伴隨淚溝畸形的下瞼袋整形治療進展

宋震 綜述 楊慶華 審校

【提要】 伴有淚溝畸形的下瞼袋對患者的面容美觀及心理健康均產生不同程度影響。下瞼整形治療于上世紀興起，伴隨淚溝畸形的下瞼袋整形手術治療理念和方式均不斷發展，除了手術治療外，其他的治療方式如激光治療、自體脂肪移植填充、透明質酸及其他物質的填充治療也各有其優勢及特點，并取得不錯的治療效果。本文就伴有淚溝畸形的下瞼袋整形治療的進展進行綜述。

眼眶周圍組織隨年齡增長發生改變，眼眶周圍脂肪堆積膨出，面部外觀表現為下眼瞼區域臃腫，即下瞼袋。進一步發展，下眼瞼眶緣與面頰交界區域皮膚凹陷，出現下眼瞼和面頰的交界線，即淚溝。通常，下瞼袋及淚溝隨其發展程度依次出現，這些眼部衰老的表現被看作面部衰老的征兆。下眼瞼整容術自20世紀興起，隨著人們對美的追求的不斷提升，下眼瞼整形術也不斷改進，除手術治療以外，填充注射、激光治療也為下瞼整形提供了新思路。本文就伴有淚溝畸形的下瞼袋整形治療的進展進行綜述。

1 下瞼袋及淚溝的形成

通常下瞼袋先于淚溝出現或同時出現，隨年齡增長，眼周皮膚、眼輪匝肌的松弛致眼眶周圍脂肪墊的疝出是形成下瞼袋的主要原因。單純性眼袋多見于年輕患者，多有家族遺傳因素，表現為僅有眼袋的膨出而皮膚彈性尚好。眼輪匝肌、瞼板、眶隔等支持結構的松弛使眶隔后脂肪在重力作用下脫垂以及皮膚下垂松弛，眼眶邊緣的皮膚皺褶加深，顴骨的骨質吸收，其他軟組織的萎縮，日光作用，頰部、顳部脂肪墊下移，以及其他面部的容積丟失等，均與淚溝形成相關[1]。淚溝的出現通常已伴有較重的眼袋，該類患者主要為40歲以上的中老年人。

2 下瞼部相關解剖

2.1 眼輪匝肌支持韌帶

眼輪匝肌支持韌帶起于下眼眶緣的骨膜，止于眼瞼與眶部眼輪匝肌交界和瞳孔中線的交點。眼輪匝肌支持韌帶限制眼輪匝肌隨年齡增長而下垂，有研究認為其穿插于眼輪匝肌的深層與顴部和淚溝線的皮下層，其解剖輪廓的細節仍有爭議，但研究一致認為眼輪匝肌支持韌帶的松弛變薄與眶周脂肪的疝出及淚溝形成密切相關[2-3]。

2.2 外眥韌帶

外眥韌帶是連接上、下瞼板至眼眶外側壁內面骨性突起(Whitnall結節)的結締組織纖維束，參與固定眶周面部形態，外眥韌帶的松弛會使下瞼部組織向內下側的下垂。

2.3 顴弓韌帶

顴弓韌帶起源于顴骨骨膜，似一列間斷的纖維束沿顴骨排列，較堅韌，內至顴小肌的內側，向外跨越顴骨體、弓的結合處，向前插入眼輪匝肌眶部后以皮支持帶的形式止于皮膚[4]。

2.4 淚溝韌帶

淚溝韌帶是起于上頜骨骨膜并連接于淚槽溝皮膚基底的真性骨膜-皮膚韌帶，緊致的淚溝韌帶產生的錨定作用也是產生顯著淚溝的原因之一。

2.5 其他

提上唇鼻翼肌與眼輪匝肌之間的空隙也是淚槽溝形成的基礎之一，隨年齡增長，肌肉的松弛使其間隙增大，造成眶周脂肪的膨出與相對面部容積丟失。

3 下瞼袋及淚溝分型

根據臨床表現，下瞼袋可大體分為5型：①單純皮膚松弛型，表現為下瞼及外眥皮膚松弛，眼周出現細小皺紋而無眶隔松弛，無眶隔后脂肪脫出，33～45歲多見；②下瞼輕、中度膨隆型，主要為眶隔后脂肪的先天過度發育，22～36歲多見；③下瞼中、重度膨隆伴下瞼皮膚松弛型，主要由于皮膚、眼輪匝肌、眶隔松弛造成眶隔后脂肪因重力作用脫垂，中老年人多見；④皮膚松弛伴瞼板松弛型，表現為皮膚松弛伴有瞼板和外眥韌帶的松弛，瞼板外翻，瞼球輕度分離，多見于中老年人；⑤下瞼中、重度膨隆伴皮膚和瞼板松弛型，皮膚、眼輪匝肌、眶隔松弛，眶隔后脂肪脫垂，伴有外眥韌帶松弛，瞼板外翻，瞼球分離，多見于老年人[5]。伴有淚溝畸形的下瞼袋的臨床表現多為下瞼中、重度膨隆伴下瞼皮膚松弛或瞼板松弛，多為中老年人。Barton等[6]根據臨床表現的嚴重程度將淚溝分為4級：①第0級，即外觀上不能區分弧形邊緣或眶緣的線條，臉頰交界區沒有過渡區，表現為平滑、年輕的輪廓；②第1級，內側存在輕微的線條或陰影，蓋頰連接處橫向過渡區是平滑的；③第2級，蓋頰交界區有中度可見的突出，從內側延伸到外側；④第3級，眼周與臉頰交界處嚴重分界，存在明顯的落差。2010年，Hirmand[7]將淚溝分為三級：①第1級，表現為面部容積減少，內側出現局部淚溝，可伴有淚溝向面頰部輕微延伸；②第2級，內側眶區及外側眶區的面部容積減少，并可有中度的面頰部凹陷；第3級，表現為由眶內側沿眶緣延伸至眶外側的完全凹陷。

4 手術治療

4.1 手術入路

下瞼整形術大致可分為經皮膚入路途徑和經結膜入路途徑。經皮膚入路途徑由最初單純將下垂的皮膚及疝出的脂肪切除縫合，發展到后來的皮瓣法和肌皮瓣法，手術層次進入眼輪匝肌深層，可在不同層次對松弛的皮膚、眼輪匝肌及膨出的眶隔脂肪進行處理，同時配合外眥錨定，從而使淚溝及下瞼皮膚皺紋改善更明顯。經皮膚入路需分離瞼板前眼輪匝肌，減少了瞼板的支撐力，可能導致外眥的鞏膜外露[8]。經結膜入路手術又分為眶隔前途徑和眶隔后途徑，均保護了眶隔的完整性，同時可達到移去或重塑眶周脂肪、固定眶隔至眼眶下緣的目的。其中，眶隔后途徑可直接入路到眶后脂肪墊，可方便、迅速地切除眶后脂肪，而經眶隔前途徑是分離進入面中部的較好的層面選擇[9]。相比于經皮膚入路，經結膜入路極大地降低了術后眼瞼收縮、鞏膜外露增多的發生率，是一種相對更安全的術式，且術后恢復快、手術瘢痕不明顯[10]。然而，經結膜入路的手術方式對于真性眶周脂肪疝出性下瞼袋的年輕患者效果較好，而對松弛的皮膚及眶隔改善效果有限，尤其對于合并有淚溝的嚴重眼袋患者其臨床應用有限[11]。近來有提出的擴大經結膜入路手術方法認為，淚溝韌帶間的真皮嵌入是造成淚溝的主要原因，該手術方式將瞼部眼輪匝肌、淚溝韌帶、眶部眼輪匝肌依次松解，直至可見提上唇肌纖維，隨之可完全松解淚溝韌帶，繼續向外側可將中部的眼輪匝肌支持韌帶進行松解。將切除的脂肪置于淚溝韌帶下方進行移植填充，并進行組織的提升固定。其中，手術松解淚溝韌帶被視為糾正淚溝的關鍵步驟。擴大經結膜入路的手術方式對改善皮膚松弛所造成的淚溝也有不錯的效果，且對于笑容狀態的下瞼袋及淚溝有顯著改善。當患者露出笑容時，眶周肌肉的收縮將眶后脂肪墊向前推擠，向內側與緊致的淚溝韌帶相互作用，使眼袋及淚槽溝更加明顯。淚溝韌帶及眼輪匝肌的松解顯著消除了露出笑容時組織的拘束力，也使得笑容更加輕松自然[12]。

4.2 眶周脂肪處理

隨著對眼袋形成機制的進一步研究，回納及重塑眶周脂肪的重要性得到重視。研究發現，每移除2.5 mL脂肪，眼球將會向后移位2 mm，向下移位1 mm，過多的脂肪切除會使眶周陰影更加明顯，因此現在多認為對于嚴重下瞼袋及合并淚溝的下瞼袋，手術應盡量保留眶周脂肪并進行重塑或填充[13]。在術中對于脂肪的處理過去只是單純將多余眶周脂肪切除，而現在手術多秉承“寧少勿多”的原則，術中對眶周脂肪進行釋放分離，再進行展平、牽拉、覆蓋并固定于骨膜上，使眶周脂肪得以重塑[14]。Loeb將眼瞼脂肪墊向面頰部“滑行”以填充淚溝，Hamra提出將瞼板筋膜縫合至下眶緣以回納疝出的眶周脂肪，兩者均取得不錯的手術效果。有研究提出下瞼眶隔脂肪瓣理念，即不去除眶部脂肪，而在眶下區剝離足夠空間，利用疝出的脂肪填充眶下區凹陷，達到眶下區年輕化的效果，且可改善隨年齡增大、眶部脂肪萎縮帶來的衰老外觀[15]。

4.3 懸吊固定

下瞼袋整形術如切除下瞼皮膚和肌肉過多，術后不免發生瞼退縮和瞼外翻，甚至導致暴露性角膜炎。對支持結構的上提固定可有效降低此類并發癥的發生率，且可改善及維持下瞼形態。對眼輪匝肌下方脂肪的提升可以輕微改善下垂的面頰，而于骨膜下進行面中部提升固定則是較為激進的提升方式，應根據面部下垂的病因及程度進行選擇。通過將瞼板外端筋膜與外眥韌帶上下端交匯點水平對應的眶緣骨膜縫合固定可有效提緊瞼板，從而提高外眥和下瞼[16]?？舾羟把圯喸鸭∩贤鈧葢业踔裂劭艄悄せ蛲獗{韌帶上部亦可增強提升效果。眼輪匝肌下脂肪聚集于眼輪匝肌與眼眶骨膜之間層面的下外側，水平部分較長，垂直部分較短，弧形向上半包圍眼眶走向，彰顯眼眶周圍的解剖輪廓，眼輪匝肌下脂肪也可以提升懸吊至眼眶骨膜。可將眶脂肪與剪開的眶隔膜直接形成眶隔脂肪瓣，而不用將脂肪從眶隔膜上剝離或分離為內、中、外三部分，在眶脂肪懸吊固定之后，可以適當去除部分眼輪匝肌，將眼輪匝肌皮瓣向外上方提升固定，取得更好的眼周年輕化效果[17]。有報道提出經皮膚入路采用肌皮瓣法的方式，術中聯合眶隔釋放及外眥錨定技術，選擇錨定點于外眥韌帶處骨膜上，不但能提升下垂、松弛的皮膚，消除細小皺紋，同時縱向縮進眼輪匝肌，為維持眼袋整形的遠期效果提供了保障[18]。

5 激光治療

超脈沖激光所產生的紅外線波長為10 600 mm，可使細胞水分快速汽化，激光焦點處高能量密度可以進行快速、精準的切割。散焦可起到凝固收縮機體組織的作用，可封閉直徑2 mm以下的血管。可選擇經皮膚入路、經結膜入路或結膜入路結合皮膚入路，術中使用超脈沖激光進行切開及眶周脂肪去除[19]。相比于傳統手術，激光的使用使術中出血減少，視野清晰，并縮短了手術時間，術后的出血、水腫、下瞼青紫及凹陷的發生率也較傳統手術低。因此，超脈沖激光已被越來越多地運用于下瞼整形術中，具有顯著的臨床應用價值[20]。

6 注射填充

6.1 自體脂肪填充

自體脂肪移植可用于填充面部萎縮區域丟失的容積，使之更為飽滿，以此減輕淚槽溝。自體脂肪獲取部位通常為腹部、大腿、臀部等。對于因面部容積缺失造成的淚槽溝及眼袋，自體脂肪填充是相對簡便、安全、有效的治療方式。對于臨床表現較輕的淚溝畸形眼袋患者，即僅有淚溝畸形而無皮膚肌肉松弛的患者，采用自體脂肪移植或注射透明質酸都可獲得不錯的療效[21]。在獲取的脂肪中參雜的纖維蛋白和其他血液成分會促進脂肪顆粒的聚集，過于稠密的脂肪在注射過程中會堵塞注射管，或形成脂肪塊，造成填充不均，出現脂肪結節，甚至可能出現脂肪栓塞等嚴重并發癥。Pelle-Ceravolo等[22]認為，適當地對脂肪進行稀釋可增加脂肪的流動性，從而提升安全性及治療效果，并在臨床實踐中也取得了令人滿意的效果。目前，用于脂肪填充的器械也有了良好的改進，使得脂肪填充操作更微量可控，脂肪填充更均勻細致，患者的長期滿意度也隨之大幅提升[23]。

6.2 其他物質的填充

注射填充物因其方便性與可重復性在臨床的應用越來越普遍。為保證有效性與安全性，填充物、填充方法及注射劑量，應根據下眼瞼凹陷程度和分級慎重選擇。多層次進行注射可使填充更加均勻，通常注射層次的選擇由組織厚度決定：如軟組織較厚，可選擇先骨膜上注射再皮下與肌肉下少量多層次注射；如骨膜上軟組織較薄，一般選擇深層次即骨膜上注射，以避免術后出現皮下不規則或條索狀隆起[24]。透明質酸已廣泛用于下眼瞼及面部注射，以獲得下瞼年輕化效果，可作為手術的輔助填充或直接進行注射填充。相比于脂肪填充，其優勢在于避免了供區脂肪抽吸的損傷與麻煩，且透明質酸顆粒更加微小，注射后可取得更加平整的效果，另外其注射量的可控性與反復性使操作更加方便，可更好地滿足患者需求。有報道提出采用序列式注射方法，即從最外側組織注射至中間，而內側淚溝僅少量注射或不注射。該方式強化了外側支持，同時可有效避免內側常發生的較重淤血，對于Barton 2、3級淚溝具有不錯的治療效果[25]。透明質酸注射常見并發癥為矯正不足或過度，對于前者可補充注射，后者可選擇透明質酸溶解酶給予修復?？糁苎軓碗s密集，注射后動靜脈栓塞會造成嚴重后果，因此注射前回抽尤為重要。如若注射導致小血管發生栓塞，即刻熱敷同時使用硝酸甘油軟膏擴張血管可改善缺血癥狀；若發生大血管栓塞，則需立即聯系眼科協同治療[26]。富血小板血漿注射是一種新型的注射選擇，富血小板血漿對纖維母細胞分泌內源性透明質酸及Ⅰ型前膠原具有促進作用，可有效提升皮膚彈性，減少皺褶，起到組織再生的效果，作為手術治療的輔助方式及單獨注射治療均取得不錯的效果[27]。在填充注射時，相比于注射針，選用鈍性的套管進行注射更加安全，可降低損傷血管和神經的可能性[28]。

7 展望

下瞼整形術發展迅速，多種治療方法為下瞼整形提供了新思路。在進行下瞼整形時，應當充分考慮患者的年齡、局部解剖特點、表現程度，以及患者需求等多方面因素，制定個體化的治療方案。