熱消融聯合硬化治療高齡患者甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結巨大轉移1 例

霍勝男，于明安，尹 琳，彭麗麗，王 釗，孫紹雯

（1.邯鄲市邯鋼醫院 甲狀腺科，河北邯鄲 056001；2.中日友好醫院 介入超聲醫學科，北京 100029；3.邯鄲市中醫院 腦病科，河北邯鄲 056001）

患者男，91 歲。主因“發現左頸部腫物14年，近1年明顯增大，伴脹痛感”從外院轉入。既往高血壓病史46年、腦梗塞病史25年。入院查體：頸部左側有一直徑約12cm向外膨出孤立腫物，質硬，壓痛（+），頸部活動受限，左上肢間斷麻木；體溫37.4℃；無呼吸困難、聲音嘶啞。2019年3月16日入院檢查：B 超示頸部左側可見一11.2cm×9.9cm×9.3cm 囊性回聲團，囊壁厚欠光滑，囊內可見細密點狀高回聲及絮狀高回聲。CT 示其為類圓形囊樣結構，壁薄厚不均，內可見低密度影密度欠均勻，增強掃描囊壁可見強化；同側頸部血管及肌肉呈受壓改變；甲狀腺左葉因腫物占位受壓，超聲及CT 顯示欠清。實驗室檢查：（1）甲狀腺功能：游離三碘甲腺原氨酸（FT3）2.8mol/L（正常2.0～6.6pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）1.6ng/dl（正常0.8～2.3ng/dl），促甲狀腺素（TSH）2.7mU/L（正常0.3～5.0mU/L）；（2）凝血功能：活化部分凝血活酶時間（APTT）29s，凝血酶原時間（PT）9s。17日行超聲引導下腫物穿刺活檢，以PTC 針 （18G） 抽出400ml 暗紅色囊液后脹痛緩解。穿刺液檢查： 細菌培養（-），紅細胞（+++），甲狀腺球蛋白（Tg）：＞500ng/ml。病理診斷：符合甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）轉移。抽液后7d 囊液復充滿，脹痛如前。

3月30日行局麻下微波消融聯合無水乙醇硬化治療。術前1 周予氨氯地平 （2.5mg/片）1 片/d，血壓維持至140/90mmHg。術前超聲造影示，病灶實性部分動脈期高增強，延遲期等增強。常規消毒鋪巾，以1%利多卡因在穿刺部位及腫物周圍浸潤麻醉。對實性部分行超聲引導下經皮微波消融，消融功率30W，采取移動消融直至強回聲氣化區近乎覆蓋全部計劃消融區域，消融時間68s。退針后，將PTC 針（18G）置于囊腔中央，抽出500ml 深褐色囊液，以無水乙醇500ml 分3 次注入囊腔沖洗并抽出，使囊壁充分硬化。術中患者血壓、心率正常，無局部出血，無聲音嘶啞。術后即刻行超聲造影，消融灶實性區域持續無增強。予以加壓包扎。1日后復查，頸部活動度恢復正常，脹痛及左上肢麻木緩解。

消融前因轉移灶腫物占位給CT 及超聲檢查造成困難，未明確原發灶。消融后6 個月復查，超聲造影消融區域持續無增強，消融區域縮小至6.4cm×4.5cm×3.2cm，體積46.08ml，與術前病灶體積515.6ml 相比，體積縮小率（volume reduction rate，VRR）約91.1%。甲狀腺左側葉內可見一個0.8cm×0.6cm×0.5cm 囊實性回聲結節，邊界清，內可見斑片狀強回聲，經穿刺病理確認為PTMC 原發病灶。由于患者高齡、體弱，治療后腫痛癥狀顯著緩解，生活質量得到改善，故未要求對該病灶進行后續處理。

討論PTMC 是最常見的內分泌惡性腫瘤，其檢出率呈逐年上升趨勢。PTMC 易發生頸部淋巴結轉移[1]，中央區淋巴結轉移率可達24%～64%，頸側區淋巴結轉移率為5%，遠處轉移率為2.5%，其中44.7%～69.0%轉移淋巴結為囊性變[2]。PTMC 生長緩慢但局部淋巴結轉移率高，有時原發灶較小但頸部淋巴結已轉移，因此，超聲發現頸部淋巴結囊性變，提示可能有潛在PTMC 病灶。治療PTMC 伴頸部淋巴結轉移的經典方法為甲狀腺全切及頸部淋巴結清掃術，術后進行放射性碘131治療和甲狀腺激素抑制治療。

近年來國內外學者嘗試以熱消融治療不適合外科手術或拒絕外科手術的甲狀腺癌淋巴結轉移病例最大年齡為73 歲[3]。本例患者91 歲，高于既往報道，伴高血壓及腦梗病史，且病灶巨大，熱消融治療實施的難度和風險相對更高。

術前加強圍消融期管理，確?；颊呋A生理指標正常，達到可以實施介入治療的要求，在消融時注意保護消融灶周圍重要結構[4]。在有效性方面，治療策略為先消融有活性的實性病灶，再對囊性區域進行硬化。微波產生的熱能引起實性病灶細胞結構破壞，發生凝固性壞死和微血管血栓形成，控制內部靜脈滲出及出血，同時使細胞脫水、間隙致密化，組織結構變硬，對囊腫外壁起到支撐、固定作用。待消融完成后抽吸囊液，囊腫內壁不會因壓力減小、發生形變引起出血。無水乙醇硬化則導致囊壁細胞脫水、蛋白質凝固變性，細胞受到不可逆性破壞，喪失分泌囊液功能[5，6]?？紤]到熱消融范圍難以覆蓋整個腫物，且囊液及囊內軟組織中均可能存在彌漫性的微小癌灶，以無水乙醇多次硬化，充分浸潤囊壁并擴散至殘余實性區域引發凝固性壞死，充分滅活病灶。整個治療過程未發生大量出血、神經熱損傷等并發癥。消融后即刻解除腫物壓迫癥狀，隨著消融區域逐漸被機體吸收，病灶容積顯著縮小，達到了預期治療要求[7，8]。