超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流后腹腔鏡膽囊切除術治療結石性急性重癥膽囊炎38例臨床分析

滑凱

河南睢縣人民醫院普外科 睢縣 476900

結石性急性重癥膽囊炎(SAG)是急性結石性膽囊炎的常見類型，雖最終需手術治療，但宜選擇安全、簡單、有效的術式，尤其對并存多種疾病的年邁體弱患者，還應慎重把握手術時機[1-2]。選取2018-10—2019-10間我院收治的38例結石性SAG患者，在抗感染等常規治療的基礎上，先予超聲引導下行經皮經肝膽囊穿刺引流術(PTGD)。待急性期過后，酌情實施腹腔鏡膽囊切除術(LC)?，F對患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討PTGD后擇期LC治療結石性SAG的方法、效果及可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料本組38例患者中，男17例，女21例；年齡 (66.52±6.25)歲。ASAⅡ～Ⅲ級，BMI(21.58±3.24)kg/m2。均符合結石性SAG的診斷標準[3]：(1)急性發作右上腹劇痛，伴壓痛、反跳痛；Murphy征陽性。(2)體溫>37.5℃，白細胞計數>18×109/L。(3)超聲提示膽囊結石，膽囊壁厚>4 mm，呈“雙邊征”。(4)并存一種及以上的內科疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、肺部疾病等)。

1.2方法[4-5]入院后在行超聲及實驗室檢查的同時，采取禁飲食、補液、營養支持、糾正水電解質和酸堿代謝失衡，以及抗感染等常規治療。確診為結石性SAG后，急行PTGD：患者仰臥，依據超聲檢查提示的膽囊最大橫斷面作為穿刺點和層面，并標記在皮膚上。常規消毒、鋪巾，局麻后于穿刺點做3 mm切口。在超聲引導下用18 G穿刺針經皮經肝進入膽囊腔，拔出針芯抽出膽汁進行細菌培養和藥敏試驗。插入導絲拔出穿刺針，連續擴張穿刺道。順著導絲將8～10 F豬尾巴管置入膽囊內3 cm左右。拔出導絲，將豬尾巴管縫合固定在皮膚上，連接引流裝置。PTGD期間注意保持引流通暢，防止非計劃拔脫，嚴密觀察患者的局部體征和全身情況，定期復查腹部超聲。一旦局部體征和全身情況顯著改善，超聲檢查提示膽囊壁增厚及水腫基本消退，應及時由高年資、有LC經驗的醫生在全麻下實施LC[5]。若LC操作困難，需中轉開腹手術。術后拔去SAG 引流管并酌情放置腹腔引流管。

2 結果

本組38例均成功完成PTGD，未發生膽漏、出血等并發癥。經PTGD治療7～14 d，平均8.26d，患者的局部體征和全身情況均顯著改善。復查超聲提示，膽囊壁增厚及水腫基本消退。遂給予LC，手術時間(68.46±11.14)min，術中出血量(36.66±20.25)mL。1例中轉開腹(2.63%)。術后發生并發癥3例(7.89%)，為腹壁戳口感染和滲血各1例、肺部感染1例，均經對癥處理后痊愈。總住院時間(16.28±3.25)d，均順利出院。

3 討論

由于結石性SAG患者對手術的耐受力差，加之膽囊壁充血、水腫嚴重，與周圍組織和器官粘連致密，Calot三角解剖結構不清，故麻醉及手術風險大、術后并發癥發生率高。因此，對PTGD序貫LC的安全性、有效性臨床已達成共識[6]。其主要的優點有[7]：(1)PTGD在局麻下于治療室實施，方法簡單易掌握，適應證寬；在超聲引導下可精準操作，創傷小、副損傷概率低、成功率高。(2)在抗感染等常規治療的同時，持續引流出感染化膿的膽汁，使膽囊內的壓力銳減。有利于促進膽囊壁和Calot三角區的水腫迅速消退和其內的結石松動。不但有利于緩解患者的臨床癥狀，而且為擇期行LC打下良好的基礎。(3)對抽出的膽汁行細菌培養和藥敏試驗，為選擇抗生素提供依據。(4)病情改善后可通過豬尾巴管實施膽囊造影，了解膽囊管及肝內外膽管的情況，以防漏診。

目前關于PTGD后實施LC的時機，臨床仍未取得一致[8]。李勝陽等[3]比較了SAG患者行PTGD后不同時機實施LC的療效，結果顯示，PTGD后1周與6周實施LC的手術時間、中轉開腹率、術后并發癥發生率均無顯著差異。但早期實施LC可在住院期間完成根治性手術，從而避免了帶管出院和長時間膽汁丟失給患者帶來的不適、潛在風險，以及相關并發癥。我們認為，在抗感染等常規治療的同時應急診行PTGD。PTGD期間注意保持引流通暢，嚴密觀察患者的局部體征和全身情況，定期復查腹部超聲。一旦局部體征和全身情況顯著改善，超聲檢查提示膽囊壁增厚及水腫基本消退，盡早由有LC經驗的高年資醫生實施LC。

為保證治療效果，需注意：(1)在超聲引導下以膽囊腔最大橫斷面作為穿刺點，經肝臟的膽囊床將引流導管置入膽囊腔內至少3 cm，以防發生膽漏。(2)穿刺時囑患者盡可能屏住呼吸，以免穿刺針劃破肝內臟血(膽)管。(3)置管成功后，做好固定措施、保持引流管通暢，并防止引流管非計劃拔脫。