從ISSVA2020看國際血管瘤和脈管畸形研究與發展的新趨勢

仇雅璟 陳千一 羅蘭 劉弘源 賈赫塵 林曉曦

作者單位： 200011 上海市 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科。

COVID-19疫情在全球肆虐之際，由加拿大溫哥華舉辦的血管瘤領域最權威的國際血管瘤和脈管畸形研究學會(ISSVA)研討會，于2020年5月14～15日以網絡形式召開。ISSVA是國際公認的本領域創造性基礎研究和新治療探索的發動平臺。每兩年一次的ISSVA大會吸引著全球40～70個國家參會，各發達國家更是少有缺席。ISSVA所有大會發言和壁報均由科學委員會通過盲評產生，均是未發表的原創發現。本屆研討會共有52個國家的學者參會，入選大會發言84篇，其中亞洲僅入選7篇，均來自上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科林曉曦教授團隊，林曉曦教授是會場主席中唯一的亞洲學者。會議入選的壁報發言共146篇，亞洲入選25篇(其中的22篇同樣來自林曉曦教授團隊)。

基因診斷、靶向治療是本次會議的熱點話題，大會兩天的開場演講均聚焦于此。美國USA Health的Thuy Phung和比利時魯汶大學的Miikka Vikkula介紹了脈管畸形的分子及基因診斷歷史、新進展和具體的操作方法。辛辛那提兒童醫院的Adrienne Hammill和比利時魯汶大學的Emmanuel Seront以雷帕霉素為切入點，系統全面地回顧了脈管畸形的分子治療(Molecular Therapies)的最新進展，包括雷帕霉素的Ⅱ、Ⅲ期臨床研究進展、Miransertib治療PROS和Proteus Syndrome、Alpelisib治療PROS等。

1 嬰幼兒血管瘤

本次會議入選的有關嬰幼兒血管瘤(Infantile hemangioma, IH)的學術演講共有11篇，總體聚焦于IH的臨床特征、心得安治療相關的臨床研究以及血管瘤發生發展機制的基礎研究。

在臨床研究方面，部分學者對IH的形態學及病灶分布特征等進行了創新性的闡述。來自美國的Anita Haggstrom對548例頭頸部的節段型(Segmental)及不定型(Indeterminate)的IH進行了回顧，重新定義了面部S2(Maxillary)和S3(Mandibular)的邊界，認為不定型的病灶都包含在某一面部分區內，并將此類病灶定義為部分節段型(Partial segmental)。美國的Leila Shayegan報告了16例面部及下肢節段型血管瘤并存的病例，其中大部分伴有PHACE或LUMBAR相關的先天畸形；同時，由于頭頸部血管瘤多發于面中部及耳周，而下肢的病灶多發于臀部及大腿部位，該現象可能與胚胎期血管發育相關，因此建議面對這些部位的節段型血管瘤，需要警惕并存其他畸形的可能。來自上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院的張世仁首次提出血管瘤部位與消退后殘留病灶之間具有相關性，他們對該中心2008～2011年就診的280例未接受手術治療的嬰幼兒血管瘤患兒進行長達7年的隨訪，進行了病灶消退率等級、治療起始年齡、病灶類型等的組間比較，結果顯示病灶部位與消退率及治療起始年齡都存在相關性，其中面中央部的消退率要低于面周圍部。該研究成果將為未來的治療決策提供重要參考。

關于PHACE綜合征，西班牙的Maria Cossio報道了PHACE患者的長期隨訪的結果，10例14～31歲的PHACE患者中，最常見的神經系統并發癥包括多動癥、偏頭痛，尤其是MR檢查顯示存在器質性顱內畸形的患者更為高發；部分患者存在生長發育遲緩或牙齒畸形，但未發現長期的心血管系統并發癥；同時有部分患者出現認知障礙或心理問題，被認為可能是面部大面積的血管瘤而導致的心理問題。美國的Mark Mamlouk報道了ASL perfusion技術可用于監測PHACE患者的顱內血流動力學變化，并可能成為評估中風危險性的指標之一。

本次會議中，有多篇心得安治療相關的研究值得關注。瑞士的Martin Theiler對接受心得安治療的IH患兒的睡眠情況進行了前瞻性研究，3個月的睡眠監測顯示，實驗組與未服藥的健康對照組之間的平均睡眠時長與睡眠活動頻率無統計學差異，此項研究結果不支持既往觀念所認為的心得安會導致嬰幼兒睡眠異常，其認為心得安仍應作為嚴重IH的一線治療藥物。加拿大的Elena Pope進行了一項在嚴重IH患者中比較心得安與納多洛爾療效與安全性的RCT研究，71例患者完成了為期12個月的治療，統計分析顯示，在心得安組與納多洛爾組，服藥24周之后，納多洛爾治療可以帶來更顯著的病灶大小及顏色的變化，同時兩組中均未出現嚴重藥物相關并發癥。美國的Esteban Fernandez Faith對Beta-Blockers這類藥物治療血管瘤時并發的潰瘍進行了回顧性總結，在436例病例中，將針對潰瘍的治療分為創面護理、外用Timolol、口服Beta-Blockers和聯合治療。結果顯示，創面護理及外用Timolol比口服藥或聯合治療組獲得更短的潰瘍愈合時間；低劑量心得安組的潰瘍平均愈合時間低于高劑量心得安組；相關性分析發現血管瘤病灶的大小與潰瘍的愈合情況相關。上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院的常雷創新性地提出了心得安治療中的中后期耐藥這一概念，通過對250例結束心得安治療的IH病例進行回顧性研究，將中后期耐藥定義為口服心得安治療3月內病灶明顯消退，但3個月后仍有病灶殘留且總體消退率<50%；通過照片及病灶B超檢查的前后對比，最終在88例中發現了中后期耐藥現象。根據B超結果，在服藥3個月后至治療結束，中后期耐藥病例的病灶深度及血管密度等指標都無顯著變化。因此，臨床上需要重視心得安治療中的中后期耐藥現象。他們期待更大規模的前瞻性研究，也希望更多的中心能加入此項研究，以更加準確地定義“中后期耐藥”這一概念。

在基礎研究領域，法國的Francois Moisan報告了通過組織染色及電鏡觀察，在IH中確認了一類AQP1陽性的細胞，稱為telocytes，位于周皮細胞的外側；同時結合該團隊前期研究顯示心得安可以使得腫瘤中的水通道蛋白(AQP1)表達下調來發揮抗腫瘤作用，因此認為AQP1在IH的發生發展中具有重要作用，并且可能是心得安作用的靶點。美國的Whitney Wooderchak-Donahue報告了一項關于IH的基因檢測研究，對15例(包含了2例CH和1例LM)手術標本進行了二代panel測序，結果在1例IH中發現了GNA14突變，突變率1%，1例合并KT綜合癥的IH中發現了PIK3CA突變，突變率6%，其余IH均未發現相關突變，認為測序結果可用于指導臨床分型與治療。

2 葡萄酒色斑

毛細血管畸形，又稱葡萄酒色斑，與體細胞GNAQ基因突變有關。美國的Kathleen O'Brien團隊研究了3個月以下嬰幼兒血管瘤與葡萄酒斑鑒別時病變顏色的診斷價值，RGB和HSL顏色模型強調藍色和綠色值，能夠以較高的精度區分PWS和IH，有助于兩種疾病的鑒別診斷。近期的研究證實，在增生型葡萄酒染色(HPWS)中存在胚胎干細胞(ESC)樣群體。新西蘭的Sabrina Koh證實了組織蛋白酶B、D、G在HPWS中有蛋白和轉錄表達，為HPWS的治療提供了新的靶點。在葡萄酒色斑的臨床治療方面，以色列的Assi Levi團隊探討了針對1歲以內患兒采取短間隔脈沖染料激光治療的效果，對符合納入標準的23篇文獻(9篇前瞻性文獻，14篇回顧性文獻)中的2 556例患者的治療結果進行分析，結果表明時間間隔并非PWS的PDL治療影響因素之一。

色素血管性斑痣性錯構瘤病(PPV)是一組罕見的皮膚黑素細胞增多癥和毛細血管畸形，可單獨發生于皮膚或累及多系統。上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院的蔡韌等對18例PPV患者的56個標本進行基因測序，發現PPV可由GNA11、GNAQ、PIK3CA、RASA1、EPHB4和ACVRL1突變引起，其中GNAQ和GNA11作為G蛋白核苷酸結合蛋白α亞單位家族的成員，在激活MAPK-ERK通路中發揮作用，導致了臨床癥狀的不同表現。

3 淋巴靜脈畸形

在淋巴管異常方面，Ras/Raf/MEK/ERK通路的基礎研究與靶向治療是當前絕對的研究熱點。美國費城兒童醫院的多位研究者共同發現RAS/MAPK通路基因突變可以導致淋巴管異常，并在斑馬魚模型上得到證實， MEK抑制劑、ERK抑制劑在體外實驗中有效，曲美替尼對于伴有突變的患者具有良好作用。

在靜脈/淋巴管畸形(Venous/ lymphatic Malformation， VM/LM)方面，比利時魯汶大學的Miikka Vikkula等發現PIK3CAH1047R在體外實驗中能夠導致小鼠巨囊型和微囊型LM。美國華盛頓大學Kaitlyn Zenner指出GVAF(Genotype adjusted Variant Allele Fraction)與PIK3CA相關的LM的嚴重程度有關。美國哥倫比亞大學June K. Wu發現VM管壁ERK活化與基底膜COLIV丟失有關，可導致內皮細胞死亡。美國波士頓兒童醫院Krystal Jones認為下肢VM需要考慮關節內病灶存在的風險，早期MRI鑒別和骨科轉診至關重要。在臨床治療方面，美國羅馬琳達大學的Alexander Cho報道了一例LM患者在接受博來霉素硬化治療后出現致死性肺部并發癥，提示我們在臨床應用中需關注博來霉素的劑量。林曉曦教授團隊有關博來霉素泡沫硬化劑的原創性研究在大會上引起強烈反響，得到國際同行的一致認可。該團隊的孫怡等發現博來霉素泡沫硬化劑在體外實驗表現了良好的穩定性。同樣來自該團隊的楊希等提出，博來霉素泡沫硬化劑在VM的治療方面安全、有效，有望成為一線治療方法。針對西羅莫司治療，由比利時魯汶大學Laurence Boon牽頭的西羅莫司治療LFVM前瞻性三期臨床試驗(VASE)的中期結果表明，西羅莫司能有效緩解疼痛、改善功能，不同基因突變患者在起效時間與停藥后復發上具有異質性。美國波士頓兒童醫院的Richard P. Greiwe認為西羅莫司聯合二膦酸鹽對于累及骨骼的CLA安全、有效。加拿大西奈山醫學中心的Joel Livingston報道了一例產前雷帕霉素治療胎兒淋巴管畸形的病例。西羅莫司的用藥安全性將得到持續關注。

通過體液進行基因檢測備受關注。意大利錫耶納大學的Alessandra Renieri團隊通過病灶處采血的cfDNA進行KT綜合征的基因檢測。美國華盛頓大學Kaitlyn Zenner指出淋巴液游離DNA能夠用于PIK3CA相關的淋巴管基因檢測。上海交通大學的蔡韌等通過外周血循環腫瘤DNA對VM、LM和LVM進行基因檢測，結果表明該方法對于VM具有較好的一致性，而用于LM和LVM則還需進一步研究。

4 動靜脈畸形

美國的Sudduth等報道了動靜脈畸形(Arteriovenous Malformation， AVM)體細胞MAP2K1突變通過非細胞自主機制導致軟骨過生長。研究結果顯示，病變全組織中存在MAP2K1突變而過生長軟骨中不存在該基因突變，提示軟骨的過生長可能是受到突變的血管內皮細胞產生的微環境調控。新西蘭的Krishnan等發現顱外動靜脈畸形存在胚胎干細胞標志物表達，AVM血管巢的內皮、中膜層和間質細胞中存在OCT4+/SOX2+/c-Myc+/NANOG-/ KLF4+胚胎干細胞樣細胞。比利時的Nguyen等報道了一種新的iEC-Kras小鼠AVM模型，并初步證實MEK抑制劑曲美替尼可以改善血管病變，提示曲美替尼有望作為MAPK通路相關AVM的有效單藥。比利時的Boon等介紹了沙利度胺治療癥狀性和/或危及生命的AVM的有效性，報道了全部18例嚴重復雜的Ⅲ期和Ⅳ期AVM患者，均對該治療具有反應，可觀察到疼痛減輕、嚴重出血得到控制以及潰瘍愈合，甚至可以縮小AVM血管巢和治愈復發病例。但其副作用具有劑量和周期依賴性，建議小劑量和小周期應用并結合栓塞和/或手術治療。美國Shimano等報道了一例Cobb綜合癥存在KRAS活化突變并應用靶向治療。該例患兒表現為皮膚血管性胎記和胸壁、軟組織、髓內AVM。應用曲美替尼(0.025 mg/Kg·d)治療后，患者皮膚病變好轉，功能改善，未再出現脊髓出血。

美國的Zobel等報道了一例表現為胸壁、肩部和上臂AVM的復雜難治性毛細血管畸形-動靜脈畸形(Capillary Malformation-Arteriovenous Malformation，CM-AVM)綜合征患兒的治療過程。該團隊采用多學科的分期手術治療維持了患兒的病情穩定，并提出靶向治療的有效性和應用仍有待研究。美國明尼蘇達大學的Siobhan等分享了一例表現為下肢AVM和心力衰竭的EPHB4突變的CM-AVM綜合癥應用曲美替尼成功治療的經驗。由于病變以多發微小動靜脈瘺為主，難以栓塞治療。經曲美替尼治療14個月后患者心功能明顯改善。比利時的Revencu等證實了CM-AVM患者存在RASA1嵌合突變，AVM組織同時出現兩種不同的RASA1等位基因突變，支持了CM-AVM致病機制的二次打擊學說，部分解釋了基因突變陰性的病例，同時解釋了多發血管病變的原因。

在AVM介入治療方面，林曉曦教授團隊的楊希等報道了眶周AVM，Onyx栓塞眼動脈分支，序貫乙醇栓塞的治療經驗。50%患者血管造影隨訪證實血管異常完全恢復(100%)，所有病例無嚴重并發癥發生，僅兩例患者出現淺表皮膚壞死但在4周內自愈，提示該治療技術具有顯著的有效性和安全性。

5 罕見血管源性腫瘤

在罕見血管源性腫瘤方面，美國威斯康星大學的Garland等介紹了一例新生兒肝臟先天性血管瘤(Congenital hemangioma)相關的肝損傷，相較于常見的體表先天性血管瘤，內臟的先天性血管瘤相對罕見，既往也有肝臟RICH誘發肝衰的報道。美國新墨西哥大學的Tchanque-Fossuo等介紹了纖維脂肪血管異常(Fibro-adipose vascular anomaly，FAVA)與PTEN軟組織錯構瘤(PTEN hamartoma of soft tissue，PHOST)的臨床特點。FAVA是一種罕見、以疼痛為主要表現的的血管異常性疾病，患者四肢肌肉的很大一部分被堅韌的纖維狀脂肪組織所占據。PHOST則表現為混合的軟組織成分的過度生長，主要是脂肪、致密黏液樣纖維組織和各種類型的異常血管，兩者的表現具有相似之處。因此，Tchanque-Fossuo等從臨床表現、放射影像學和組織病理學角度，對這兩種疾病的鑒別診斷進行介紹。美國波士頓兒童醫院的Alomari等介紹了多系統性先天性化膿性肉芽腫(Multisystemic Congenital Disseminated Pyogenic Granuloma)。多發的先天性化膿性肉芽腫是一種罕見的疾病，單個病變與嬰兒血管瘤在臨床和組織學上有相似之處，可通過GLUT-1染色鑒別。Alomari等對這一罕見疾病的臨床和影像學特征進行了闡述。上海交通大學的Cai等介紹了色素血管性斑痣性錯構瘤病(Phacomatosis Pigmentovascularis)的基因分型，通過對18例病例的回顧，從臨床表現、遺傳學角度對發病機制進行了探討。

6 總結

此次ISSVA大會的發言代表了今后國際血管瘤與脈管畸形研究領域的新趨勢。本屆大會中，遺傳學相關的演講占據了很大的比重，大多數脈管系統病變是由生殖細胞種系和(或)體細胞突變引起的，深入研究血管瘤與脈管畸形相關的遺傳學基因突變效應，有助于理解疾病潛在的分子層面的致病機制以及研發新的治療方法。