解剖鋼板內固定治療肩關節脫位合并肱骨大結節骨折

楊鵬

河南孟州市第二人民醫院 孟州 454750

由于肩關節前側關節囊、韌帶較為薄弱，肩部創傷常導致肩關節脫位[1]。其中肩關節脫位合并肱骨大結節骨折是臨床較為常見的骨科肩關節創傷之一，以中老年人群常見，可引起局部疼痛、腫脹、肩關節活動障礙等癥狀，對患者肩關節功能及生活質量造成較大影響。2017-01—2019-01間，我們對28例關節脫位合并肱骨大結節骨折患者實施解剖鋼板內固定術治療，效果肯定，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組28例患者均為新鮮骨折，并經影像學檢查明確診斷。排除標準: (1)合并嚴重軟組織撕裂傷者。(2)存在嚴重循環、呼吸、血液、內分泌系統疾病者。(3)合并全身嚴重感染或其他部位嚴重創傷者。(4)隨訪資料不全者。男16例，女12例；年齡26～61歲，平均36.07歲。致傷原因：車禍傷20例，墜落傷1例，砸傷7例。噱突下脫位22例，盂下脫位5 例，鎖骨下脫位1例。受傷到接受手術治療的時間為9～36 h，平均12.02 h。

1.2手術方法臂叢阻滯麻醉，在助手協助下通過懸吊、拔牽、旋轉和擠壓等手法復位肩關節。患者取仰臥位，患肢外展并以軟枕適度墊高。于肩關節前內側行弧形切口，在三角肌前1/3間隙鈍性分離三角肌前束和中束[2]，適度剝離軟組織并避免損傷神經、血管。剝離骨膜后充分暴露骨折端。C型臂X線機透視下復位骨折，應用克氏針暫時固定。選取合適長度的解剖鋼板從神經血管的下方插入至骨折處。鉆孔、攻絲后分別應用2～4枚松質螺釘對肱骨近端和遠端固定。C型臂X線機透視確認復位良好，活動關節無受限后拔除克氏針，止血、沖洗后放置引流管，逐層縫合切口。應用前臂吊帶或三角巾懸吊固定患肢4周。術后第2 天開始適當肩關節功能鍛煉，之后逐步增加肩關節活動強度。3個月內避免患肢持重。

1.3觀察指標及評價標準(1)手術時間、術中出血量、骨折愈合時間。(2) 術后隨訪12～18個月，末次隨訪采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者的疼痛程度(0～10分，分數越高表明疼痛越明顯)[3]。采用Neer評分系統[4]評價肩關節功能(滿分100分，其中功能、疼痛、活動、解剖復位分別為30分、35分、10分、25分)。優：>90分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。(3)并發癥。

2 結果

本組手術時間64～124 min,平均70.58 min。術中失血量140～420 mL,平均280.60 mL。隨訪期間骨折均獲骨性愈合，愈合時間18～22周，平均20.06周。未發生切口感染、固定物松動、骨折延遲愈合等并發癥。末次隨訪肩關節功能優良率為89.29%(優19例，良6例，可3例)。

3 體會

肩關節作為全身大關節中運動范圍最廣且穩固性最差的關節，其脫位居全身關節脫位的第2位[5]，其中伴肱骨大結節骨折者約占15%[6]。肩關節脫位合并肱骨大結節骨折保守治療的制動時間長，患者無法早期鍛煉，易造成肱骨大結節畸形愈合而影響肩關節功能，故僅適用于無移位的肱骨大結節骨折或身體條件不耐受切開復位內固定術的患者，而多數患者仍以手術治療為主。傳統切開復位，螺釘、克氏針以及張力帶等內固定術占用空間面積小，可完全進入患側的骨質中，從而有效降低肩峰下撞擊綜合征等并發癥的發生率。但固定穩定性一般，術后出現松動、活動不良以及關節功能障礙等并發癥風險高。傳統鋼板直且厚度大，固定后鋼板無法和骨面良好貼附，有一定限制性。隨著手術器械的更新和技術的進步,肩關節鏡等微創技術顯示了良好的應用前景，但對部分肱骨大結節周圍骨質較差的老年患者，有增加內固定物松動、脫出等風險[7]。

我們對28例肩關節脫位合并肱骨大結節骨折的患者實施解剖鋼板內固定，效果肯定，其優勢在于：(1)解剖鋼板無需塑形，復位后可以直接固定，并將骨折塊充分覆蓋，與肱骨近端貼附良好，穩定牢固，能減少移位、延遲愈合等發生風險。(2)解剖鋼板相對較薄，手術操作簡單，固定后無須應用外展架，患者術后疼痛輕，對其恢復期的日常生活影響小，有利于患者早期開展功能訓練，從而減少肩關節內粘連和肌肉萎縮現象，利于肩關節功能的良好恢復。

幾點體會：(1)術后應根據不同的康復階段及時實施相應的功能鍛煉，早期應以主動小范圍活動為主，不可大幅度訓練，避免導致關節囊修復不良而引起習慣性脫位[8]。(2)由于目前臨床對肩關節脫位合并肱骨大結節骨折的手術治療方法仍未形成共識。因此需依據患者的影像學等相關資料，結合醫院的設備和術者的經驗、技術，個體化選擇治療方式，以提高治療效果和安全性。