肝硬化腹水的中醫辨證施護研究現狀

程怡琳 張雅麗

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 200020)

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病，約20%～23%的患者可發展為失代償期肝硬化[1]。腹水是肝硬化失代償期的一個重要標志，給患者的日常生活起居帶來嚴重影響，且預后不佳[2]。在西醫中，常見的護理有限制水鈉攝入、腹腔穿刺置管引流、體外濃縮自體腹水回輸等[3-5]，但在治療的同時也增加了患者的不適，甚至感染等并發癥的發生。中醫特色護理以其簡、便、驗、廉的特點[6]為國內外患者所偏愛，并將為今后國際大健康發展做出新的貢獻。筆者旨在綜述肝硬化腹水中的中醫特色護理現狀，以期為肝腹水護理提供參考依據，并發現其中不足，為后續研究提供方向。

1 中醫特色護理的概念

中醫特色護理是中醫學的重要組成部分之一，包括整體觀念的理念，辨證施護的方法，以及傳統的中醫護理技術。辯證施護是中醫護理的特色與精髓，根據中醫特色，將經望、聞、問、切后收集的患者資料分析判斷以確定疾病所屬何證，再根據不同的證候給予相應的護理[7]，這體現了中醫護理同病異護，異病同護的個體化特點。中醫護理技術在養生康復保健等方面也發揮著獨特的功效，并被國內外患者接受。1項國際研究[8]中發現，在1年中有9.8%～76%的普通人會經歷補充替代療法，并且中醫護理技術占主要部分[9]。中醫護理的這些理念和成就顯示出中國人對疾病、健康與生命的態度[10-11]。中醫特色護理是我國護理專業的一大亮點，在預防疾病，術后康復和慢性病護理中的優勢和作用日益顯著，這不僅提高了患者對醫療服務的滿意度，也提高了護士的成就感[12-13]。隨著國家衛生計生委制定的《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》中指出的要大力發展中醫護理，促進中醫護理技術創新及學科建設，積極開展中醫特色專科護理，提升中醫護理水平，中醫護理越來越被理解、重視、研究和采用。

2 肝硬化腹水常見癥狀與中醫護理

肝硬化患者出現腹水后，可表現為黃疸、腹壁靜脈曲張、情志改變、乏力、食欲不振、鼓脹等，其中黃疸、靜脈曲張經治療，均可有效緩解癥狀；而情志改變、食欲不振以及腹水鼓脹治療效果不佳，同時對患者生活及家屬的影響也更為明顯。中醫護理則在情志、飲食等方面具有特有優勢。

2.1易怒狂躁 情志是中醫中特有的一個概念，即“七情”(喜、怒、憂、思、悲、恐、驚)，或根據五行學說理論，分屬五臟的“五志”(喜、怒、思、憂、恐)，一般情況下是人的正常精神活動。當人的機體處于疾病狀態下情志可發生改變，而情志在改變的同時又會反作用于機體。肝是情志致病病機演變的核心，肝氣郁結則是情志治病的始動因素[14]。當肝主疏泄功能異常，肝氣郁結，肝火上炎，則表現出精神情志異常，如焦慮、緊張，悶悶不樂、郁郁寡歡，其發生率高達55%[15]，發展至后期，患者常會出現易怒狂躁，給患者及家屬情感上帶來極大的痛苦。另一方面，七情可致內傷，所謂“百病生于氣,怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結”更是直接指出情志失常可致氣機失調，進而引發疾病。若肝病患者長時間處于強烈的情志波動，可使肝氣上沖進而加重肝病患者病情，如此形成惡性循環。辨證施情：肝硬化腹水常見主要病證之一為肝氣郁結，因怒則氣上，氣郁則傷肝，所以治療上以疏肝為主，常見有(1)疏肝理氣法，用香附、郁金、青皮、蘇梗、橘葉疏理肝氣，令其調達。(2)平肝法，用金鈴子、鉤藤、蒺藜、橘葉以此平肝。(3)泄肝法，吳茱萸、桂枝、川椒、黃連以辛散苦降，發泄肝郁。(4)疏肝通絡法，可用旋覆花、新絳、歸須、桃仁、澤蘭以宣氣活血通絡[16]。待肝平氣順后，輔以情志護理。黃惠文[17]、孟昕等[18]研究中的五行音樂療法，中醫五行學說中肝屬木，木性喜舒展條達，其中五行音樂中的角音為肝之音，屬木主生，能夠促進氣機宣發，以此達到疏肝、解郁的作用，從而調節患者情志，具有安神、助眠的作用；五音中的宮音為脾之音，脾屬土，屬土主化，調理脾胃，可輔以促進消化系統，瀉心火，同時還可減輕患者因脾胃虛弱加重的肝硬化腹水鼓脹之感。在顏延鳳等[19]的研究中，根據不同的證型，配合不同音樂，如肝火擾心證的患者,采用《藍色多瑙河》《草木青青》《綠葉迎風》《一粒下土萬擔收》等角調式音樂曲目,以調節肝膽的疏泄功能,促進人體氣機的宣發條達;痰熱擾心證的患者,配合《卡門序曲》《漢宮秋月》《喜相逢》《百鳥朝鳳》等徵調式音樂曲目；而脾胃不和證的患者,選用《秋湖月夜》《烏投林》《閑居吟》等宮調式音樂曲目, 以健脾和胃, 促進人的氣機內收，研究結果表明五音治療組療效優于自選音樂組。同時李愛軍[20]還發現五行音樂療法也可改善肝硬化患者經干擾素治療導致的惡心嘔吐，食欲不振等不良反應，提高患者生活質量。程雪花等[21]的研究表明，在常規臨床護理路徑中，出院時給予中醫情志調護健康宣教對肝病患者的癥狀改善效果顯著。張艷紅[22]、陳新征[23]等還指出在中醫體質辨識基礎上，可根據體質進行個體化情志調護健康宣教可更進一步有效改善患者情緒狀態并提升其知識掌握率。

2.2食欲不振 肝屬木，脾胃屬土，肝與脾胃木土相克。肝硬化患者肝失疏泄，氣機郁滯，木不疏土，脾土不運，濕濁困中，則可致脾虛微弱，胃失和降，患者常表現為脘悶納呆，口淡不渴，不思飲食，胸腹脹滿[24]。故而在治療中采用(1)散肝法：即健脾散肝，使肝郁得疏，血虛得養，脾弱得復。(2)泄肝和胃法：用二陳湯合左金丸，左金丸辛散苦降，發泄肝郁，二陳湯通降胃腑[16]。辯證施膳：肝硬化腹水患者常見主要病證之二為脾失健運，胃失和降，故而在對肝硬化腹水患者的飲食護理上除強調的優質低蛋白、高能量、低脂肪、富含維生素，清淡易消化飲食，禁酒，禁堅硬粗糙食物[25-26]，更要因人制宜，辨證施膳，重視脾胃，避免寒溫不適情況的出現[27]。所謂辨證施膳是指根據患者疾病的癥候類型選擇不同屬性的食物，食物有4種不同的屬性：寒、涼、溫、熱，以及不寒不熱這一特殊屬性——平性，所以在中醫飲食護理中要遵循“寒者熱之”“熱者寒之”“虛則補之”“實則瀉之”。 胡麗[28]研究中發現，在中醫“固本開渠”理論的基礎下，采取辨證施膳可以很好地改善肝病患者腹水的癥狀，提高中醫證候積分療效，同時尿量增加,體質量降低,腹圍減小。鄭霞[29]在中醫營養護理方案研究中也充分證實了在西醫飲食護理的基礎上，結合個性化中醫營養護理方案可明顯改善體質，促進腹水消退，為患者提供營養支持。對于肝硬化腹水脾胃虛者，可選六君子湯加味(含黨參、白術、茯苓、甘草、陳皮、半夏、生姜、大棗、紫蘇梗、旋復花、焦三仙)，飲食要少量多餐，避免加重脾胃負擔，忌食煎炸、辛辣、堅硬粗糙的食物; 寒濕困脾者可在飲食中加赤小豆、鯉魚以健脾利水, 行水消腫；氣滯濕阻者可進食山藥、扁豆、蘿卜等健脾理氣食物[30]；胃失和降者采用消食導滯、和胃降逆法, 方選保和丸(含山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹、枳實、白術、萊菔子)[31]。付艷紅等[32]所制定的中醫食譜：肝氣亢進患者可食用天麻豬腦粥，肝氣郁結者飲用麥芽青皮飲，而肝陰不足者則食用豬肝綠豆粥。若患者存在肝郁氣積熱的情況, 則可適當指導其服用黃瓜、苦瓜等食物急性消熱散瘀[33]。最后在飲食護理中，湯可玲[34]在研究中發現，人參茯苓粥(含有人參、茯苓、赤小豆)和桃仁糕(含有炙甘草、紅花、生地黃、熟地黃、升麻、糯米粉、蕎麥粉及桃仁粉)兩種中藥食材能有效改善肝硬化病癥。除此之外，患者因利尿限水出現的口干癥狀，則可指導其烏梅含服，日常飲食也可適當增加生津潤燥的食物如百合、西葫蘆等[33]。

2.3腹水鼓脹 肝硬化腹水鼓脹主要是因為毛細血管內壓和血漿滲透壓的改變。門靜脈高壓造成腸壁及腸系膜毛細血管壓升高，大量液體漏入腹腔；肝硬化患者肝功能障礙導致白蛋白合成減少，形成低蛋白血癥和血漿滲透壓下降，形成腹水，并且肝硬化腹水在臨床中是一種頑固的疾病，病情容易反復。在中醫中，肝腹水屬于鼓脹的范疇，肝、脾、腎三臟密切相關，其主要病機為肝氣不暢，致使肝郁，肝郁日久，一方面可致血瘀；另一方面可致脾虛，水濕困脾，最終脾腎兩虛，水液不得疏泄，水停腹中，而成鼓脹。肝硬化腹水患者，其典型特征為腹部膨隆、雙下肢水腫、腹脹，嚴重影響患者的生活質量[35]。同時，從患者主訴與困擾因素分析中顯示，肝腹水腹脹也是患者最在意，感知最強的一種不適感[36]。辯證施術：肝硬化腹水常見主要病證之三為氣滯濕阻，水濕困脾。氣滯濕阻證治療上應疏肝理氣，運脾利濕；水濕困脾證宜溫陽健脾，行氣利水[37]。在對證治療后輔以中醫護理技術可有效改善癥狀。(1)敷貼法：敷貼法是將中藥捏碎搗爛成細末，調成糊狀后敷于患處或某穴位，經穴位刺激，達到相應作用的方法。王婷玉等[38]使用巴布劑(含有芒硝、牽牛子、厚樸、干姜、制半夏和肉桂)敷于腹部神闕、中脘、兩側天樞、氣海等穴位，以達和胃健脾、降逆利水、疏調腸腹，理氣行滯的作用。董曉紅等[29]用自擬消臌逐水散(含有大黃、甘遂、二丑商陸、豬牙皂、車前子、防已、檳榔、沉香、肉桂和冰片)外服神闕穴來治療肝硬化腹水，結果表明自擬消臌逐水散外服神闕穴對肝硬化腹水、利尿有顯著療效，同時肝功能也有所改善。周艷梅[39]則是在西醫常規治療的基礎上用甘遂敷臍，通過刺激腸管增加腸蠕動產生瀉下的作用。但文章同樣也指出甘遂具有腎毒性，并且對皮膚黏膜有有刺激，安全性難以保證，但在加入醋調制后，其腎毒性以及黏膜刺激均有降低。(2)灸法：灸法是指以某種物質為灸材，通過灼燒、溫熨或熏烤人體表面某一部位，通過灸火的熱力同藥物的作用，最終達到治療目的。王博奇[40]使用隔姜灸的方法在中脘、氣海、神闕、關元四穴中任選其三施灸，并輔以中醫綜合護理后，患者谷草轉氨酶和白蛋白指標大幅度降低，面浮肢腫及腹脹等臨床癥狀改善明顯。蔡春江等[41]采用驅水消脹湯聯合百笑灸敷于神闕穴，結果說明驅水消脹湯在消除腹水、改善預后、提高患者生活質量、減少并發癥方面具有較好的效果。(3)肝病治療儀肝區照射：肝病治療儀是按照我國傳統中醫經絡學原理并結合現代電子技術研發的一種非介入無創傷性的中醫高科技肝病治療器。它通過電波刺激人體的有效穴位，使之與人體生物電相互作用，使血管平滑肌產生大幅度收縮和舒張，改善肝臟的血液循環，使肝細胞得到充分的血液和氧，修復肝細胞、恢復肝功能，是非藥物治療肝病領域的新設備，但現階段該護理研究較少。以紅外線輔助治療的研究中，劉雅麗[42]發現，在常規治療過程中加以由子午流注理論為指導，于每日巳時(09∶00～11∶00)實施荷葉中藥封包聯合紅外線治療及其護理，可更加有效地輔助治療脾腎陽虛型肝硬化患者的腹水，促進疾病轉歸。

3 小結

在肝硬化腹水臨床護理中，無論從患者情志護理、飲食護理、腹水腫脹護理等方面，中醫特色護理均可有效補充并改善西醫護理的不足，起著相當重要的作用。在情志護理方面要依據中醫五行學說，五行音樂療法中的宮音和角音護理，是最為簡便，有效的方法。飲食護理則要依據中醫飲食調養的原則，三因制宜，辨證施膳。脾胃虛者食用六君子湯，寒濕困脾者予以赤小豆、鯉魚等；氣滯濕阻者可食用山藥、扁豆、蘿卜等；胃失和降者選用保和丸；肝氣亢進者選用天麻豬腦粥；肝氣郁結者可飲用麥芽青皮飲；而肝陰不足者則進食豬肝綠豆粥；肝郁氣積熱者則指導患者進食消熱散瘀的食物，日常可稍食生津潤燥的食物以緩解口干。最后腹水鼓脹的護理，要積極運用中醫特色護理技術，充分發揮其作用。現階段諸如敷貼、灸法等傳統護理技術已有一定的研究，而中醫新興技術如肝病治療儀的護理研究尚少，有待進一步后續研究。

目前，肝硬化腹水中醫護理仍還有局限性，如中醫護理標準化局限性。雖然，隨著近幾年來中醫護理的重要性逐步被認知，對中醫護理的研究也逐步遞增，但缺少可形成標準化中醫護理的標準試驗研究。這就導致護士在做護理決定時無證據可尋，更多的仍是經驗護理，或是根據高年資護士所教，依葫蘆畫瓢，而非根據證型施護。因為這些局限性，導致中醫護理技術在臨床實踐中很難得到廣泛運用。是制約中醫護理發展的一個重要因素，由此可見中醫護理標準化研究亟不可待。目前，中醫護理主要集中在肝腹水期，對于腹水減輕甚至消退后，對其預防或維持、運動保健方面的措施，或者說“治未病”方面護理研究尚少。均有待后續進一步的研究補充。