中醫藥辨治疫病的歷史回顧與現代啟示

陳仁壽

(南京中醫藥大學中醫藥文獻研究所，南京 210023)

《說文解字》曰：“疫，民皆疾也。”說明很早“疫”就是指很多人同時發病的一種疾病，延伸至今成為傳播性很強的一類疾病(即急性傳染性疾病的統稱)，故在描述急性傳染病流行的現象時我們仍然會用“疫情”兩字代替。然而，由于急性傳染性疾病本身的復雜性和多變性，歷史上中醫醫家對疫病的認識不斷演變，無論是對其病因病機的認識，還是診治方法的確定，都在不斷變化，出現很多不同的學說觀點。這些疫病理論與診治方法上的不同學術思想一直影響著歷代醫家對疫病治療方法的實施。

眼下正值新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)在全國流行并蔓延，中醫藥正在積極參與和介入，然而從目前各種中醫藥診治方案、專家獻方、各家論述來看，中醫對病因病機、證候、診治等的認識均有不同的觀點，并存在明顯的差異。為此，有必要對中醫藥辨治疫病的歷史進行回顧和深入研究，挖掘中醫藥辨治疫病的精華，尋找古今知識的相融點，做到古為今用，希望通過歷史回顧對當前中醫藥治療新冠肺炎有所啟示。

1 疫病的概念與稱謂演變

疫病的起源，最早可以追溯到殷商，這個時期雖然沒有出現“疫”字，但在甲骨文中關于“疥、瘧、癇、風”的文字記載，與疫病的關系十分密切。到了春秋戰國時期，開始出現疫病的正式記載，如《禮記·月令》曰：“孟春行秋令，則民大疫；季春行夏令，則民多疾疫。”《墨子·尚同》云：“若天降寒熱不節，雪霜雨露不時，五谷不熟，六畜不遂，疾災戾疫。”可見，當時對疫病的發生已經比較了解，認識到疫病的發生與氣候、飲食、動物有很大關系。此后，醫學文獻中開始大量研究疫病，出現了很多不同的稱謂及其不同的認識。

1.1 疫病又稱癘、天行、時行

《說文解字》曰：“癘，惡疾也。”《黃帝內經》中通常將疫病定為疫與癘兩種不同名稱，但兩者的含義相同，均指急性傳染性疾病，如《素問·刺法論》曰：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”《素問·六元正紀大論》曰：“溫癘大行，遠近咸若。”“癘大至，民善暴死。”[1]不過，“癘”字除了等同于疫病的病名外，還有“癘氣”的含義，有時還專指麻風病，與“癩”同。為了避免混淆，后世大多以疫病來命名急性傳染性疾病，而“癘病”名稱的使用卻越來越少了。

疫病除了稱為癘外，有時還稱為天行、時行，很多方書中收載有專門的治療天行病與時行病的方藥，均屬治疫處方。

1.2 “傷寒”與“溫病”包含疫病

盡管戰國時期就出現了疫病的稱謂，但東漢張仲景《傷寒論》中仍將死亡率很高的傳染病主要稱為“傷寒”，序中曰：“余宗族素多，向余二百，建安紀元以來，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七。”[2]當然，也可以理解為張仲景認為疫病以“傷于寒者”為多。《傷寒論》中同時還出現了“溫病”一詞，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》有云：“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發汗已，身灼熱者，名曰風溫。”[2]但從今天的角度看，無論“傷寒”，還是“溫病”和“風溫”，應當既包括疫病，還包含一些普通的時病。正如當下新冠肺炎流行期間，除了有新冠肺炎之外，同時存在普通感冒引起的相似癥狀。

隨著對疫病、傷寒、溫病的進一步研究與認識，傷寒學與溫病學已逐漸成為中醫學中的一門學科，而疫病通常被歸為溫病學科的研究范圍。當然，理、法、方、藥也離不開張仲景的傷寒學說。此次新冠肺炎的中醫藥診療方案也采用了許多張仲景創立的經典名方。

1.3 疫病的分類與病種

疫病是各種急性傳染性疾病的中醫統稱，隨著對疫病認識的不斷深入，它又根據寒溫病性、臨床表現、具體疾病的不同被進一步分類，演化出不同的稱謂。

根據疫病的性質，通常分為寒疫、溫疫與雜疫三類，這是清代溫病學家劉松峰根據前人的認識進行的歸納。所謂寒疫，是指病性屬寒的一類疫病，以六經傳變為特點；溫疫，或稱瘟疫，是指病性屬熱的一類疫病，以衛氣營血或三焦傳變為特點；雜疫，為“其癥則千奇百怪，其病則寒熱皆有”，以臟腑氣血津液功能紊亂為特點。這種分類方法，后世常用，并以此作為治療依據。當然，現在也有因病證屬不同的六淫之盛，而有寒濕疫、濕熱疫、濕毒疫之稱，應當說也是沿用了寒疫和溫疫的命名方式，這樣對疫病的病性更加細化。

《素問·刺法論》曰：“疫之與癘……歸五行而統之也。”[1]故疫病又有五疫之分，即木疫、火疫、土疫、金疫、水疫，這是根據疫病的臨床癥狀所歸屬的五臟而進行的分類，如金疫多指肺系疫病，發病以呼吸系統為主要表現的一類急性傳染病，目前流行的新冠肺炎當屬金疫范疇。但隨著對疫病的認識越來越明確，“五行之疫”的命名并未得到進一步的發展。

疫病也常以瘟病之稱，這里的“瘟”未必是溫熱之意，也是作為具有傳染性質疾病的統稱，并根據不同的臨床外在表現，以“瘟”字加以命名，如大頭瘟、絞腸瘟、軟腳瘟等。除了多種傳染性疾病統稱為疫病外，在古代很多傳染性疾病已有明確稱謂，如鼠疫、霍亂、痢疾、瘧疾、痄腮等。瘟與疫同義并組成詞語，起于晉代，如《抱樸子·內篇》卷二曰：“故行炁或可以治百病，或可以入瘟疫。”[3]

對于疫病的認識，古代中醫可謂十分復雜，從名稱上看，既能反映疾病的原因與病性，也能了解臨床表現，并有助于診斷。因此了解疫病的名稱演變，可以為診治用藥提供一定的理論基礎。

2 疫病的病因病機理論源流

疫病的成因從“非時”到“戾氣”，從“傷寒”到“邪毒”，其認識一直在不斷變化，角度也各有不同，故而形成了不同的病因病機學說，如非時說、運氣說、乖戾說、六淫說、邪毒說等，并由此演化出不同的治療法則。

2.1 非時說

所謂的“非時”，是指“寒暑錯時”或“非其時有其氣”，時令、氣候、寒溫的紊亂常能導致疫病的發生。正如《禮記·月令》所曰“孟春行秋令”，《墨子·尚同》所云“若天降寒熱不節，雪霜雨露不時”。這一觀點至今也為人們推崇，現民間常視“暖冬”為不利氣候，認為容易出現傳染性疾病。晉代王叔和在《傷寒論·傷寒例》中對此總結為“凡時行者，春時應暖，而復大寒；夏時應大熱，而反大涼；秋時應涼，而反大熱；冬時應寒，而反大溫。此非其時而有其氣，是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也。”[4]

2.2 運氣說

“運氣”即五運六氣之簡稱，它與“干支紀時”相結合，表述每個60年的甲子周運氣變化規律。氣候時令規律正常則天人和諧而無病，但若氣候時令有未至而至、至而未至的太過和不及，以及相互“亢害承制”，則首先表現為自然界氣候出現異常變化，某氣太過或被郁均不能發揮正常氣運“政令”，從而導致人體發生相應疾病。“運氣致疫”理論起源于《黃帝內經》，后經過唐代王冰、金元時期張元素等人的補充完善，運氣致疫理論得到進一步的發揮。現有學者主要利用運氣理論預測疫病的發生與預后，但在現代流行病學的框架下，價值明顯在弱化與下降。現今很多人在推廣“運氣方”，而且應用范圍很廣，不僅僅用于流行性傳染性疾病，而且對一些普通雜病也倡導使用，這值得商榷。

2.3 乖戾說

對于疫病的病因認識，從氣候到乖戾之氣，可謂是一個飛躍。“非時之氣”只是認為氣候的不正常會導致疫病發生，而“乖候之氣”則開始認識到氣候的不正常會導致大自然中存在致疫的“溫毒”，為后世“戾氣”的認識奠定了基礎。唐代《外臺秘要》曰：“冬時傷非節之暖，名為冬溫之毒，與傷寒大異也。有病溫者，乃天行之病耳，其冬月溫暖之時，人感乖候之氣，未遂發病，至春或被積寒所折，毒氣不得泄，至天氣暄熱，溫毒始發。”[5]可見唐代即開始認識到疫病的發生與“冬溫之毒”密切相關，并與“傷寒大異”。真正確立“戾氣致疫”者為明代《溫疫論》的作者吳又可，這已經有了現代病毒學的雛形。

2.4 六淫說

中醫對病因的認識都是將六淫之邪放在主要位置，疫病也是如此。無論是非時說、運氣說還是乖戾說，“六淫之過”在其中發揮著重要作用。從最早的“傷寒”到“病溫”，均與“寒熱太過”有關。根據疫病臨床表現，風、濕、暑、燥邪常夾于其中，因此除了溫疫、寒疫之外，還有濕疫、燥疫、暑疫、雜疫等。疫病的“六淫說”，體現了疫病的辨別證候思維，充實了臨床用藥思路。歷史上對疫病的寒溫之爭一直存在，更多地是從理論層面進行討論，但如果根據具體的臨床證候表現，利用中醫的辨治思路，其實就可以明確進行診治。如果僅根據時令、氣候、運氣而糾纏于溫疫還是寒疫，而不考慮患者的體征與臨床表現，則為本末倒置，于治療十分不利。

2.5 邪毒說

邪毒之說，可謂是非時之氣與乖戾之氣在人機體上的體現。早在《黃帝內經》就有寒毒、熱毒、濕毒、大風苛毒的概念。《金匱要略》從發病學上提出陰毒、陽毒，并有臨床癥狀的描述與方藥治療的實施。到了明清時期，溫病學者更是提出疫病皆由熱毒所致，如清代王士雄曰：“疫證皆屬熱毒，不過有微甚之分耳。”何秀山云：“疫必有毒，毒必傳染。”關于新冠肺炎，大多數專家學者都認同為寒濕毒邪之盛而致[6]。

2.6 正虛說

《素問·刺法論》：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”[1]對疫病成因進行了很好地詮釋。疫病流行期間，往往是一部分發病，而另一部分不發病，其原因為不發病者“正氣存內”，發病者則“其氣必虛”。這與現在的觀點是一致的，通常認為機體免疫力強的人在流行病發作期不容易被感染，相反則容易被感染。所以，機體本身的狀況如何，對疫病的發生起著不可低估的作用。

以上疫病的病因病機不同學說的確立，表明了對疫病的認識是一個逐漸發展的過程，同時也體現了在疫病的認識上一直有著不同的觀點。這些不同的觀點，對疫病的防治起著重要的引領與指導作用。

3 疫病的診治用藥變化規律

如果僅僅從疫病的治療看，隨著疫病成因以邪毒說為主以后，大多認為應當以解毒攻邪為治療方法。而事實上在充分考慮了六淫之說，結合歷代辨治用藥思路來看，在治療用藥上還是要辨證論治，須根據疫邪的性質，更要考慮疫病患者的臨床表現而辨治施藥。綜合歷代辨治疫病理論與實踐來看，疫病的辨治與用藥可以歸納為以下幾個方面。

3.1 調治寒熱

疫病的寒熱(溫)之爭在治療法則上已沒有多大意義，因為中醫治則是證候為基礎，所以無論疫病成因于寒還是溫熱，在治療上當以辨證為原則，以證候為對象，“寒者熱之，熱者寒之”。故張仲景《傷寒論》所創經方既有散寒方，又有解熱方，一直用于治療各種疫病，特別是一些肺系疫病。除了調治寒熱，夾濕者則加以祛濕，風勝者則加以祛風。因為辨寒熱是治療疫病的關鍵點，故曰“調治寒熱”。但寒與熱常兼夾風、濕、暑等邪氣，故其實質應當是“調治六淫”，處方用藥從六淫入手，隨證加減，靈活擇藥。

3.2 扶正祛邪

《傷寒論》中蘊藏著大量的治疫理論與方藥，其中很多方劑的配伍意義融治傷寒、扶陽氣、保胃氣、存津液于一體，如桂枝湯、白虎湯、小柴胡湯、四逆湯、理中湯等，從組方來看，在散寒或解熱中時刻不忘顧護脾胃元陽、扶正以抵邪氣，充分體現了扶正祛邪的治療法則。明清的溫疫學家，無論是從衛、氣、營、血辨治，還是從三焦論治，均不忘祛邪與扶正并舉，將益氣養陰貫穿于清解熱毒之中。此次新冠肺炎流行期間，以國醫大師為代表的一些著名中醫專家，他們所擬的各種防治疫病處方雖然藥物組成有區別，但基本上均體現了扶正祛邪的治療原則。

3.3 表里雙解

疫病的發展具有由表入里、由淺達深的明顯規律，臨床表現上也是表里病證同現，故治療上必須表里雙解，并根據表證與里證的偏重而有所側重。常用于治療疫證的《傷寒論》方劑很多具有表里雙解的功效，如麻黃杏仁甘草石膏湯、大青龍湯等至今用于臨床治疫，其組方配伍的特色就是使用治表的麻黃、桂枝，又用清里的石膏。金元時期劉完素的防風通圣丸，可謂集表里雙解之精華，內外分消，通治疫病癥見惡寒壯熱、無汗、口苦咽干、二便秘澀、舌苔黃膩、脈數等表現。民國名醫蒲輔周認為：“溫病最怕表氣郁閉，熱不得越；更怕里氣郁結，穢濁阻塞……治法總以透表宣膈，疏通里氣而清小腸，不使熱邪內陷或郁閉為要點。”[7]他的觀點充分體現了表里雙解的重要性。

3.4 清解熱毒

疫病之因，從戾氣到毒邪，均需驅而除之，故而治療疫病必當清解熱毒，這也是治療疫病的方法之一。如治痄腮可予清熱解毒、清熱瀉火；治鼠疫予辟穢驅毒、清熱解毒；治丹痧予宣透邪毒、清散邪毒；白喉予清熱瀉火解毒、疏風解毒、散寒解毒[8]。這種清解熱毒之法可用于各種熱毒之象為主的疫病。對于疫病高燒不止者，則需用發汗退熱或通下去熱之法，以驅除熱毒從肌膚或下焦而去，這一點從《傷寒論》治疫諸方中能夠體現，如白虎湯、大承氣湯、瀉心湯、桃核承氣湯等。現在很多專家學者，從病毒概念出發，臨床處方常用大量的清熱解毒中藥，也是本著熱毒而治。

3.5 補氣滋陰

疫病之患，常因正氣不足而致，故在病患初期當予補氣以扶正祛邪；熱毒易于傷陰，加上熱熱、化濕之品亦易傷陰，故在疫病發展過程，常見患者氣陰不足，病見口渴、汗出，舌紅苔少，因此治療過程中勿忘補氣滋陰，以利恢復。這一點特別表現在明清時期溫病學家在治疫病思路之中，認為疫病后期多為余邪未盡并陰液不足，故治療不忘添增陰液[9]。

3.6 分期而治

疫病從發生到發展，再到后期，總是體現一定的傳變與轉化規律，如《諸病源候論·時氣病諸候·時氣候》云：“時行病始得，一日在皮，二日在膚，三日在肌，四日在胸，五日入胃，入胃乃可下也。”[10]這是對疫病傳變規律的初顯認識。在疫病的治療上，很多醫家體現了分而治之的原則。《傷寒論》的六經辨治規律還僅僅是針對疫病的不同表現類型，但到了明清時期的衛氣營血和上中下三焦辨證則說明對疫病的傳變規律有了深入的認識，真正反映了疫病傳變后不同時期的病情狀況，從而根據不同階段的不同證候，予以不同的治療原則。現代在診治疫病上常將其分為早期、中期、重癥期、后期，是根據不同疫病的傳變規律而確定，治療上也是根據不同的臨床表現實施辨證論治。此次國家衛生健康委員會頒布的診治新冠肺炎的中醫藥方法中即分為初期(寒濕郁肺)、中期(疫毒閉肺)、重癥期(內閉外脫)、恢復期(肺脾氣虛)四個不同階段和不同證型，予以辨證，然后遣方用藥。

4 疫病預防措施的豐富多樣

疫病的預防充分體現了中醫“治未病”的思想，除了早在漢代就有關于疫病必須隔離的記載外，中醫藥預防措施還包含起居、心理、運動、飲食、服藥等。如《素問·上古天真論》有云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來？”[1]說明保持心情樂觀、穩靜，而不焦慮煩躁，能抵制外邪侵襲，這個論點也適用于疫邪侵襲。其亦有云：“虛邪賊風，避之有時。”[1]要求人們保持良好生活習慣，及時寒溫調適，可避免外邪入侵。《金匾要略·臟腑經絡先后病脈證第一》記載：“更能無犯王法、禽獸災傷，房室勿令竭乏，服食節其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。”[11]說明生活中要做到避免傷害、飲食有節，就能防止各種病邪侵犯。

古代中醫藥文獻記載了許多預防疫病的方法和方藥。相傳漢代華佗研制了預防疫病的屠蘇酒，為后世所稱頌。唐代孫思邈在《千金要方》中提出“天地有斯瘴癘，還以天地所生之物防備之”，并在書中記載有近20首辟疫方，如赤散、太乙流金散、雄黃散、殺鬼燒藥、虎頭殺鬼丸、金牙散等，使用方法除口服蜜丸、散劑、湯劑、酒劑、膏劑外，還有佩戴、煙熏、粉身、身掛、納鼻、浴體等外用劑型，成為古代預防疫病文獻的代表著作，后世的預防方法在此基礎上則不斷豐富多樣[12]。

5 古代疫病辨治對現代傳染病診療的啟示與指導

疫病內涵豐富而多樣，既包含了不同的病種，又蘊藏著病性的特征，因此全面了解古代中醫對疫病的辨治思路對診治現今急性傳染性疾病具有重要啟示與指導作用。以史為鑒，古為今用，可以從以下幾個方面進行思考與借鑒。

5.1 本中醫理論，以辨證論治為原則

受明清溫病學學術思想與現代醫學的影響，現代人在治療病毒引起的急性傳染病往往從抗病毒出發，常一味地選取具有清熱解毒的作用，且被現代藥理研究證實具有抗病毒作用的中藥如金銀花、黃連、菊花、連翹、板藍根等苦寒之品。雖然達到一定的抑制病毒作用，但對于改善臨床癥狀、緩解病情效果并不理想。中醫藥治療疫病的作用不在于抗病毒，而是通過調治寒熱、表里雙解、扶正祛邪等方法取得療效。因此治療疫病應當從中醫理論出發，以辨證理論為基礎，通過辨別疫病的寒熱及風、濕、暑之兼夾，確立證型，然后予以遣方施藥。

5.2 讀經典文獻，取中醫精華為今用

歷代疫病流行各有特點，診治方法也在不斷變化。目前，由于疫病并非是臨床常見疾病，中醫藥高等教育無論是教材還是教學內容中，疫病已非重要內容之一，即使是溫病學課程中，疫病也只是其中很小的一部分內容，因此很多關于疫病的中醫藥知識主要還是蘊藏于歷代文獻之中。為應對突如其來的疫病，除了正確診治，靈活用藥，符合疫病規律，還必須廣泛研讀歷代中醫藥經典文獻，吸取各學術流派以及醫學名家的豐富經驗，而不是僅僅局限于現代的教科書。此次新冠肺炎從上到下重視中醫藥的應用，既是研究中醫藥疫病學術的重要契機，也是尋求中醫藥創新的一個絕佳機會。

5.3 研究名方名藥，創治療疫病新成果

面對突然襲來的疫病，臨床醫生往往缺方可用，缺藥可施。然而從《傷寒論》治療六經病證的經典名方，到《千金要方》防治疫病復方，再到《本草綱目》大量疫病方藥，可見古代醫學專家為我們留下了很多防治疫病的寶貴經驗，除了很好地傳承以外，需要我們充分利用現代科研技術，以古代文獻記載為素材，研究新的藥物，以期有更多的如青蒿素那樣的“古藥新用”再現。另外，基于中醫疫病的辨證思路，在研制治療急性傳染病的藥物方面，不可總是圍繞清熱解毒藥物進行研究，而是要根據疫病不同的證型，研發多種具有中醫特色的、符合中醫辨證的成方成藥，從而提高療效。

5.4 依據發病規律，提倡預防措施早介入

在古代由于疫病屬于一類常見疾病，因此為世人所高度重視，有很多預防措施一直為醫家和百姓所用，民間根據不同季節會采取相應的預防措施，如歲末喝屠蘇酒、端午門前掛菖蒲、日常家中熏香和佩帶香囊等，均具有預防疫病的作用。如今也可以借鑒使用上述方法，充分利用“藥食兩宜”中藥研制食品或保健食品使用，在“戾氣”較重的季節，可以在居民或公共場所推廣熏香或熏燒具有抗病毒作用的藥物以預防疫病的感染。

綜上，疫病屬一種古老的疾病，且如今依然流行。雖然沒有治療疫病的特效藥，但中醫藥在長期與疫病的斗爭中留下了很多寶貴經驗，值得我們去深入探究，以期在治療現代傳染性疾病中發揮其強大的作用。