橈動脈腕橫紋掌淺支穿支皮瓣帶掌長肌腱在指皮膚血管神經肌腱缺損的應用

鄭進財 梁仕輝 鐘麗虹 張思平 黃希勤

廣東省東莞市清溪醫院手外科，廣東東莞 523660

指皮膚血管神經肌腱缺損是一種常見的臨床疾病，由于此種手術需要借助血管、神經、肌腱、皮瓣轉位或移植來進行良好的修復，因而使得治療存在較大的困難[1]。由于缺少相關的手術治療技術，以往所使用的傳統方式需要進行分次手術，多處組織移植重建修復，通過臨床實踐證明，傳統的手術方式具有供區損傷大、手術繁瑣的缺點，并且將會對美觀度產生較大的不良影響[2]。近年來，隨著游離穿支皮瓣技術的發展，逐漸被重視，該種手術方式在穿支皮瓣移植術能在修復軟組織缺損的同時，利用帶血運肌腱修復缺損的受區肌腱缺損[3]。但通過查找目前的臨床報道可知，該種手術方式多被使用于大型血流穿支皮瓣修復四肢皮膚合并動脈缺損創面，因此關于該手術技術應用于指皮膚血管神經肌腱缺損方面并未具有較多的報道[4]。本研究將探討橈動脈腕橫紋掌淺支穿支皮瓣帶掌長肌腱在指皮膚血管神經肌腱缺損的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2019年6月我院收治的自愿接受橈動脈腕橫紋掌淺支穿支皮瓣帶掌長肌腱術的傷指患者60例，男48例，女12例，年齡 18～ 55歲，平均（27.5±4.9）歲，致傷原因：化學燒傷36例，熱壓傷24例。損傷指類別與部位：拇指24例，均為近節近端以遠離斷背側，食指24例，均為中節背側；中指12例，為近、中節背側。受傷至手術時間1h～5d，平均（2.5±0.1）d。無菌直尺測量血管、神經、肌腱缺損的長度和皮膚軟組織缺損的面積。皮膚缺損面積2.5cm×1.0cm～5.5cm×3.0cm；肌腱缺損1～3cm，平均（1.8±0.1）cm。納入標準：（1）年齡18～55歲且經診斷后均符合指傷的手術指征；（2）均自愿參加本實驗并獲得家屬的同意；（3）未存在外傷史。排除標準：（1）存在嚴重的治療禁忌證；（2）無法積極配合或中途退出者；（3）存在凝血障礙現象。

1.2 方法

使患者采取仰臥體位，于上臂中上1/3處置氣性止血帶，在臂叢麻醉下進行。（1）進行皮瓣設計：術前使用便攜式多普勒血流儀（日本林電氣，HADECOES-1000SP型）對血管蒂部進行探測及進行穿支定位，在手舟骨結節附近，按聲音響度最強處記錄“+”，將回聲響度最強的標記為穿支穿皮點。通過手舟骨結節近側1cm與腕橫紋的平行線，以此線作皮瓣的縱軸線；以橈骨莖突近側2cm橈動脈搏動處與舟骨結節尺側緣連線為血管蒂投影線，結合術前多普勒定位，以穿皮點為皮瓣中心，按缺損面積放大10%設計皮瓣；（2）進行受區處理：進行受區清創，了解肌腱、血管、神經情況，形成一個相當干凈創面；（3）切取皮瓣：臂叢麻醉下不驅血上止血帶，先于皮瓣近側切開，保留足夠長度的皮下靜脈，于近端切斷結扎，顯露橈動脈，于其尺側細心分離顯露掌淺支，于掌長肌腱深層向遠端分離掀起皮瓣，確認其血管皮支入皮，皮瓣可攜帶分布其中的正中神經掌淺支或橈神經淺支，沿設計線切口皮瓣周邊，遠近側皮下靜脈均予保留，松止血帶確定皮瓣血運良好，切斷結扎血管蒂，切下皮瓣；（4）將皮瓣內掌長肌腱與缺損肌腱近遠端吻合，縫合固定皮瓣邊緣與受區皮緣，顯微鏡下端端吻合皮瓣掌淺支動脈與缺損的指固有動脈進行橋接，皮瓣皮下靜脈可與指背皮下靜脈吻合，皮瓣蒂部伴行靜脈較細，視血管條件有時也可吻合，動靜脈比例為1∶1或1∶2。皮瓣攜帶分布其中的正中神經掌淺支與受區指固有神經吻合。

術后腕關節輕度屈腕位石膏托固定，并對患者進行抗生素預防感染治療24h，常規抗凝、抗痙攣治療7d。兩周后拆除石膏托，之后指導患者進行指主動功能鍛煉。對患者進行3個月～1年的隨訪，觀察皮瓣色澤、彈性、質地，還觀察指體外形、功能、痛覺或觸覺的恢復，并指導患者進行早期功能鍛煉，促進患指功能的恢復。

1.3 觀察指標

（1）臨床治療效果評價標準[5]：顯效，皮膚血管神經肌腱缺損獲得有效的修復，恢復正常的指功能；有效，皮膚血管神經肌腱缺損獲得一定的修復，指功能在一定程度上恢復；無效，皮膚血管神經肌腱缺損未獲得修復，未恢復正常的指功能。（2）患者指功能的恢復優良率情況。（3）患者的皮瓣色澤、彈性、質地情況。

2 結果

2.1 臨床治療效果情況

60例患者中，顯效為59例，有效為1例，治療總有效率為100.00%。

2.2 指功能的恢復優良率情況

依據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準進行評定，60例患者中，59例患者的指功能恢復為優，1例患者為良，指功能的恢復優良率為100.00%。

2.3 患者的皮瓣色澤、彈性、質地情況

其中3例患者在術后第2天出現皮瓣青紫的現象，給予拆除部分縫線、換藥處理后色澤逐漸正常，其余57例患者的所有創面均順利愈合。術后對患者進行3個月～1年的隨訪，傷指皮瓣色澤正常，外形美觀，質地柔軟，活動正常，供區僅遺留線性瘢痕。

2.4 患者的皮瓣切取面積

患者的皮瓣切取面積為2.5cm×1.0cm～5.5cm×3.0cm，供區均直接縫合，術后皮瓣均成活，傷口良好愈合。

2.5 腕部皮瓣恢復情況

腕部供區留線性瘢痕，無瘢痕攣縮，腕關節功能活動無影響，并且經隨訪觀察顯示，成活皮瓣早期質地稍硬，隨著時間延長逐漸變軟接近正常皮膚組織質地，皮瓣皮膚感覺功能恢復良好，術后6個月基本上能夠完全屈伸。

3 討論

指皮膚血管神經肌腱缺損在臨床中較為常見，將會在較大程度上影響正常手指功能的發揮，并且對手指的健康產生較大的不良影響，因此只有予以及時有效的治療，才能夠有效的促進手指功能的恢復，緩解不良情況，目前臨床中多使用手術方式進行治療。但由于受到治療技術條件的限制，以往僅能夠使用常規的方式進行治療，但通過臨床實踐證明，傳統的手術方式具有復雜繁瑣的特點，即需要對患者進行多次的手術治療，從而將會在一定程度上增加對患者造成的不良損傷，并且將會對患者的手部美觀造成較大的不良影響[6]，因此需要使用一種更加有效的方式進行治療。

伴隨著醫學的不斷進步與治療技術的不斷改進，目前臨床中開始使用橈動脈腕橫紋掌淺支穿支皮瓣帶掌長肌腱的方式進行治療，通過臨床實踐證明，該種手術方式不僅能夠有效的對皮膚軟組織、血管、神經、肌腱缺損組織進行一期修復，同時能夠有效的修復的皮膚缺損創面，重建手指功能，使指體保持最大程度功能性及完整性[7]，具體簡化手術操作、減少供區損傷、皮瓣質地好，并且可以攜帶帶血運肌腱重建手指功能[8]。隨著應用范圍的不斷增加，臨床醫生發現該種手術方式具有如下優勢：（1）橈動脈掌淺支直徑與指動脈的管徑大小相近，皮下淺靜脈直徑與指背靜脈的直徑幾乎一致，因而易于吻合成功，從而確保手術獲得良好的效果[9]；（2）該皮瓣包含掌長肌腱和橈神經淺支的分支或正中神經掌淺支，將它與缺損肌腱及指神經縫合，利于恢復手部肌腱功能及部分感覺功能[10]；（3）該皮瓣質地較薄，成活后與指背皮膚的厚度相當[11]；（4）該種手術在同一麻醉下進行，因而使得手術野較為接近，能夠有效的縮短手術時間[12]；（5）供區可直接采取拉攏縫合的方式，無需進行植皮，從而能夠降低對患者造成的創傷[13]；（6）該皮瓣鄰近缺損區，色澤相似，且皮瓣厚薄合適，術中具有方便的操作，無需對體位切取皮瓣進行改變，因而能夠使患者在術后獲得良好的皮瓣外形[14]。但為提升患者的臨床治療效果，降低甚至避免不良情況的發生，在手術過程中需要對如下事項進行關注：（1）在進行切取時加強注意，若設計的皮瓣內未發現皮支，若想獲得到高位穿支的可能，則需要向近側解剖橈動脈掌淺支[15]；（2）臨床醫生需要對皮瓣內的橈神經淺支掌側的分支予以仔細辨認，以便能夠有效的保留進入皮瓣的分支；（3）在進行神經吻合時建議皮瓣神經與指神經采用端側吻合；（4）由于該皮瓣切取面積有限，因此臨床醫生在進行皮瓣切取需要依據患者的實際情況進行切取；（5）若皮瓣較長，則應盡量向橈側方向進行分切取，確保皮瓣擁有正常的血供，以橈動脈掌淺支位于皮瓣中央為宜[16]；（6）術后早期臨床醫生便需要對患者的手指功能進行良好的鍛煉，以便能夠提升其手指功能的恢復效果。依據實驗數據顯示，患者的治療總有效率與手指功能恢復的優良率均為100.00%，患者的皮瓣切取面積為2.5cm×1.0cm～5.5cm×3.0cm，面積較小，并且傷指皮瓣色澤正常，外形美觀，質地柔軟，活動正常，供區僅遺留線性瘢痕，原因在于臨床醫生能夠依據患者的實際創傷情況進行適宜的皮瓣切取面積，同時能夠加強對切取的注意、觀察，并且能夠對皮瓣內的橈神經淺支掌側的分支進行仔細辨認，并且在顯微鏡的輔助下能夠降低對周圍組織造成的不良損傷，實施較為精準的手術治療；除此之外，腕部供區留線性瘢痕，無瘢痕攣縮，腕關節功能活動無影響，并且經隨訪觀察顯示，成活皮瓣早期質地稍硬，隨著時間延長逐漸變軟接近正常皮膚組織質地，皮瓣皮膚感覺功能恢復良好，術后6個月基本上能夠完全屈伸。能夠對患者進行長時間的隨訪觀察，從而能夠有效的提升患者的治療效果，恢復正常的功能。

綜上所述，本研究認為橈動脈腕橫紋掌淺支穿支皮瓣帶掌長肌腱在指皮膚血管神經肌腱缺損的應用具有顯著的臨床效果，能夠有效的恢復患者的指功能，可作為目前臨床中的首選治療方式。