秒。這算一次。然后腿慢慢回來(lái)，休息30 秒。開(kāi)始第二次，咱們就這樣掰4 次成為一組。

每天掰兩組就可以了，組間相隔時(shí)間5 個(gè)小時(shí)。

4.2、護(hù)具建議

（1）0-1 周，體位轉(zhuǎn)移和睡覺(jué)時(shí)伸膝支具固定；

（2）2-3 周，如果股四頭肌肌力恢復(fù)良好，90°內(nèi)可調(diào)節(jié)支具保護(hù)；

（3）周，如果股四頭肌肌力恢復(fù)良好并且步態(tài)恢復(fù)正常，可以脫離支具；

（4）5-8 周，只有在人群中和路面不平的狀況下使用支具。

4.3、股四頭及腘繩肌訓(xùn)練建議

股四頭肌等長(zhǎng)收縮：患側(cè)膝關(guān)節(jié)下墊一個(gè)小毛巾，用力用膝關(guān)節(jié)向下壓小毛巾。每日5 組，每組30 次，每次保持5-10 秒。

直腿抬高練習(xí)： 保持膝關(guān)節(jié)伸直的情況下， 將腿抬高至45°-60°，或者抬高15-20cm，堅(jiān)持10 秒后，緩慢將腿放下。每日5 組，每組10 次，每次10 秒。

如若做的髕腱移植手術(shù)，則需要進(jìn)行腘繩肌鍛煉，如仰臥，雙足緊貼床面，緩慢用腳跟去夠臀部。每日3 組，每組8 次。

如若做的半腱肌半膜肌肌腱移植手術(shù)， 則要避免6 周以內(nèi)牽拉腘繩肌的動(dòng)作，如直腿彎腰撿東西等動(dòng)作。并且不建議過(guò)多腘繩肌的鍛煉以免發(fā)生痙攣。

4.4、冰敷建議

很多患者天天冰敷，掰完腿兒冰敷，練習(xí)完冰敷，一天冰敷好幾次，但是為什么腫脹依舊，疼痛依舊。在很多醫(yī)院、康復(fù)中心也是如此。冰敷的主要作用是為了減少滲出腫脹和減少疼痛。冷溫度會(huì)讓毛細(xì)血管收縮，循環(huán)下降，滲出較少，從而較少腫脹。溫度降低的同時(shí)也會(huì)較少感覺(jué)上的疼痛。但是這種冰敷的冷刺激同樣會(huì)造成血液循環(huán)嚴(yán)重下降，本來(lái)術(shù)后膝關(guān)節(jié)就很僵血液循環(huán)就不好，長(zhǎng)期冰敷膝關(guān)節(jié)僵硬得不到改善，循環(huán)不好已經(jīng)產(chǎn)生的腫脹無(wú)法消除，影響角度，還會(huì)延緩肌肉恢復(fù)，降低運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)等。并且時(shí)間久了，會(huì)引發(fā)膝關(guān)節(jié)炎。

已經(jīng)腫脹的膝關(guān)節(jié)是不能通過(guò)冰敷解決的， 相反影響了血液循環(huán)。

那為什么很多地方還是冰敷呢？是因?yàn)殛葍旱姆椒ú豢茖W(xué)、太暴力，會(huì)產(chǎn)生很多疼痛和腫脹，需要用冰敷抑制進(jìn)一步的腫脹的疼痛。而如果科學(xué)、循序漸進(jìn)的掰腿兒是不會(huì)造成新的腫脹，就不需要冰敷。

4.5、腫脹建議

腫脹說(shuō)明你的滲出大于吸收。正常的人體是處在動(dòng)態(tài)平衡當(dāng)中，但是受傷之后，炎癥滲出會(huì)多一些，同時(shí)可能肌肉萎縮基礎(chǔ)代謝、血液循環(huán)下降吸收會(huì)較小，所以一直處于腫脹狀態(tài)。

第一要較少滲出，就需要科學(xué)掰腿，循序漸進(jìn)練習(xí)避免新的滲出。

第二就是要促進(jìn)吸收。手法的處理就非常關(guān)鍵了，效果也非常好。理療怎么樣，理療可以起到很好的輔助作用，但也不是真正解決問(wèn)題的。然后肌肉加強(qiáng)肌力，增加基礎(chǔ)代謝，促進(jìn)血液循環(huán)。