牙周輔助加速成骨正畸技術的進展

楊 璇，鄒 東，景亞楠，潘 徽，喬 敏

（1.中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學中心，北京 100029；2.北京大學第三醫(yī)院 口腔科，北京 100191）

隨著生活水平的提高和美學需求的不斷提升，成人正畸已經(jīng)越來越普及。與年輕患者相比，成年患者正畸治療過程通常更為復雜，不僅治療周期可能持續(xù)2～3年甚至更長時間，而且更易在正畸過程中發(fā)生牙周組織損害，因此縮短正畸治療周期已成為當下正畸治療中亟待解決的問題。牙周輔助加速成骨正畸技術（periodontally accelerated osteogenic orthodontics，PAOO） 是通過可控的外科手段切開皮質(zhì)骨，加速牙槽骨的代謝，加速正畸牙的移動，縮短正畸治療周期的治療方式。它是建立在截骨術的基礎上，最初的術式需穿透牙槽骨全層，由于創(chuàng)傷及術后反應較大而無法得到廣泛應用。隨著研究者對術式的不斷改良，近年來逐漸得到口腔醫(yī)生的關注。

1 發(fā)展歷史

1959年，Kole 等人提出皮質(zhì)骨切開輔助正畸的術式，作為實現(xiàn)牙齒快速移動的方法。通過破壞皮質(zhì)骨的連續(xù)性，正畸過程所用的時間可以大大縮短。Kole 的手術過程包括：（1）翻全厚瓣暴露頰舌側牙槽骨；（2）在牙間行縱行皮質(zhì)骨切開，深度及松質(zhì)骨；（3）在根尖部行截骨術，切口穿透牙槽骨全層，并與牙間縱行切口相連。他認為這種術式加速正畸的原理在于骨塊的整體移動而非單個牙的移動，因此牙根吸收的現(xiàn)象不會發(fā)生，并且保持時間能夠縮短。由于該術式創(chuàng)傷較大，未能在臨床上得到廣泛應用。

1975年，Duker 在動物實驗中對Kole 的術式進行了改良。為防止對健康牙周組織的影響，Duker 在進行牙間縱切口時，避免對牙槽嵴頂皮質(zhì)骨進行切開。實驗證明，在皮質(zhì)骨切開手術后進行的正畸牙移動不會對牙髓或牙周組織造成不利影響。后續(xù)的實驗也將牙間縱切口對牙槽嵴頂?shù)挠绊懣紤]在內(nèi)，將切口的起始位置定在牙槽嵴頂根方2mm 處，保留牙槽嵴頂皮質(zhì)骨的完整性。

1991年，Suya 將Kole 術式的根尖部水平截骨切口改為水平的皮質(zhì)骨切開。在395 例患者中，有些病例僅用6個月就完成，其它的病例也在12 個月之內(nèi)完成。與傳統(tǒng)正畸技術相比，其優(yōu)勢在于正畸過程中疼痛感較弱、牙根吸收的情況更少，同時復發(fā)率更低。該實驗患者對皮質(zhì)骨切開過程滿意度很高，他建議在3～4 個月內(nèi)完成牙齒的移動，在此之后骨塊邊緣開始愈合，可影響牙齒移動的速率。

Ferguson[1]等人提出了系統(tǒng)性的外科輔助正畸治療方案，將皮質(zhì)骨切開術和牙槽骨植骨術聯(lián)合應用，將此技術稱為牙周輔助加速成骨正畸。由脫鈣凍干骨等成分構成的骨移植材料直接放置在皮質(zhì)骨切開的切開口處，將全厚瓣復位縫合至適當?shù)奈恢谩Ｊ中g后2 周開始正畸，之后每2周加力。Wilcko 認為這項技術能夠將正畸治療時間縮短至常規(guī)治療的1/3。頰舌側應用骨移植材料的目的在于維持牙周組織的穩(wěn)定性，通過應用現(xiàn)代植骨技術，確保牙弓擴張時牙根表面能夠維持較好的骨覆蓋。研究顯示，此技術安全高效，在縮短正畸治療周期的同時，減少了牙根吸收的發(fā)生，在一些情況下能夠使患者免于正頜外科手術。

2014年Hernández 等[2]應用牙周內(nèi)窺鏡輔助隧道技術進行超聲皮質(zhì)骨切開術，并進行選擇性植骨，在內(nèi)窺鏡直視下對需植骨的位點進行骨增量。該技術不僅體現(xiàn)在微創(chuàng)的手術過程，且手術時間短，操作簡單，對牙周組織和牙根的保護更充分。Soltani 等[3]聯(lián)合應用PAOO 技術和軟組織增量技術，在一次手術中對硬組織和軟組織進行增量，在糾正患者唇側骨量不足的同時，對過薄的軟組織進行了增厚。該病例取得了良好的術后效果。

2 機理

目前認為，牙周加速成骨正畸的原理是皮質(zhì)骨切開術啟動并加速牙槽骨愈合的過程，此過程稱為“區(qū)域加速現(xiàn)象”（regional acceleratory phenomenon，RAP）[4～6]。RAP 是指組織對創(chuàng)傷性刺激的局部反應，表現(xiàn)為區(qū)域性組織形成加速。通過對組織愈合的各個階段進行加速，RAP 較生理性愈合快2～10 倍。通常在創(chuàng)傷后數(shù)天內(nèi)開始，在1～2 個月時達到高峰，在骨內(nèi)可持續(xù)4 個月，6～24 個月時逐漸消退。

RAP 在眾多實驗中得到證實。研究人員[7，8]對小鼠的實驗顯示，選擇性的皮質(zhì)骨切開術能夠加速松質(zhì)骨的代謝。手術首先導致牙槽骨的快速去礦化，其結果是牙槽骨密度的暫時性可逆性降低。在密度較低的骨質(zhì)中，牙齒移動速度能夠顯著增加。正畸移動牙齒的過程結束后，局部環(huán)境適宜牙槽骨的再礦化，局部骨密度能夠恢復到正常的狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)，不論是對皮質(zhì)骨進行較小的圓形打孔或者進行皮質(zhì)骨切開，二者加速牙齒移動的效果是類似的，這個發(fā)現(xiàn)進一步驗證了RAP 理論。

3 適應證及臨床應用

PAOO 具有多種用途，適用于解決不同的臨床問題，能夠在很大程度上促進牙齒的移動，彌補傳統(tǒng)正畸治療的不足。多用于縮短過長的治療周期、解決個別牙移動困難問題，對中重度牙列擁擠、需擴弓或拔牙的安氏二類錯 、輕度的安氏三類錯 的矯正尤其適用。適應證[9]包括：①解決擁擠、縮短治療周期；②拔除前磨牙后，加速尖牙的內(nèi)收；③提高正畸治療后的穩(wěn)定性；④加速阻生牙的萌出；⑤促進擴弓；⑥壓低磨牙；⑦解決開 ；⑧支抗控制。

近期Singh 等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，PAOO 技術適用于雙頜前突患者的治療，較傳統(tǒng)的僅行正畸治療效率更高、效果更好。AlHammadi 等[11]的研究結果顯示，PAOO 技術對下牙列重度擁擠的非拔牙矯治有較穩(wěn)定的長期效果，可能作為一種潛在的替代治療方式。總之，隨著學者對該技術認識的逐漸深入，PAOO 的適應證有可能進一步擴大。

4 非適應證[12]

PAOO 不適用于有未控制的牙周疾病或牙齦退縮的患者。對于患有嚴重后牙反合的患者，PAOO 不宜作為外科輔助上頜擴弓的替代治療方案。PAOO 不宜用于雙頜前突的露齦笑患者。對于此類患者應進行區(qū)段截骨術。

5 操作過程[13，14]

5.1 翻瓣

為保證術后美觀效果，應對牙齦的外形進行保留。通常將齦瓣設計為全厚-半厚聯(lián)合瓣，即在冠方區(qū)域設計為全厚瓣，而在靠近根尖區(qū)域分離半厚瓣即可。在近遠中向，溝內(nèi)切口應延伸超過皮質(zhì)骨切開的位置，從而保證頰舌側瓣的范圍足夠大，避免垂直減張切口。出于美觀考慮，上中切牙間齦乳頭一般不進行離斷，通過隧道技術從遠中向中央翻起齦瓣，處理上中切牙間的牙槽骨。

5.2 去皮質(zhì)骨

指去除部分皮質(zhì)骨，破壞皮質(zhì)骨的連續(xù)性。去皮質(zhì)骨的量不宜過大，足以引發(fā)RAP 效應即可，不必形成可移動的骨塊。翻瓣后使用低速球鉆去除錯位牙附近的骨皮質(zhì)。在PAOO 手術過程中，球鉆不應深入松質(zhì)骨區(qū)域，防止對深部結構如上頜竇或下頜管等造成損傷。也可以用超聲骨刀進行皮質(zhì)骨切開。建議在唇側及舌腭側都進行去骨。

5.3 植骨

完成去皮質(zhì)骨后應進行植骨。常用的植骨材料包括去蛋白牛骨、脫鈣凍干骨、自體骨、異體骨或上述材料的混合物。在進行皮質(zhì)骨切開的部位均應進行植骨。植骨的量由預期牙齒移動的方向和距離、術前牙槽骨的厚度、對唇側骨板厚度的預期決定。建議每顆牙的植骨體積在0.25ml～0.5ml。Liu 等[15]對傳統(tǒng)植骨過程進行了改良，通過在植骨材料表面覆蓋生物膜，進行骨膜下縫合固定，更好地維持植骨區(qū)的外形穩(wěn)定，有利于成骨，獲得更好的術后效果。

5.4 縫合

用不可吸收縫線進行間斷縫合，縫合過程應注意張力不宜過大。無需敷料或塞治劑加壓。通常在1～2 周后拆線。

5.5 正畸加力時機

在進行PAOO 手術前1 周，就應完成正畸托槽的粘接、絲弓的安裝和加力。然而正畸裝置有時會影響手術操作。若PAOO 過程較復雜，甚至聯(lián)合膜齦手術的操作，術前不放置正畸裝置也是可考慮的選擇，因為術中翻瓣及縫合的過程會更加順利。在齦瓣復位縫合后即刻，可對牙齒施加較大的正畸力。對所有病例均應在術后2 周內(nèi)進行正畸加力。正畸加力越早越能充分應用RAP 現(xiàn)象引發(fā)的牙齒快速移動。對正畸醫(yī)生而言，牙齒加速移動的時間是非常有限的。通常4～6 個月內(nèi)牙齒的移動會加快，而后移動速度恢復至正常水平。因此，正畸醫(yī)生需盡快換大直徑的弓絲，甚至有可能初始階段就使用最大直徑的弓絲。

6 優(yōu)點

6.1 縮短正畸周期

Shoreibah[16]的研究表明，PAOO 能將正畸治療的時間縮短至傳統(tǒng)方法的1/3。吳佳琪等[17]對骨性Ⅲ類錯 正畸-正頜聯(lián)合治療的術前正畸患者進行研究，認為在未行骨皮質(zhì)切開術的排齊整平階段，2 組排齊時間差異無統(tǒng)計學意義。行骨皮質(zhì)切開術后，改良骨皮質(zhì)切開術組關閉間隙時間比對照組少9.1±4.1 個月，2 組差異有統(tǒng)計學意義。改良骨皮質(zhì)切開術組術前正畸排齊和關閉間隙總時間比對照組少6.3±4.8 個月，2 組差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01）。Al-Naoum 等[18]進行了為期12 周的分口對照實驗，結果顯示，皮質(zhì)骨切開側的牙齒移動速度（0.74mm/周）明顯高于對照側（0.20mm/周）。

6.2 牙根吸收較輕微

Nowzari 等[19]對1 例41 歲的患者進行觀察，在8 個月的正畸治療后，未出現(xiàn)牙根吸收的情況。Wilcko 等[4]也觀察到同樣的現(xiàn)象。有研究發(fā)現(xiàn)，PAOO 術后出現(xiàn)的牙根吸收程度較傳統(tǒng)正畸方式更輕微。其原因可能是PAOO 能夠在一定程度上破壞皮質(zhì)骨的完整性，減小牙齒移動過程中皮質(zhì)骨的阻力；另一方面，在RAP 過程中存在松質(zhì)骨暫時性脫礦的現(xiàn)象，也能防止正畸力導致的牙根吸收。

6.3 維持牙周組織的穩(wěn)定

研究認為，PAOO 前后牙周組織無顯著性差異，患者術后并未出現(xiàn)顯著的牙齦退縮或牙周損害[20～22]。由于術中有骨移植材料的應用，并且術式逐漸向著微創(chuàng)的趨勢發(fā)展，PAOO 有可能對牙槽骨的保存是有益的。Wang 等[23]的研究認為，PAOO 術后局部牙槽骨量有所增加。吳佳琪等人的研究發(fā)現(xiàn)，上前牙根尖水平的唇側牙槽骨厚度有增加的趨勢[17]。Shoreibah 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)骨切開植骨組較未植骨組相比，局部牙槽骨密度增加26%。然而現(xiàn)有研究的缺陷在于樣本量普遍較少，同時觀察周期短，因此尚需長期隨訪進行確認。

6.4 長期穩(wěn)定性好

Makki 等[24]發(fā)現(xiàn)，行皮質(zhì)骨切開術輔助正畸10年后的穩(wěn)定性較高。對其不易復發(fā)的原因，有學者認為與植骨后骨量增加有關，也有學者認為手術翻瓣時對大部分牙周纖維進行離斷，改變牙列生理位置的記憶，因而不易復發(fā)。PAOO 的長期穩(wěn)定性及其機制仍需高質(zhì)量的研究證實。

7 缺點及局限性

PAOO 是一種創(chuàng)傷相對較低的操作，但仍有些病例報告反映PAOO 的副作用，尤其是報告皮質(zhì)骨切開對牙周組織的影響，主要包括牙間牙槽骨高度的輕度喪失、附著齦喪失，甚至在牙間距離近的位點會引起牙周組織的缺損，或發(fā)生面部及頸部皮下血腫。

正畸過程中牙根吸收是較常見的并發(fā)癥，正畸持續(xù)時間越長，牙根吸收的可能性越大。由于PAOO 能縮短正畸周期，因此能降低牙根吸收的程度。有研究報告對實驗動物牙齒進行快速移動后，未發(fā)生牙根吸收及不可逆的牙髓損傷。研究證實，PAOO 結合種植支抗能快速有效的實現(xiàn)上頜磨牙的壓低（2 個月內(nèi)壓低3mm）且未發(fā)生牙根吸收。

從美學的角度來看，PAOO 不僅強調(diào)正畸過程中牙齒的移動，同時關注面部的外形特點。通過牙周手術和正畸治療，目前我們能夠解決整個頜面部的美學問題。但尚需解決的是獲取診斷及治療過程中所需的參數(shù)，一旦掌握相關的數(shù)據(jù)，正畸醫(yī)師就能夠更好地進行治療的設計并提高治療的可預期性，從而為患者提出更完善的治療方案。