注射用頭孢曲松鈉致劇烈疼痛1例

朱 靜，孫亞東（河北省承德市中心醫院呼吸內科，河北 承德 067000）

1 臨床資料

患者，男性，68歲，身高170 cm，體質量70 kg，BMI 24.2 kg·m-2，主因“咯血1周”入院?；颊哂?周前無明顯誘因突然出現咯血，每天約20 mL左右，伴咳嗽、咳痰，在當地醫院行胸部CT提示右肺中葉占位、右肺中葉不張；支氣管鏡檢查可見右肺中葉支氣管新生物，活檢病理提示肺癌，遂于2019年5月26日收入我院。患者既往2型糖尿病病史22年，院外應用胰島素皮下注射，血糖控制尚可。自訴約15年前應用磺胺類藥物后出現皮疹、水皰，停藥后消失，個人史、家族史無特殊。入院查體：T 36.1 ℃，P 76次·min-1，R 18 次 ·min-1，BP 103/73 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。血常規、血生化、凝血功能等輔助檢查未見異常。入院診斷：咯血待查，右肺中葉占位。

2019年5月29日行胸腔鏡輔助右肺中下葉切除、右肺上葉楔形切除術，縱隔淋巴結清掃術。術中及術后應用注射用頭孢曲松鈉（2 g，qd）預防及抗感染治療，用藥時間5月29日 - 6月17日。術后鎮痛方案為氟比洛芬酯注射液（50 mg，tid），用藥時間5月29日- 6月14日。患者6月22日開始出現發熱，體溫最高39.2 ℃，血常規：WBC 13.89×109·L-1、N 0.814、CRP 19.705 mg·dL-1；6月25日患者體溫最高39 ℃，經驗性升階梯為注射用亞胺培南西司他丁鈉（1 g，q 8 h）抗感染，6月29日患者體溫降至正常，血常規：WBC 11.75×109·L-1、N 0.801、CRP 9.382 mg·dL-1。7月2日擬降階梯為注射用頭孢曲松鈉，輸液10 min后，患者自訴憋氣，腹脹，后疼痛加劇，由胸部放射到全身，四肢尤甚，自訴肢體遠端厥冷，劇痛，無法忍受，血壓149/99 mm Hg，HR 108次·min-1。立即停用注射用頭孢曲松鈉，更換為注射用亞胺培南西司他丁鈉（0.5 g，q 8 h），予氟比洛芬酯50 mg滴斗入，鹽酸哌替啶注射液50 mg，異丙嗪注射液25 mg肌肉注射。30 min后患者自訴疼痛緩解，7月3日體溫36.5 ℃，血常規：WBC 8.26×109·L-1、N 0.62、CRP 2.385 mg·dL-1；未再訴不適，7月5日體溫36.2 ℃，血常規：WBC 7.92×109·L-1、N 0.60、CRP 0.872 mg·dL-1，停用注射用亞胺培南西司他丁鈉；7月10日患者出院。

2 討論

注射用頭孢曲松鈉是第三代頭孢菌素類抗生素，用于治療敏感性革蘭陽性菌和革蘭陰性菌所致的感染，也可用于中性粒細胞減少癥患者感染的治療和手術感染的預防[1]?！犊咕幬锱R床應用指導原則（2015年版）》[2]對于圍手術期抗菌藥物預防使用原則的建議如下：胸腔鏡下肺部手術，原則上推薦第一、二代頭孢菌素；該患者入院后應用注射用頭孢曲松鈉作為手術預防用藥以及術后抗感染治療，用藥品種選擇及用藥時長值得商榷，此外，該患者經驗性應用注射用亞胺培南西司他丁鈉抗感染，僅依靠血常規而未及時送檢血培養，7月2日靜脈滴注注射用頭孢曲松后出現疼痛，立即換回注射用亞胺培南西司他丁，而非選用其他的抗感染藥物如氟喹諾酮類抗菌藥物等進行降階梯治療，是本案例的不足之處。筆者對患者住院期間出現了突發疼痛的藥品不良反應（adverse drug reaction，ADR）進行評估和分析，以期為臨床用藥提供參考。

2.1 關聯性評價

本例患者靜脈滴注注射用頭孢曲松鈉10 min后出現憋氣腹脹，繼而出現劇烈疼痛，由胸部放射到全身，時間關聯性明確。頭孢曲松說明書中未見提及導致全身疼痛的記載。國內文獻[3-6]有頭孢曲松導致疼痛的個案報道：潘占元[4]報道了1例兒童應用頭孢曲松鈉10 min引起周身關節疼痛難忍，四肢大關節尤為明顯；楊水華等[6]報道了1例15歲男性患兒，應用頭孢曲松后10 min周身關節疼痛難忍，停藥后經熱敷及按摩等對癥處理，30 min后疼痛消失。本例患者停藥并對癥治療后疼痛減輕。此外，患者疼痛由術后部位放射至全身，不能除外原患疾病的影響；該不良反應導致患者住院時間延長。綜上，根據ADR關聯性評價判定標準[7]，該患者使用注射用頭孢曲松鈉引起劇烈疼痛為新的嚴重不良反應，關聯性評價為“可能”。

2.2 頭孢曲松致疼痛的可能機制分析

注射用頭孢曲松鈉引起頭痛的發生機制目前尚有待進一步探討，但有文獻[8-9]報道， 注射用頭孢曲松鈉可導致低鈣血癥，可能是導致疼痛的原因。該患者疼痛發生時并未監測血鈣，疼痛發生前及好轉后血鈣分別是2.17 mmol·L-1（6月24日）、2.18 mmol·L-1（7月4日），均在正常范圍，推測注射用頭孢曲松鈉靜脈滴注后10 min出現血鈣驟降的可能性不大。此外，亦有文獻報道注射用頭孢曲松鈉能透過組織與體液[10]，在體液中保持較高的血藥濃度，有可能刺激局部的坐骨神經引起水腫[3]，導致下肢疼痛，與患者胸部放射至全身的表現不符?；颊咝g后應用注射用頭孢曲松鈉19 d，停藥15 d后再次應用出現全身疼痛，不能除外注射用頭孢曲松鈉引起的Ⅳ型變態反應激發軟組織疼痛的可能。

2.3 臨床用藥建議

注射用頭孢曲松鈉在臨床應用廣泛，常見不良反應以皮膚及其附件損害、全身性損害為主。雖本例患者應用注射用頭孢曲松鈉過程中發生了可疑的非預期的劇烈疼痛，但從整體來看，臨床應用注射用頭孢曲松鈉的獲益明顯大于風險[11]。在應用注射用頭孢曲松鈉時應密切觀察患者病情，尤其是用藥過程的前30 min內，一旦發現嚴重ADR，應立即停藥，并及時給予對癥處理，最大程度的避免嚴重后果的發生。