不寐醫案3則辨析

張 洋，石鑒泉，石志超，尹曉磊

石志超教授出身中醫世家，祖父是石春榮，20世紀80年代被國家中醫藥管理局評選為吉林省中醫學界近百年代表人物之一，師承國醫大師任繼學、朱良春。石志超教授從事中醫臨床工作40余年，評選為中國首屆百名杰出青年中醫十大金獎，大連市名醫，遼寧省名中醫，全國老中醫藥專家經驗傳承導師，全國名老中醫藥專家，擅長治療失眠、前列腺炎、慢性腎炎、慢性胃炎、皮膚病、糖尿病、冠心病等頑疾。現介紹石志超教授及師承傳人臨證辨治不寐案3則。

1 半夏瀉心湯加減治不寐案

病人，男，73歲。主訴：入睡困難1年余，加重2周。現病史：病人于1年前無明顯誘因出現入睡困難，伴胸痛，以胸骨后疼痛為主，疼痛性質為燒灼感，于飽食或睡前進食后癥狀明顯。曾因上述癥狀多次就診，行心電圖、動態心電圖、胸部CT、心肌標志物、D-二聚體等檢查均未見異常，于外院診斷為：心前區疼痛待查，冠心病待除外，經口服丹參滴丸、冠心救心丸等藥物后癥狀無改善，建議行冠狀動脈造影，病人拒絕。2周前病人自覺胸骨后疼痛較前加重，伴反酸、呃逆、咳嗽、腹脹，嚴重影響正常睡眠及生活。小便可，大便質稀不成形，每日3～4次。查體：血壓130/80mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心肺查體未見異常，腹部平軟，劍突下壓痛明顯、無反跳痛，余查體未見異常，舌紅苔黃膩，脈弦滑。

西醫診斷：失眠。中醫診斷：不寐。辨證：濕熱阻滯。治法：辛開苦降，清熱燥濕。囑病人忌辛辣生冷飲食，避免飽食及睡前飲食。建議行胃鏡檢查。

處方：半夏瀉心湯加減。清半夏6 g，黃連3 g，黃芩10 g，竹茹15 g，瓜蔞15 g，黨參30 g，山藥40 g，炒白術30 g，枳實6 g，海螵蛸40 g，吳茱萸3 g，厚樸15 g，生麥芽30g，生甘草6g。7劑，水煎服，每日1劑，每日3次口服。囑：清淡飲食，忌辛辣酸冷。二診，胃鏡檢查結果提示：反流性食管炎、慢性非萎縮性胃炎中度。經上方治療后，病人無入睡困難，胸痛明顯減輕，反酸、呃逆、咳嗽明顯減輕，腹脹感較前略有減輕，大便成形，每日1～2次。舌紅苔白，脈略弦滑。原方加瓦楞子15 g、炒萊菔子30 g，加強制酸止痛、行氣降逆之功，再服14劑，諸癥皆除。后隨訪1年病情穩定，未再出現入睡困難。

按：胃為中樞，升降陰陽，于此交通，心火府宅坎中，腎水上注離內，此坎離既濟也，水火不濟，不能成寐，人盡皆知。三焦乃氣機升降之通路，中焦脾胃為其中樞，脾胃不和，樞機不利，氣機不暢，心火不得下，腎水不得上，水火不濟，陰陽不交，陽不入陰無以成眠[1]。本案病人因濕熱阻滯中焦，致樞機不利，氣機不暢，胃氣攜胃內容物上逆，“胃不和則臥不安”，逐發本病。治療需清熱燥濕以除發病之本，調和中焦氣機、制酸以減輕癥狀，故本案以半夏瀉心湯加減治療。方中清半夏、黃連、黃芩辛開苦降，既除濕泄熱，也可升降脾胃之氣；腑病以通為用，胃氣以降為順，本病胃氣上逆致病，以枳實、厚樸、竹茹、瓜蔞和胃降逆，輔以吳茱萸意取左金丸；黨參、山藥、炒白術、生麥芽益氣健脾，使得脾氣暢達，中焦得健；海螵蛸可制酸、實大便一藥兩得；生甘草調和諸藥兼清熱，使濕熱之邪得去，氣機升降有常。

本案病人入睡困難伴胸痛，疼痛性質為燒灼感，且于飽食或睡前進食后癥狀明顯，于外院診斷：心前區疼痛待查，冠心病待除外，經胃鏡檢查提示：反流性食管炎、慢性非萎縮性胃炎中度。近年來，隨著冠心病發病率升高，以入睡困難伴胸痛為主訴的病人易誤診為冠心病，病人多自述心口痛，更易誤導醫生的診斷。民間所說的心口系指劍突下的胃脘部。胃脘在鳩尾(即胸骨下劍突)部位，故胃脘又稱心下、或直謂心，俗稱心口(窩)、心窩。心口痛，是中醫通用的一個病名，亦稱為心下痛、心下痞。具體位置指胸骨前下方劍突處及下面胃區，而不是西醫解剖位置的心臟部位。疑似為冠心病的心口痛多見于胃食道反流癥(反流性食管炎)。胃食道反流病是由于胃內容物反流入食管引起燒心等癥狀，導致反流性食管炎及咽喉、氣道等食管鄰近組織損害[2]，反流性咳嗽、反流性咽喉炎等，典型癥狀表現為胸骨后疼痛伴燒灼感(燒心)。反流癥狀多發生于飽食后，夜間反流嚴重影響病人睡眠。

2 血府逐瘀湯加減治不寐案

病人，女，29歲。主訴：睡眠障礙2年余，加重6個月。現病史：病人于2年前因工作壓力較大出現睡眠障礙，表現為夜寐不寧，易醒難眠，眠而不實，夜夢繁多。求診多地，屢治不遞。6個月前自覺上述癥狀明顯加重，伴煩躁不安，心悸頭痛，自汗盜汗。因西醫屢治不佳，遂求診于中醫，前醫多予以天王補心丹、知柏地黃丸、逍遙散之類，收效甚微。病來面色無華，精神萎靡，納食不佳，小便尚可，大便干燥，5～6日1次。舌暗，苔白，脈細澀。

西醫診斷：失眠。中醫診斷：不寐。辨證：陰陽失交，腑氣不降，穢濁上逆，上擾神明，灼傷血絡，日久成瘀。治法：活血通絡，化瘀祛濁，調和氣血，燮理陰陽。

處方：血府逐瘀湯加減。柴胡5 g，川牛膝9 g，當歸15 g，紅花6 g，桃仁10 g，枳殼15 g，赤芍15 g，桔梗10 g，瓜萎15 g，生地15 g，百合15 g，麥冬15 g，生麥芽30 g，生甘草5 g。7劑，水煎服，日1劑，每日3次口服。囑忌辛辣生冷油膩。

二診：服7劑后，睡眠障礙明顯好轉，睡眠可至5 h，夜夢繁多較前明顯減少，煩躁不安，心悸頭痛，自汗盜汗等亦明顯減輕。面色紅潤，精神佳，小便可，二便略干，2～3日1次。舌紅，苔白，脈略弦。前方加瓜萎至30 g以增潤燥之功。

三診：睡眠如常，可達6 h以上，偶有夜夢，無煩躁不安，無心悸頭痛，無自汗盜汗，二便如常。效不更方，上方又服14劑后病愈。囑繼續口服中成藥血府逐瘀丸1個月以鞏固療效。后隨訪1年，病情未反復。

按：王清任《醫林改錯》云：“不寐一證乃氣滯血瘀；夜不能寐，用養血安神藥不效者，此方若神”，王清伍在《醫林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》中云：“夜不能眠，用安神養血藥治之不效者，此方若神”，又云：“夜睡多夢，是血瘀，血府逐瘀湯一兩劑愈，外無良方”。根據本案病人證候表現，以“瘀”論治，以血府逐瘀湯加減治療，調暢氣機，養血活血，祛瘀生新，陰陽調和，不寐自愈。古有“柴胡劫陰”之說，故本案柴胡用量較少，重用生麥芽代柴胡以增疏肝之功，又可防方中補陰滋膩之弊。生地、百合、麥冬取兩意，一取百合生地湯之意以養陰清熱、益心安神，二取增液湯之意(方中以百合易麥冬)以增水行舟；瓜蔞開胸散結、開郁潤腸。生甘草清解瘀熱，調和諸藥。

《血府逐瘀湯所治之癥目》所述“夜里夢多”“不眠”“夜不安”三癥與失眠直接相關，另有“頭痛”“瞀悶”“急躁”“肝氣病”心跳心慌等與失眠發生間接相關[3]。王清任另言“竟有用補氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯。”本案病人煩躁不安，頭痛，自汗盜汗等癥與血府逐瘀湯所治相符。唐容川《血證論》言：“一切不治之證，總由不善祛瘀之故”；因此，對癥狀較重、病史較長、病因不明、久治不愈的頑固性失眠，臨證中從“久病多瘀”角度入手，使用血府逐瘀湯加減從“瘀”辨治常獲奇效。

3 烏梅丸合小柴胡湯加減治不寐案

病人，男性，61歲。主訴：睡眠障礙3年余，加重1個月。現病史：病人于3年余前因情緒激動后出現睡眠障礙，表現為入睡困難或能入睡但夜夢繁多，醒后難以入睡。曾就診于多地，多以焦慮、神經衰弱、失眠為主要診斷，曾先后口服“美利曲辛片、佐匹克隆片、阿普唑侖片、天王補心丹、柏子養心丸”等藥物治療，睡眠有所改善。病人1個月前無明顯誘因睡眠障礙較前明顯加重，口服上述藥物無效。表現為入睡困難或能入睡但夜夢多而繁雜，常于01：00～02：00醒來。病人因長期不能得到正常睡眠導致身體狀態每況愈下，平素心煩喜嘔，口苦咽干，手足欠溫，腰膝畏寒，納少，小便調，大便稀溏，每日3～4次。面色恍白，舌質暗紅，苔白膩，有齒痕，脈弦細無力。

西醫診斷：失眠。中醫診斷：不寐。辨證：陰陽失交，氣機郁閉，寒熱錯雜，上盛下虛。治法：清上溫下，寒熱并用，和解樞機，調暢氣機，燮理陰陽。

處方：烏梅丸合小柴胡湯加減。烏梅30 g，黃連5 g，黃柏15 g，桂枝6 g，當歸15 g，細辛3 g，干姜6 g，附子5 g(先煎)，蜀椒3 g，黨參15 g，生麥芽30 g，柴胡6 g，黃芩10 g，炙甘草6 g。5劑，水煎服，日1劑，日3次口服。囑忌生冷油膩。

二診：服5劑后，睡眠障礙大有改善，睡眠可至4 h，夜夢多而繁雜較前明顯減少，心煩喜嘔，口苦咽干，手足欠溫，腰膝畏寒等有所改善。小便調，大便稀溏，每日2～3次。面色略蒼白，舌紅，苔白，脈弦細。前方改附子10 g以增溫里之功，加山藥30 g以健脾益氣。取7劑。

三診：病人諸癥均明顯改善，寐酣，夜里未再醒，睡眠可至6 h，無口苦咽干，偶有心煩喜嘔，手足暖，腰膝畏寒大減，納可，大便質稀成形，每日1～2次。面色紅潤，舌淡紅，苔白，脈略弦。上方加山藥至50 g。又取7劑。

四診：睡眠可至7 h。偶有心煩，余無不適。納可，二便調。舌紅，苔白，脈略弦。效不更方，上方又服20劑鞏固療效。后隨訪6個月病情穩定，未出現睡眠障礙。

按：《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》中云：“厥陰病欲解時，從丑至卯上。”厥陰病第337條言：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”。本案病人于01：00～02：00醒來不能入睡的特點，從厥陰病欲解時病證未解論治。從陰陽之氣轉化角度分析，厥陰乃陰盡陽生之時，若陰盡或陽生不能正常轉化，則導致陰陽之氣不相順接等[4]，進而發展為“厥陰之為病”。案中病人主癥不寐，多于01：00～02：00醒來，有心煩喜嘔，口苦咽干，手足欠溫，腰膝畏寒等上熱下寒、陰陽之氣不相順接等表現，當屬厥陰所主病證，同時病人伴久利(大便稀溏)，予以烏梅丸立方正切中其證要所在。

病人另具默默不飲食(納少)，心煩喜嘔等表現，具備小柴胡湯，但見一證便是。小柴胡湯為少陽病之主方，少陽其性喜條達而惡抑郁，其氣喜疏泄而惡抑郁，為表里陰陽順接之樞紐[5]，掌內外出入之關隘，司上下升降氣機之中轉。凡邪氣侵犯少陽，使少陽經腑同病，亦可導致或加重陰陽氣不相順接，致氣機郁結不舒，氣血津液運行不暢。

綜上所述，本案以烏梅丸與小柴胡湯加減治之。《本草經解要》曰：“烏梅氣平味酸，得地東方之木味，入足厥陰肝經”。案中重用烏梅，取其“味酸平，主下氣，除熱，煩滿，安心”之用，既能瀉肝又能補肝，使陽氣收斂；并入厥陰肝經以補厥陰之體。方中附子、桂枝、細辛、干姜、蜀椒為助陽辛熱之品，溫以袪寒；以黃芩、黃連、黃柏苦以堅陰，以清瀉熱；佐以當歸、黨參、甘草溫補脾胃，益氣養血，扶正祛邪。以柴胡和解少陽，疏肝通郁。案中重用生麥芽可增柴胡疏肝之功，又可防諸藥內生積滯之弊。縱觀全方，方證對應，和法論治，寒熱并用，攻補兼施，和解樞機，燮理陰陽。本案以烏梅丸合小柴胡湯加減，以和法立論治療失眠相得益彰，事半功倍，效如桴鼓。