護士個案管理師崗位勝任力模型構建的質性研究

朱明珍，祝紅梅，王敏，吳新明，李明子

個案管理(Case Management)是以個案為中心，由個案管理師負責協調與整合各專業人員的意見，在合理的住院天數內提供符合個案需求的整體性、連續性的照護服務，是為特定人群提供的一種靈活的、系統的、合作性的照護模式[1]。根據國內外的實踐，個案管理的工作可由護士承擔，也可由醫生或者社會工作者承擔，但由于臨床經驗較多、成本效益較好等優勢，注冊護士是世界各國最普遍、最重要的個案管理者來源，因此被稱作護士個案管理師(Nurse Case Managers，NCMS)，也被視為高級實踐護士發展的新方向[2]。20世紀80年代，美國注冊護士凱琳桑得建立了“護理個案全程管理模式”，由高級從業護士擔任管理者[3]。1993年個案管理師認證中心在美國建立[4]。繼美國之后，澳大利亞、加拿大、日本、韓國、新加坡、南非、英國等國家陸續出現NCMS[5]。2008年美國學者Henning等[6]基于個案管理實踐發展了NCMS核心勝任力，并在此基礎上設計NCMS勝任力自評量表。2017年我國臺灣學者在美國個案管理實踐標準的基礎上發展了護士個案管理能力評估量表[7]，并在精神科護士進行驗證。近年來，我國三級醫院的各專科也紛紛嘗試采用個案管理模式提高醫療服務的質量和效率，NCMS在個案管理及多學科協作模式中的作用越來越受到重視。然而，國內NCMS的規范培養體系尚未建立，其主要原因是其崗位勝任力的研究還不夠深入。2016年國家衛計委的護理事業“十三五”規劃中明確提出：要建立以需求為導向、以崗位勝任力為核心的專科培訓制度，促進專科人才培養和建設[8]。因此，以需求為導向構建NCMC的崗位勝任力模型至關重要。本研究在文獻回顧的基礎上，對已經開展個案管理工作的NCMC進行深入的半結構化訪談，了解基于NCMS這一崗位職責需求及所應具備的勝任力特征，初步構建我國NCMS勝任力模型。

1 對象與方法

1.1對象 采用滾雪球式抽樣法選取訪談對象。入選標準：①取得NCMS培訓證書；②個案管理實踐經驗≥3個月；③本科以上學歷；④知情同意參加本研究。樣本量以資料飽和為原則，共選取10人，均為女性；年齡31～52歲，平均36.0歲；學歷：本科8人，碩士2人；職稱：主管護師9人，副主任護師1人；科室：內分泌科4人，普外科、泌尿外科、胃腸外科、乳腺外科、骨科及兒科各1人；10人均為專科護士，從事個案管理時間0.5～3.0年，平均2.0年；工作城市：北京3人，聊城2人，重慶、濟南、貴陽、成都及柳州各1人。

1.2方法

1.2.1資料收集 ①訪談題綱。由研究者根據研究目的、既往文獻回顧等制訂訪談提綱：個案管理師的工作內容是什么？您認為NCMS應具備哪些能力？其中最重要最不可或缺的能力是什么？您認為NCMS應具備的素質要求和個人特質？請您描述下工作中對您印象最深的較成功和不成功的個案。這些事件當時是怎樣引起的?事件中還有哪些人參與？您在這個個案中做了什么?當時的想法和感受如何?事情的結果如何?您認為參加的個案管理師培訓班還有什么需要添加和改進的方面?②訪談。研究者在訪談前先與受訪者進行溝通，發放知情同意書，并告知其研究目的、方法和內容，告知在保護隱私的前提下對談話進行記錄和錄音，并承諾用編碼代替姓名，以保護受訪者的隱私，與其建立信任關系。雙方約定訪談的具體時間，確保訪談在安靜、私密的環境下進行。采用面對面或遠程視頻訪談的方法，訪談過程進行現場筆錄和錄音，研究者同時仔細觀察受訪者的表情及情緒變化，予以真實記錄。在訪談過程中，研究者根據訪談提綱指引和受訪者實際情況，對提問順序和方式做靈活調整，同時對有價值的問題適當追問，不對受訪者施加任何誘導或干預，對受訪者的任何語言予以尊重，不加評判。訪談時間30～90 min/人。

1.2.2資料整理與分析 訪談結束48 h內，反復聽錄音，并逐字轉錄為文本資料。采用解釋現象學分析方法分析文本[9]：反復閱讀轉錄文本，初步注釋與評析，生成主題，尋找主題間的關聯，再著手分析下一個個案，尋找個案間的主題模式，形成最終的分析結果；對分析結果進行歸納和總結，穿插研究者的觀點，最終形成本次研究的主題。受訪者以編號N1～N10代替。由2名課題人員分別對資料進行整理與分析，然后對編碼結果進行整合，保證資料的準確性。

2 結果

本研究共提煉出知識、能力、態度價值觀、個人特質4個主題及19個亞主題。

2.1主題1：知識 知識和技能屬于勝任力模型中最表層的勝任力特征，是人力資源管理中容易識別，培訓易見成效。知識主題下屬醫學知識、護理學知識、心理學知識、藥理學知識及醫保政策知識5個亞主題。①醫學知識。護理離不開醫學，只有熟練掌握本專科疾病的診療知識，才能更好地服務于患者。訪談對象都認為具備扎實的醫學知識是從事好個案管理的前提。N1：“專業醫學知識必須得懂，因為他(患者)什么都會問，那你(個管師)也要給予一個指導意見。還有院外隨訪，他(患者)會有很多問題，這時候你要不專業的話，人家會不太信任你了。”N5：“我覺得專業知識的水平最好是住院醫師這樣一個水平，這樣在給患者解決問題時才能夠游刃有余。”N10：“我會對患者提供專科的支持和幫助，如跟患者講一些疾病相關知識，準備采取的治療方法等。還有現手術治療方法的進展要非常了解，要跟得上醫生的程度，不然會影響工作效率。”②護理知識。具備扎實的護理知識和技術是NCMS的必備條件。N2和N4：“一些基本的操作技能，像測血糖、注射胰島素、胰島素的保存方式等，你要教會患者操作。如果個案管理師本人都不會，就沒法對患者進行指導。”N10:“髖膝關節置換術，術前注意什么問題呀，要怎么準備呀；術后護理以及康復，我都會針對每個階段給患者他詳細的專科指導。”③心理學知識。NCMS長期與患者接觸和保持聯系，有條件了解患者心理和解決其心理問題，因此必須具備一定的心理學知識。N1：“不管他選擇與否，他院前這段時間不僅是一個咨詢答疑解惑的過程，還是一個心理溝通的過程。”N6：“患者的護理，不僅是疾病護理，更是整體人的護理，所以必須給予患者戰勝疾病的信心，也就是給患者賦能。”④藥理學知識。熟悉相關疾病的藥理學知識也是服務好患者的前提。N4：“我們內分泌科的一些藥物知識十分重要，如降糖藥分為好多種，患者服用的是哪種，如何發揮作用？護士必須了解。如患者服拜糖平，是阿爾法糖苷酶抑制劑，如果患者出現低血糖，就不能吃淀粉類食物，因為它是抑制淀粉類消化吸收的，我們就讓他吃點水果。”⑤醫保政策知識。NCMS也要對相關醫療保險相關政策有所了解，以便幫助患者對有限的醫療資源的充分利用。N10：“患者很多都在咨詢醫療費用這方面：我大概需要多少費用啊，我能夠報銷多少呀，我自費的那一部分大概是多少呀，所以我必須要對醫保相關的政策有所了解。”

2.2主題2：能力 NCMS需要具備較強的臨床實踐能力，才能獨立完成照護患者的職責。能力主題下屬評估、咨詢教育、協調溝通、監督管理、科研能力、自主學習、批判性思維7個亞主題。①評估能力。護理評估是護理程序的首要步驟，也是個案管理工作開展的基礎。訪談對象都提到了對患者評估的重要性。N5：“收案的時候，評估需要做，以知曉患者真正的需求。”N8：“個案管理師的工作流程，從采集患者信息開始。”N10：“收案管理第一步是做評估，包括基礎病、家庭情況、心理狀態等；然后還要做專科方面的評估，包括關節功能、走路的步態、關節活動度、肌力等情況的評估。”②咨詢教育能力。NCMS在實踐工作中還是健康教育者，指導患者識別及處理疾病癥狀，為患者及家屬提供與疾病相關的資料等。N1：“患者會有很多的疑惑，或咨詢一些問題，我們要答疑解惑。”N3:“我們每天面對不同的患者，需要考量知識的深淺度，針對性講解才能有較好的效果。”N8：“個案管理，我覺得最主要的就是教育。前列腺患者住院，無論是手術、化療，還是出院指導都是由個案管理師來做的。”③溝通協調能力。受訪者都提到溝通協調能力的重要性，這也是NCMS區別于專科護士的一大特征。包括與相關部門溝通協調，與相關醫療系統建立跨學科合作，幫助患者尋求可用的個人和社會資源等。N1:“最重要能力就是溝通協調，溝通協調和專業知識可五五分。”N2:“溝通技巧十分重要，即使你知識很全面，溝通有問題，患者也不愿意跟你多說。”N4:“護士個案管理師于患者相當于橋梁作用，連接著患者與醫生，如隨訪患者有問題，就會立即與醫生溝通之后給患者相應的指導。”N9：“現在的治療都是綜合方案，化療、放療、內分泌治療、手術、靶向治療、免疫治療都會有，個案管理師要參與相關科室的溝通和協調，使患者的治療能順利完成。”④監督管理能力。一名合格的NCMS要有統籌領導能力，根據患者需求制定護理計劃，適時地調整護理計劃。N5：“患者出院后，我們隨訪，包括運動、飲食、用藥等是否堅持，是否定期復診。還定時召開一些團隊活動，這些都需要有一定的管理能力。”N7:“個案管理師應具備領導統馭的能力，管理、整合知識，建立良好人際關系的能力和溝通能力，具備評估、介入及批判性思考的能力。”⑤科研能力。優秀的NCMS應具備一定的科研能力，了解疾病最新治療進展，將相關研究成果轉化為實踐，將個案管理的實踐成果以科研成果展示。N8:“我接管這個工作，會主動參加很多前列腺相關的會議和學習，包括學術會議，醫生查房等，深刻地認識這個疾病。”N5：“個案管理師應該有一定的科研能力，把個案管理的效果用數據展現出來，所以科研能力很重要。”⑥自主學習能力。由于個案管理工作的復雜性，除了上述知識及能力外，還需很多其他方面的技能，如信息數據處理能力、關影像學技術等，這就需要NCMS具備自主學習的能力。N10：“我做了3年下來，自學了很多的知識，特別是醫療方面的知識，你僅有護理知識遠遠不夠。”⑦批判性思維能力。當管理服務不能滿足患者期望時，要靈活及適時地調整護理計劃，從不成功的案例中及時認識到工作中的不足，并具備解決問題的能力。N1：“問題要理性處理，如果太感性就沒法處理，也就干不下去了。”N8：“通過失敗的案例之后，慢慢知道什么話該說，什么話不該說，什么話該由醫生來說，我現在能把握好這個分寸。”N10：“我從失訪患者中吸取了很多經驗，與患者溝通要再仔細一些；患者家屬提供的信息可能存在不準確性，還要技巧性地與患者核實，否則這個環節容易出問題。”

2.3主題3:態度價值觀 勝任力模型中“水下部分”包括態度、價值觀和個人特質等，是比較難于評估和改進的。但在人才選拔中，這部分內容卻最具有選拔的預測價值，是個人能力的決定因素[10]。態度價值觀下屬職業素養、耐心、責任心、同理心、團隊精神5個亞主題。①職業素養。職業素養是個人在社會活動中需要遵守的行為規范。N1：“從事這項工作更重要的是職業素養，如患者知道自己(自我管理)做的不太好時會回避你，但你要主動去跟他溝通，幫助他分析問題和找到解決途徑。”N9：“(護士個案管理師)管理患者，你就要很好地完成；對待患者要一視同仁，不能因他的一些特殊情況區別對待。”②責任心。責任心是承擔責任和履行義務的自覺態度，責任心決定執行力。N8:“個人特質就是必須得有責任心，這是最重要的。如果你沒有責任心，患者就不愿意你繼續做個案管理。N8:“第一個是責任心，如我做數據庫的管理，必須認真收集所有數據，這個特別重要，醫生通過數據能了解患者的治療效果。”③耐心細心。耐心和細心是架構醫患間理解的橋梁，是作為醫護人員最起碼的工作態度。N8:“做數據要特別細致，如你落下一個數據，后邊就有可能收不上來了；如果建立的信息不夠好，后邊這數據全都沒了。”N10：“髖膝關節置換手術大多是老年人，文化程度偏低，反應較遲鈍，與之溝通一定要有耐心，才能做好工作。”④同理心。NCMS要站到患者的角度思考問題，設身處地的為患者著想。N9：“首先要有同情心和同理心吧，就是對患者有感同身受的感覺，能夠感受患者的痛苦，你知道他的問題在哪兒。”⑤團隊精神。團隊精神的核心是協同合作，患者疾病是綜合作用的結果或表現，需要多學科協作綜合治療，需要NCMS協調，保證協作團隊的高效運轉。N1:“我覺得單獨一個人做不起來，如做糖化檢查，如未連接醫院信息系統就查不到結果，就是說需要多方共同協作。”N10：“我們想把這項工作(個案管理)推廣，但是人力資源問題難解決，因此個案管理工作的開展還需相關領導和政策的支持。”

2.4主題4：個人特質 個人特質是勝任力模型的深層特征，包括個人的性格、自信心等，不易用具體指標量化，但是對NCMS的長遠發展有十分重要意義。個人特質下屬積極向上和親和力2個亞主題。①積極向上。個案管理是一種管理性照護模式，NCMS的積極心態將影響到患者戰勝疾病信心。N5：“個人特質，我理解是，個案管理師應該積極向上，遇到困難，要有克服困難的信心和勇氣；再一個就是要開朗，善于溝通。”N10：“要讓患者信任你接納你，你的性格必須要讓他容易接受，要有積極向上的態度，給他帶來正能量，讓他在整個治療過程中積極樂觀。”②親和力。親和力源于人和人之間的認同和尊重，是以善良的情懷和博愛的心胸為依托，是一種發自內心的素養[11]。良好的親和力可以拉近護患之間的心理距離，從而產生最大化的管理效果。N3：“與患者要建成相互信任的關系，親和力也很重要。”N4：“跟他(患者)溝通，親和力強比較好，患者就很信任你，有時候他也會主動給你打電話。”N9：“性格很重要，讓患者或家屬看到你的時候，覺得這個護士值得信賴，愿意按照護士說的去做好。”

3 討論

3.1護士個案管理師需具備綜合能力 《“健康中國2030”規劃綱要》的實施以及2020年即將全面開展的DRG付費模式都將需要一種新型照護模式——個案管理模式。對于NCMC，無論是從服務對象還是個案管理內容，都具有多樣性、復雜性的特點，而且NCMC作為護士職業深度的發展，更需要多元復合型人才，這就對NCMC的能力提出更高的要求。訪談中多數對象提到，NCMC的能力要求應比一般臨床護士更高，也不同于專科護士。本研究中，NCMC都由專科護士轉崗而來。綜合訪談對象的觀點，評估能力、咨詢教育能力、溝通協調能力被認為是最重要的能力，體現在個案管理照護的各個方面；其次是監督管理能力、科研能力這些都是勝任個案管理工作所需的重要能力；而自主學習能力及批判性思維能力則是護理管理者對于NCMC的進一步期望，也是NCMC更高的追求。通過訪談發現，目前NCMC在科研能力方面，應用研究成果及基于證據的實踐工具，將研究成果納入護理實踐特別少，但是這兩方面的能力有利于護士個案管理水平的提高和長遠發展，因此NCMC的相關培訓體系中必須增加科研能力培訓。

3.2知識和技能是NCMC勝任力的核心 本研究結果顯示，19個亞主題中知識和技能達12個。知識和技能作為勝任力主題架構的核心，屬于勝任力冰山模型中海平面上的特征，相對比較容易改變和發展，往往又是人力資源管理中比較重視的方面，識別和考量起來容易，培訓起來易見成效。這與其他國家和地區的崗位勝任力模型一致。如美國個案管理學會(Case Management Society of America，CMSA)個案管理實踐標準[1]指出，一名專業的NCMS需要具備評估患者，制定照護計劃、照護目標，規劃干預措施，參與多學科的溝通和協調，咨詢和教育，適時的轉介，監督管理，促進和倡導，結果檢測和反饋等18項角色職責。我國臺灣學者制定護士個案管理能力評估量表[7]包含協調促進能力(12個二級指標)和直接護理能力(6個二級指標)，由此可見NCMS在實踐中溝通、協調、促進比直接護理所發揮的作用更大。本次訪談發現，在臨床技能的具體實施中，由于人力資源緊張等因素，NCMS還在行使著一部分責任護士的工作，因此我國目前NCMS的臨床操作能力與協調溝通能力同等重要，訪談中NCMS均由臨床知識扎實和經驗豐富的專科護士擔任。

3.3價值觀和個人特質是NCMC重要的隱形特征 價值觀和個人特質是勝任力模型的根基，是位于冰山之下的隱形特征[10]，可以決定個人在工作上的長遠表現，是決定其他能力發揮的驅動力，需要深度挖掘。隨著醫療模式和健康理念的轉變，疾病治療的目的不再局限于生命的維持和癥狀的緩解，生活質量逐漸成為綜合評價治療照護效果的重要手段。健康管理面向個體各方面的管理，只有具備高職業素養和團隊精神的NCMS才能達到效益與品質兼優的醫療照護效果。同時積極向上、極具親和力的個人特質，有刊于NCMS幫助患者尋求有效的社會支持系統，進行有效的支持性干預，從而提高患者生活質量。但是價值觀和個人特質不易通過客觀指標來衡量，護理管理者應特別重視發現、挖掘NCMS的正向特質，并加以鼓勵和應用。

3.4不同病種NCMC的核心崗位勝任力特征 目前，我國初步實施了單病種的個案管理照護模式，在糖尿病、COPD、腫瘤、艾滋病、腦卒中方面研究較多[12-19]，在慢性腎病、心力衰竭、精神分裂癥等方面稍有涉及[20-22]。個案管理工作有一定的規范和流程，包括收案-管案-結案3個階段、評估-計劃-實施-評價-反饋5個環節，因此不同疾病的NCMS所需的核心勝任力原則上相通，但落實在具體疾病和個體上NCMS則需要扎實的專科知識和精湛的操作技術。本次訪談發現，乳腺癌患者心理方面的問題更突出，心理學方面的照護相對多些，因此乳腺癌個案管理師需要掌握更多的心理學知識；兒童哮喘和糖尿病的后期自我管理加強多一些，因此護理技能操作，教育指導要加強。綜上，在基于勝任力的培訓體系中還需進一步明確不同病種NCMS所特有的培訓內容，以提升培訓的針對性和培訓效果。

4 小結

本研究通過深入訪談，提煉出NCMS崗位勝任力要素的4個主題和19個亞主題。可供個案管理師的培訓、選拔與評價參考；使護理個案管理師更了解崗位勝任標準，明確自身職責；為構建本土化NCMS勝任力模型建立基礎。本研究的局限性：目前開展護士個案管理的單位尚少，即使開展也有一部分是兼職，所以訪談的樣本量較小，僅代表目前中國現已開展的護士個案管理工作的一部分。