脫細胞異體真皮在男性泌尿生殖疾病手術(shù)治療中的應(yīng)用

蔡啟亮 方 程 楊志釗 潘建成 章丁榮 梁恩利 王 江 陳業(yè)剛 權(quán)昌益 牛遠杰

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所（天津 300211）

組織工程是涉及材料學(xué)、 生命科學(xué)和生物工程學(xué)的交叉學(xué)科，旨在恢復(fù)組織或器官部分或全部功能。 近年來，脫細胞異體真 皮（Human acellular dermal mantrix，HADM）更多地運用在泌尿外科、男科生殖系統(tǒng)疾病中， 脫細胞異體真皮的興起及其技術(shù)在實驗及臨床領(lǐng)域的成功應(yīng)用,已經(jīng)為許多泌尿外科、男科疾病的治療提供新的方法與途徑。 本文就HADM 在泌尿男科生殖系疾病中的應(yīng)用及研究進展予以綜述。

一、HADM 運用的原理與特點

HADM 取材于人體皮膚組織， 通過物理處理法以及胰蛋白酶消化和離子及非離子生物洗滌劑等化學(xué)處理法相結(jié)合， 完全脫去了各種可被宿主識別為外來成分的、可誘發(fā)宿主產(chǎn)生排斥反應(yīng)的細胞成分，保留了人體真皮的細胞外基質(zhì)和三維框架結(jié)構(gòu)， 其實質(zhì)是一種天然細胞外基質(zhì)， 主要用于軟組織缺損的修復(fù)和重建[1-2]。作為一種新型的組織修補材料，HADM 體現(xiàn)出良好的組織相容性。 在植入患者體內(nèi)后，成纖維細胞、肌成纖維細胞，淋巴細胞、巨噬細胞、粒細胞和肥大細胞均會在該“細胞支架”上生長，形成結(jié)締組織和新生血管、淋巴系統(tǒng)，與自體組織融為一體，從而促進組織器官形態(tài)和功能的修復(fù)[3]。

在植入人體后，由于其較低的抗原性，與其他類型的移植物不同，脫細胞真皮質(zhì)地柔軟，易塑形，可以任意修剪，彈性好，易縫合操作[4]。 術(shù)后一般不會發(fā)生排異的現(xiàn)象。 脫細胞真皮補片與自體組織相融性好，自體細胞易于爬行和成活，自體血管可逐漸長入，真皮基質(zhì)與人體組織融為一體[5]，運用該種類型補片治療復(fù)雜性尿道狹窄，膀胱尿道鏡示，與自體組織已不可分辨[6]。此外,運用此種材料無需自體器官取材, 減少了患者的痛苦與損傷[7]。

二、HADM 在泌尿男科疾病中的臨床應(yīng)用

（一）膀胱外翻

Bonitz 等[8]采用HADM 對6 名男性先天性典型膀胱外翻患者使用HADM 進行腹壁缺損處的修復(fù)重建，1～3 年隨訪的結(jié)果表明，6 名患者均未出現(xiàn)腹壁疝，且達到正常腹壁強度， 其中兩名患者接受了二期膀胱頸重建和雙側(cè)輸尿管吻合術(shù)，并獲得尿流控制能力，提示HADM 可以作為恥骨截骨的替代手段修復(fù)加固大齡患者腹壁，并填充組織問隙，術(shù)者認為其操作簡單，安全有效，并可獲得良好的美觀效果。

（二）輸尿管及尿道狹窄

以“犧牲健康組織去修復(fù)病損組織”治療模式已受到了嚴峻的挑戰(zhàn)，HADM 是一種理想的修復(fù)泌尿道缺損或者狹窄的替代材料，提供了全新的治療方案[2]。 李文華等[9]報道了利用HADM 修復(fù)輸尿管及尿道狹窄的手術(shù)方法，術(shù)者裁剪合適大小的HADM，光潔的基底膜面朝向管腔，達到良好的手術(shù)效果。 術(shù)后隨訪6～65 個月，11 例患者在術(shù)后6 個月行IVU 檢查， 其中9 例輸尿管造影劑通過正常，無狹窄，無滲漏；2 例術(shù)后出現(xiàn)再狹窄，行二次輸尿管成型術(shù)治愈。 李文華等[2]對8 例長段尿道缺損男性進行瘢痕組織切除，剪裁HADM 連續(xù)縫合形成管腔，隨訪3～21 月，排尿通暢7 例(87.5%)，1例3 月出現(xiàn)排尿不暢經(jīng)定期尿道擴張10 月后癥狀改善；術(shù)后第2、6、12 個月平均最大尿流率測定結(jié)果無明顯差異。 黃超等[7]總結(jié)了25 例男性復(fù)雜性尿道狹窄患者行HADM 尿道重建的治療經(jīng)驗，尿管拔除后全部恢復(fù)排尿，尿道造影顯示尿道連續(xù)性好,術(shù)后2～6 月再發(fā)尿道再狹窄4 例，行尿道擴張術(shù)或尿道內(nèi)切開術(shù)后，可正常排尿，術(shù)后1 年膀胱尿道鏡檢查示HADM 表面已被尿路上皮細胞覆蓋,與自體尿道不可分辨。 陳潛等[10]報道利用J-1 型HADM 治療復(fù)雜尿道狹窄患者2 例,尿道修補處皮片黏膜生長良好, 表面光滑，取得良好的治療效果。 方自林等[11]報道了14 例T-1 型HADM 修復(fù)尿路上皮組織缺損臨床經(jīng)驗，術(shù)后隨訪6～39 月（平均26.4 月），13 例完全存活且均無感染及排斥反應(yīng), 尿路造影顯示結(jié)構(gòu)暢通, 功能恢復(fù)良好；1 例造影提示再發(fā)尿路狹窄，擬行Ⅱ期手術(shù)。 毛長青等[4]回顧分析12 例采用HADM 重建尿道患者的臨床資料，其中3 例再發(fā)尿道狹窄，經(jīng)多次尿道擴張后效果不佳，術(shù)后3 月給予尿道內(nèi)切開，效果滿意；其余9 例患者隨訪1 年，均排尿通暢，未再發(fā)生尿道狹窄。 林健等[7]匯報了16 例采用HADM 進行尿道重建治療尿道狹窄的臨床經(jīng)驗，16 例患者術(shù)后均恢復(fù)排尿, 尿道造影顯示尿道連續(xù)性好, 膀胱尿道鏡檢查示AMG 腔與自體尿道幾乎不可分辨。術(shù)后隨訪12～72 個月（平均45.6 月）,4 例患者需定期行尿道擴張,所有患者均可正常排尿。

（三）尿道下裂

尿道下裂是小兒泌尿系中常見的先天性畸形,是由于生殖結(jié)節(jié)腹側(cè)縱行的尿生殖溝自后向前閉合過程停止所致。 患兒往往下蹲排尿，似女嬰，影響了患兒的心理健康、生活質(zhì)量、排尿和生殖功能[12]。 趙延敏等[13]利用HADM 代替尿道治療6 例先天性尿道下裂患者， 手術(shù)均獲成功,未發(fā)生感染和排異反應(yīng)。 術(shù)后6 個月隨訪發(fā)現(xiàn),大部分尿道已粘膜化；術(shù)后1 年尿道完全粘膜化,不需長期維持尿道擴張。 馮培芳等[12]報道了15 例采用HADM 補片修復(fù)尿道下裂的手術(shù)經(jīng)驗，隨訪3～6 月，僅2 例漏尿后經(jīng)過二期手術(shù),均恢復(fù)正常排尿。

（四）陰莖增粗

殷鵬程等[14]對4 種陰莖增粗術(shù)治療陰莖細小進行分析，指出HADM 增粗手術(shù)不需自身取材，手術(shù)時間短，操作簡單快捷等優(yōu)點。蔣冠軍等[15]研究了50 例使用HADM“隱痕”陰莖增粗延長術(shù)治療的患者，通過冠狀溝切口植入HADM 補片， 在達到陰莖增粗效果的同時， 結(jié)合了陰莖延長術(shù)， 同時實現(xiàn)了陰莖的增粗和延長。 結(jié)果顯示術(shù)前平均周徑為6.5 cm，術(shù)后即刻增加到9.0 cm，術(shù)后平均周徑增加2.5 cm；術(shù)前陰莖長度5.5 cm，術(shù)后即刻增加到8.5 cm，平均長度增加3.0 cm；且無嚴重并發(fā)癥。 三個月后隨訪顯示患者對增大效果滿意，性功能也得到改善。劉小容等[16]報道了25 例HADM 植入增粗陰莖的病例, 證實應(yīng)用HADM 移植增粗陰莖效果明顯。 其中13 例將脫細胞異體真皮植入Buck’s 筋膜深面，白膜淺面；12 例植入Dartos 筋膜深面，Buck’s 筋膜淺面。 術(shù)后2 周測量， 疲軟時陰莖中段周徑增大1.1-3.2 cm，兩組增粗程度無顯著性差異，但植入Buck’s筋膜深面患者早期訴龜頭麻木，3 個月后逐漸恢復(fù)正常，提示植入Buck’s 筋膜深面可引起術(shù)后早期龜頭麻木。郭玉瑞等[17]將HADM 填充在陰莖Buck’s 筋膜與白膜之間加大陰莖，13 例較小陰莖患者,效果均較滿意,平均擴大周徑在3 cm。13 例傷口均一期愈合,其中5 例患者有包皮水腫,1 月后基本恢復(fù)正常。 術(shù)后三月隨訪，勃起功能正常， 其中8 例性生活質(zhì)量不同程度改善，5 例改善明顯。 張金明等[18]應(yīng)用HADM 移植在陰莖Buck’s筋膜與白膜之間， 給12 例患者進行了陰莖加大術(shù)，增大陰莖周徑在1.3～3.1 cm，平均2.6 cm，陰莖長度術(shù)前術(shù)后無明顯變化。 隨訪1～2 年，患者無勃起功能障礙，患者感覺正常，對外形感到滿意。

（五）陰莖硬結(jié)癥

陰莖硬結(jié)癥又被稱為陰莖纖維性海綿體炎， 常表現(xiàn)為單個或多個纖維性斑塊， 其纖維性病變主要發(fā)生在勃起組織和陰莖白膜間隙內(nèi)。 詹光義等[19]報道了32例經(jīng)6 月藥物治療后癥狀無緩解的陰莖硬結(jié)癥患者，行陰莖硬結(jié)切除術(shù)+HADM 陰莖白膜替代術(shù)治療，術(shù)后治愈率為90.63%（2932）， 有效率為9.37%（332），總有效率為100%。 詹光義等[20]通過比較在陰莖海綿體硬結(jié)切除術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用HADM 補片術(shù)治療，與對照組僅做陰莖海綿體硬結(jié)切除術(shù)相比， 實驗組的術(shù)后康復(fù)效果明顯好于對照組（P＜0.05）。 上述研究結(jié)果表明，采用陰莖海綿體硬結(jié)切除術(shù)+HADM 補片修補術(shù)有望成為陰莖海綿體硬結(jié)癥手術(shù)治療的理想術(shù)式。

（六）小陰莖或隱匿性陰莖

小陰莖是指男性生殖器形態(tài)正常， 陰莖伸展長度低于相同年齡或相同性發(fā)育狀態(tài)人群平均值減2.5 個標準差者[21-23]。 辛忠成等[1]報道了HAMD 治療小陰莖的臨床研究效果，總結(jié)了小陰莖的手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥和手術(shù)方式。 HAMD 治療小陰莖的手術(shù)適應(yīng)癥：（1）青春期后內(nèi)分泌治療無效的MP；（2） 隱匿陰莖（Concealed penis，CP）；（3）陰莖短小綜合征（Small Penis Syndrome，SPS）。手術(shù)禁忌癥:（1）泌尿生殖道感染；（2）糖尿病血糖控制不佳；（3）陰莖包皮過短；（4）精神心理障礙；（5）對陰莖增大過度期待；（6）其他手術(shù)治療禁忌癥。 小陰莖整形手術(shù)治療目的是陰莖長度和周徑增大以改善陰莖外形、 改善性生活質(zhì)量和減輕心理壓力為目的的治療方法。 手術(shù)方法；（1）麻醉下手術(shù)野常規(guī)消毒；（2）取包皮環(huán)切口依次切開皮膚及筋膜暴露陰莖白膜脫套清除瘢痕索條；（3）切斷懸韌帶及纖維索條拉伸陰莖；（4）2-0尼龍編織線在距離陰莖根部外2-4 公分2 點和10 點處分別與兩側(cè)陰莖白膜側(cè)彎處縫合固定；（5） 取HADM（4×6 cm）覆蓋陰莖白膜背側(cè)，拉伸陰莖后利用3-0 可吸收線將HADM 兩側(cè)邊緣與白膜分別松軟縫合固定三針；（6）筋膜層覆蓋HADM 復(fù)位；（7）依次縫合筋膜與皮膚切口；（8）包扎。

（七）陰莖或陰囊皮膚缺損

Ludolph 等[24]利用HADM 對兩名陰莖福尼爾壞疽(Fournier’s gangrene) 和1 名化膿性汗腺炎導(dǎo)致陰莖皮膚組織缺損的患者進行組織修復(fù)， 術(shù)者首先在清創(chuàng)后利用HADM 覆蓋創(chuàng)面，并進行負壓封閉包扎，等待5 d后可見HADM 初步與組織融合和血管生成，此時進行大腿皮瓣移植修復(fù)， 并再次給予負壓封閉包扎，3～4 d后去除包扎，術(shù)后移植組織血運良好，無排尿困難，該研究為分期手術(shù)修復(fù)陰莖皮膚缺損提供了新方法。 黃海玲等[25]報道了1 例HADM 加自體薄皮片修復(fù)陰莖陰囊完全脫套傷的病例， 術(shù)后三年患者陰莖陰囊皮膚平坦無攣縮，陰囊皮膚對陰莖勃起無牽拉。

（八）早泄

全球成年男性早泄的發(fā)病率約為20%～40%， 是最常見的男性性功能障礙疾病。 早泄影響患者性生活質(zhì)量，影響患者情緒，可導(dǎo)致心理疾病的發(fā)生，可加劇早泄，進而惡性循環(huán)[26]。郭巍等[27]進行過對HADM 在陰莖增粗方案中治療男性原發(fā)性早泄的研究，其中94 例原發(fā)性早泄患者術(shù)后3 月各項指標恢復(fù)正常， 術(shù)后患者陰莖中段周徑（疲軟） 明顯增粗， 陰莖體感誘發(fā)電位（DNSEPGPSEP）潛伏期、陰莖交感皮膚反應(yīng)（PSSR）潛伏期，IELT 明顯延長、CIPE-5 及性伴侶的滿意度明顯改善。 楊文博等[28]報道了應(yīng)用HADM 補片的陰莖增粗術(shù)對早泄的作用以及安全性，隨訪6～20 月，患者IELT較術(shù)前顯著增高，PEDT 評分較前顯著降低。王海等[5]對20 例早泄患者植入HADM，平均隨訪6 月，術(shù)前平均射精潛伏期0.67min（0.18～1.1min）；術(shù)后陰道內(nèi)射精潛伏期為2.37 min（0.82～8.4min），顯示射精潛伏期明顯延長（P＜0.05）。

（九）陰莖勃起功能障礙

殷鵬程等[29]對126 例靜脈漏性陰莖勃起功能障礙患者行陰莖腳白膜折疊補片（HAMD）固定術(shù)+陰莖背深靜脈包埋術(shù)。 術(shù)后隨訪1 年，勃起硬度恢復(fù)至IV 級（效果明顯）112 例（88.9%）；較術(shù)前稍微改善，但未達IV 級10 例（7.9%）；未見改善4 例（3.2%）。 術(shù)后1 年IIEF-5 評分較術(shù)前明顯增高（P＜0.01）。在陰莖完全勃起狀態(tài)下阻力指數(shù)（RI）值高于術(shù)前（P＜0.01），舒張末期血流率（EDV）值低于術(shù)前（P＜0.01）。

三、HADM 在臨床應(yīng)用過程中可能的并發(fā)癥及應(yīng)對措施

文獻報道，HADM 在陰莖增粗延長應(yīng)用中可能發(fā)生陰莖血腫、水腫、感染、愈合不良、皮膚壞死、勃起不適感等[30-33]。 蔣冠軍等[15]報道50 例HADM“隱痕”陰莖增粗延長術(shù)患者的治療經(jīng)驗， 僅少數(shù)患者存在包皮水腫外無明顯不良并發(fā)癥。 總結(jié)如下：手術(shù)方式采用陰莖冠狀溝切口，在Buck's 筋膜淺面分離脫套至陰莖根部，離斷陰莖淺懸韌帶、部分深懸韌帶；距冠狀溝l.5-2.0cm處環(huán)形切開Buck's 筋膜， 將HADM 補片前部植于Buck's 筋膜與白膜間， 后部植于Dartos 筋膜與Buck's筋膜間， 縫合Dartos 筋膜及皮膚切口。 HADM 植入遠端時層次不可過淺，以防止局部皮膚出現(xiàn)壞死；HADM植入近端時層次不可過深，以免導(dǎo)致牽扯不適感；應(yīng)首選網(wǎng)孔狀補片，或?qū)⒀a片剪成多孔狀，以防補片下積液感染及術(shù)后補片滑動；應(yīng)避免多層重疊組織補片，避免因材料過厚、局部張力過高引起補片自溶，甚至補片外露及陰莖皮膚缺血壞死等嚴重并發(fā)癥； 需嚴密縫合筋膜層，包皮環(huán)狀切口無張力縫合，避免包皮淋巴腫；術(shù)后1 周內(nèi)服用止痛鎮(zhèn)靜劑及雌激素等藥物， 以減少陰莖勃起頻率，防止因局部張力過高；術(shù)后包扎時采用自粘彈力繃帶，輕度壓力包裹陰莖，暴露龜頭，避免移植物移位、傷口血腫和陰莖水腫。 但術(shù)后加壓包扎不宜過緊，且移植脫細胞真皮不宜太厚[16]，以免致包皮缺血壞死。

四、總結(jié)

綜上所述，HADM 不但具有良好的組織相容性，經(jīng)過20 余年的臨床實踐應(yīng)用表明其生物安全性良好，目前已廣泛應(yīng)用于燒創(chuàng)傷[34]、整形[35]、眼科[36]、乳腺[37]、婦科[38]、肛腸科[39]等領(lǐng)域。 近年來，大量研究表明，在泌尿外科、男科學(xué)生殖系疾病中，HADM 的良好效果被越來越多地證實，包括在尿道狹窄、尿道下裂、男性早泄、陰莖增粗、陰莖硬結(jié)癥等方面展現(xiàn)出良好的應(yīng)用性能，臨床應(yīng)用前景廣闊。