全膝關節(jié)置換術后患者的體力活動水平與其影響因素分析

郁嘉嫻 周凱云

隨著人口老齡化的加劇，醫(yī)學技術的快速發(fā)展，全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)廣泛開展，主要用于治療各種膝關節(jié)疾病，以達到緩解疼痛、固定關節(jié)、改善關節(jié)功能的目的[1]。國內(nèi)外接受TKA者逐漸增多，膝關節(jié)假體10年生存率可達95%，15年生存率可達93%左右[2-4]，其中患者的活動量是影響假體存活率的重要因素[5]。目前盡管有文獻探究不同的干預方式對膝關節(jié)置換術后功能鍛煉的影響[6-7]，但很少有文獻報道膝關節(jié)置換術后的患者活動量。因而，本研究調(diào)查全膝關節(jié)置換術后患者活動量，并分析其影響因素，為制定更加合理、科學的干預方案，改善肢體功能提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年6月至2018年9月，于某三級綜合醫(yī)院骨科招募研究對象。納入標準：①膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者；②行全膝關節(jié)置換術患者；③意識清楚、無溝通障礙；④自愿參加。排除標準：①類風濕性膝關節(jié)炎、創(chuàng)傷性膝關節(jié)炎；②感染；③合并心腦肺等嚴重并發(fā)癥者；④有精神疾病或溝通障礙者。

1.2 研究方法

采用方便抽樣的方式選取研究對象。依據(jù)Kendall對多元線性回歸的要求，樣本量為自變量數(shù)的10倍，考慮20%失訪率，樣本量設為120例[8]。在患者住院期間由同一名研究者收集一般資料，入組患者充分知情同意。6個月后患者復診時，研究者收集患者體力活動等資料，采用統(tǒng)一的指導語，指導研究對象填寫所有調(diào)查問卷，填寫時間為15～20 min，并當場檢查是否填寫完整，對于填寫不完整的問卷，由研究對象予以補充。

1.3 研究工具

一般調(diào)查量表：包括人口學特征、文化程度、嗜好、疾病狀態(tài)等。其中飲酒一項分為不飲酒、少量飲酒(<3 天/周)、中量飲酒(3～5 天/周)和大量飲酒(>5 天/周)；吸煙一項分為從不吸煙、已戒煙(戒煙≥1年)、仍吸煙(過去12個月仍吸煙)。

體力活動量表：采用國際體力活動量問卷(International physical activity questionnaire，IPAQ)[9]，從工作、交通行程、家務勞動、閑暇活動這四項體力活動記錄平均每次活動的持續(xù)時間(h/d)以及活動的頻率(天/周)。依據(jù)能量代謝當量(Metabolic equivalent of energy，MET)對體力活動進行強度分級，<3 METs為低強度體力活動，3～6 METs為中等強度體力活動，>6 METs為重度強度體力活動。本研究中，持續(xù)時間少于10 min的活動不列入計算范圍內(nèi)。

體育活動自我調(diào)控問卷：采用體育活動自我調(diào)控問卷[10]，共14個條目，分為3個維度，Cronbach’α系數(shù)0.912，且具有良好的區(qū)分度和鑒別度。該問卷采用Like 7級評分方式，分數(shù)越高表明個體動化水平越高。

膝關節(jié)功能評分：采用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分量表(Hospital for special surgery knee score，HSS)[11]，分別從疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性、支具使用等7個項目進行評分，總分100，評分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，評分≤59分為差。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共發(fā)放120份調(diào)查問卷，有效112份，有效率為94.75%。其中，男43例，女69例；城鎮(zhèn)45例，農(nóng)村67例；文化程度：小學及以下48例，初中32例，高中或中專18例，大專及以上14例；不飲酒23例，少量飲酒38例，大量飲酒51例；全膝關節(jié)置換術單側(cè)72例，雙側(cè)40例；已婚81例，離異/喪偶31例；自費82例、醫(yī)保30例；從未吸煙25例，已戒煙36例，仍在吸煙51例；無合并疾病21例，合并1種疾病40例，合并2種及以上疾病51例；和配偶居住51例，獨居30例，和子女或他人居住31例。平均年齡為(66.53±5.79)歲，體重指數(shù)為(25.89±2.17)Kg/m2，病程(6.14±0.89)年。

2.2 體力活動、體力活動動機和關節(jié)功能現(xiàn)狀

本研究中，112名研究對象平均體力活動量為(5 087.39±2 234.21)，低、中、高強度的活動量分別為(1 612.89±340.89)、(1 009.31±818.23)和(267.76±49.89)；運動形式以步行、家務活動、廣場舞、太極拳為主，極少數(shù)研究對象進行騎行、打排球、游泳等運動，總體來說體力活動水平以低、中強度為主，高強度活動相當局限。體力活動的動機為(41.89±11.78)，其中自主性動機得分為(29.18±8.87)、外在調(diào)節(jié)得分為(6.59±2.01)、內(nèi)攝調(diào)節(jié)得分為(5.43±1.48)。自我效能總分為(39.21±7.01)，其中癥狀維持(22.18±5.24)、功能維持(17.33±3.01)。HSS評分為(71.33±13.01)。

2.3 體力活動水平與體力活動動機、膝關節(jié)功能之間的相關性

根據(jù)Pearson相關分析，研究對象體力活動水平與體力活動動機成正相關(P<0.001)，其中，中、高強度活動與體力活動動機成正相關(P<0.001)，體力活動水平與膝關節(jié)功能(HSS評分)成正相關(P<0.001)。

2.4 全膝關節(jié)置換術后體力活動水平的影響因素

本研究以體力活動量為因變量，性別、年齡、BMI、居住地、婚姻狀況、文化程度、合并疾病、全膝關節(jié)置換術數(shù)量、體力活動動機(含自主性動機、外在調(diào)解、內(nèi)攝調(diào)節(jié))作為自變量，其中年齡、BMI、體力活動動機(含自主性動機、外在調(diào)解、內(nèi)攝調(diào)節(jié))作為連續(xù)變量納入模型，其余變量以分類變量納入模型，進行有序多類Logistic回歸分析，變量納入水準為0.05，剔除標準為0.10。回歸分析結(jié)果表明，年齡、BMI、居住情況、體力活動動機和膝關節(jié)功能均進入了回歸模型。

3 討論

3.1 全膝關節(jié)置換術后體力活動水平較低，體力活動動機不足

全膝關節(jié)置換術后應盡早開展規(guī)律的體力活動，以盡早恢復膝關節(jié)肢體功能。本研究結(jié)果表明，膝關節(jié)置換術后體力活動水平較低，且局限在輕體力活動。其原因可能是：①患者未認識到全膝關節(jié)置換術后適當運動對肢體康復的重要性；②患者過分擔心術后恢復及功能情況，不敢進行體力活動。研究發(fā)現(xiàn)，全膝關節(jié)置換患者術后恐動癥發(fā)生率約為20%[12]。本組患者年齡偏大，對疼痛的耐受程度較差；另外，學歷水平較低，多為初中及以下學歷，對術后運動康復的認識存在誤區(qū)，更恐懼運動，也更容易感到疲乏。因此，臨床醫(yī)護人員應加強全膝關節(jié)置換術后體力活動的指導，增加運動的安全保障措施，鼓勵患者盡早進行鍛煉[13]。本組患者在全膝關節(jié)置換術后體力活動動機水平亦較低，自主性動機水平略高于外在調(diào)節(jié)、內(nèi)攝調(diào)節(jié)動機水平。動機水平將直接影響患者的體力活動水平，動機水平愈高，體力活動水平愈高。該結(jié)果提示，在臨床工作中應充分了解患者的動機水平，采取針對性的引導策略以調(diào)動患者的動機，加強家屬、社會支持等，鼓勵患者積極進行體力活動[14]。基于全膝關節(jié)置換術后低自我動機的情況，應加強患者對自主性動機的認識，主動關注、準確評估、篩查出低行為動機的患者，采用適宜的針對性教育或干預方式調(diào)度患者的自我動機，建立積極體力活動的習慣。總之，膝關節(jié)置換術后患者膝關節(jié)的關節(jié)活動和功能狀態(tài)均有待進一步提高。研究表明，認知行為療法可以通過改變患者的信念和行為，以糾正患者對術后康復運動的認識，消除其消極情緒和行為[15]，從而改善患者的肢體功能。

3.2 全膝關節(jié)置換術后體力活動的影響因素分析

本組中，患者年齡越大，其術后體力活動水平越低。這可能是由于隨著年齡增長，肌肉力量和質(zhì)量逐漸下降，更傾向于步行、散步等活動方式。BMI對體力活動水平有一定的消極作用，這可能由于BMI愈高，患者接受全膝關節(jié)置換術后假體使用年限越低，從而導致研究對象越害怕進行體力活動，因而，其體力活動的水平和強度愈低。這提示醫(yī)護人員應充分重視新入患者的一般資料，基于一般資料的特征，綜合性地采取適宜的健康教育、支持策略等，加強患者對疾病的認識，對體力活動的認識，充分指導患者盡早開展體力活動，對于全膝關節(jié)置換術后患者，可在院內(nèi)指導患者進行關節(jié)被動、主動活動等，引導患者逐步增加體力活動量，建立規(guī)律的運動習慣[16]。體力活動動機正向影響全膝關節(jié)置換術后患者的體力活動水平。本研究中，體力活動水平與體力活動動機總分、自主性調(diào)節(jié)、外在調(diào)節(jié)和內(nèi)攝調(diào)節(jié)得分呈正相關，體力活動動機在一定程度上能夠預測患者的體力活動水平。在膝關節(jié)術后的長期綜合管理中，可階段性評估患者的體力活動動機，根據(jù)患者的動機水平，采取一對一、同伴教育等不同形式的健康教育方式或小組功能鍛煉等干預方式調(diào)動患者的動機水平，從而提高患者的體力活動水平[17]。膝關節(jié)功能狀態(tài)也影響患者的體力活動水平，膝關節(jié)功能越好，患者活動水平越高，又進一步鍛煉了患者的膝關節(jié)功能，如此良性循環(huán)。根據(jù)本研究結(jié)果，應進一步關注患者的功能維持，功能維持需要長期的鍛煉才能逐步改善，更需要不斷鼓勵并采取一定的干預手段，提升患者的自主動機。體力活動動機是體力活動水平的正向預測因素，在臨床工作中應引起重視。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，全膝關節(jié)置換術后患者的體力活動水平、活動動機均處于較低水平，自我效能處于一般水平；一般資料中的年齡、居住地、BMI、關節(jié)功能和體力活動動機對體力活動水平均有一定的影響。醫(yī)護人員應根據(jù)患者的具體情況，主動積極地關注、識別患者的體力活動水平、動機，采取適宜的針對性的方式進行宣教，并引導患者積極開展體力活動。