多次被誤診為糖尿病性眼肌麻痹的重癥肌無力1例報告

甘 霖，苗 晶，姜 威，屈 康，張 鑫，李憲東，董 銘，于 澎

眼肌麻痹是神經內科的常見癥狀之一，其病因復雜多樣，許多疾病都可以眼肌麻痹為臨床表現，且一些病因導致的眼肌麻痹由于缺乏特異性，給病因的確定增加了難度，需要臨床醫生結合病例特點、輔助檢查進行判斷。本文就1例被多次誤診為糖尿病性眼肌麻痹的眼肌型重癥肌無力報道如下。

1 臨床資料

男患，33歲，以右眼瞼下垂6 d為主訴。該患緣于入院前6 d無明顯誘因出現右眼瞼下垂，伴視物成雙。癥狀呈持續性，無明顯晨輕暮重。病程中無發熱、頭痛。無頭暈、惡心、嘔吐。既往史：糖尿病史7 y，口服二甲雙胍0.5 mg 3/日，自述空腹血糖控制在8～10 mmol/L左右。反復眼肌麻痹病史2 y，共發作4次，每次發作均出現復視癥狀，入我院及外院治療，曾分別檢查眼科情況、海綿竇及頭部核磁平掃+彌散+增強均未見異常，行腰穿腦脊液檢查送檢抗神經節苷酯抗體提示陰性。既往數次入院均診斷為“糖尿病性眼肌麻痹，糖尿病”并給予改善循環、營養神經治療，癥狀可有改善。入院查體：血壓125/78 mmHg，心率74次/分，神清語明，右側眼瞼下垂，雙側瞳孔等大同圓，直徑大約3.0 mm，直、間接對光反射靈敏，右眼上下視受限，左眼外展受限，余神經系統查體未見明顯異常。輔助檢查：血、尿常規，血液生化，甲功5項，男性腫瘤標志物，自身免疫抗體均未見明顯異常。空腹血糖：8.07 mmol/L、糖化血紅蛋白：5.70%。

本次入院后因考慮不能除外重癥肌無力導致的眼外肌麻痹，故完善重癥肌無力相關抗體、肌電圖、新斯的明試驗等檢查，結果示乙酰膽堿受體(AChR)抗體：4.80 nmol/L(參考值<0.45 nmol/L)，抗骨骼肌受體酪氨酸激酶(MuSK)抗體：陰性，蘭尼堿受體鈣釋放通道(RyR)抗體：陰性，連接素(Titin)抗體：陰性。肌電圖RNS示：左斜方肌、左眼輪匝肌、右鼻肌RNS低頻可見輕度遞減現象<10%，余所檢RNS低頻未見明顯異常。EMG：右眼輪匝肌未見明顯異常。新斯的明試驗：給予新斯的明1.5 mg及阿托品0.5 mg肌肉注射，眼肌麻痹癥狀呈輕度緩解。胸腺CT：前縱隔胸腺區改變，考慮胸腺退化不全可能。

該患者急性起病，主要表現為右眼瞼下垂，右眼上下視及左眼外展受限，癥狀持續不緩解，無波動性。患者近2 y來眼肌麻痹反復發作4次，每次發作均出現復視癥狀，海綿竇及頭部核磁平掃+彌散+增強均未見異常，腦脊液抗神經節苷酯抗體陰性，故可排外海綿竇病變、腦血管病、Miller-Fisher綜合征所致的眼肌麻痹。患者乙酰膽堿受體抗體呈現強陽性，加之肌電圖改變及胸腺退化不全，新斯的明試驗可疑陽性，考慮重癥肌無力診斷成立，給予溴吡斯的明60 mg 3/d 口服、免疫調節(他克莫司 3 mg 1/d 口服)、改善循環及營養神經治療后患者病情明顯好轉，復視消失，僅遺留右側眼瞼輕度下垂，隨訪12個月，患者遵醫囑繼續口服溴吡斯的明，病情恢復良好未復發。

2 討 論

眼肌麻痹是神經內科及眼科的常見癥狀，可表現為眼瞼下垂、復視、眼球活動障礙及瞳孔改變等。其病變可位于從支配眼肌運動的神經核和神經到眼外肌整個通路的任何部位[1,2]。眼肌麻痹的病因復雜多樣，如糖尿病性眼肌麻痹、重癥肌無力、海綿竇病變、腦血管病、顱內動脈瘤、中樞神經系統脫髓鞘疾病、顱內腫瘤、腦干腦炎、Tolosa-Hunt綜合征、吉蘭-巴雷綜合征等[3～6]。因此臨床醫生常需結合輔助檢查及病例特點進行認真鑒別，以明確病因。

重癥肌無力是一種主要由乙酰膽堿受體(AChR)抗體介導的累及神經肌肉接頭-突觸后膜，引起神經肌肉接頭神經遞質傳遞障礙，出現骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病。極少部分由肌肉特異性酪氨酸激酶(muscle specific tyrosine kinase，MUSK)抗體、低密度脂蛋白受體相關蛋白4(low-densitylipoprotein receptor-related protein 4，LRP4)抗體介導。其主要臨床表現為骨骼肌無力、易疲勞，活動后加重，休息和應用膽堿酯酶抑制劑后癥狀明顯緩解、減輕[12，13]。該病起病隱匿，臨床表現多樣，根據改良的Osserman分型可以分為：眼肌型、全身型、重度激進型、遲發重度型、肌萎縮型。其中，眼肌型重癥肌無力(I型)是重癥肌無力最常見的一種類型，指病變僅局限于眼外肌，發病2 y之內其他肌群不受累。該病的診斷主要依賴于臨床表現、藥理學試驗、神經電生理學以及血清免疫學檢查等[14]。

該例患者以反復發生的眼肌麻痹為主要臨床表現，腦脊液常規生化、細胞學檢查、神經節苷酯抗體檢查均未見異常，且無共濟失調、腱反射消失等體征，故排除Miller-Fisher綜合征；頭部影像學平掃及強化檢查均正常，結合腦脊液檢查正常，可排除腦血管病、MS(核間性眼肌麻痹)及海綿竇病變導致的眼肌麻痹；血和腦脊液腫瘤標志物篩查未見異常，暫排除副腫瘤綜合征所致的眼肌麻痹。值得我們注意的是，該患者的眼肌麻痹經治療數天后癥狀恢復良好，肌電圖重復神經電刺激提示部分肌群低頻遞減現象，血乙酰膽堿受體抗體強陽性，應用溴吡斯的明后癥狀改善，符合重癥肌無力眼肌型診斷標準[12]。

乙酰膽堿受體(AChR)抗體對于重癥肌無力的診斷具有重要意義。只有約50%的眼肌型重癥肌無力患者可檢測到該抗體陽性，且罕有假陽性結果[15,16]，同時，結合我們的臨床經驗，定量分析AChR抗體的結果遠高于正常值上限，假陽性的可能性也非常低。因此，該病例中的AChR抗體檢測陽性可確診重癥肌無力。該患者在應用溴吡斯的明治療12個月后隨訪，病情恢復良好且未有復發。這一點也支持我們的診斷。

調查發現，糖尿病性眼肌麻痹的發病率約為0.32%～0.5%[7～10]。多發生于老年人，常急性起病，多為單側病變，受累神經多為動眼神經、展神經，少數可累及滑車神經。可表現為視物模糊、眼肌麻痹，可伴有眼眶周圍疼痛，常在幾周內恢復，可反復發作，預后較好[3]。其發病機制通常認為與糖尿病特有的微血管病變導致神經缺血缺氧以致變性，從而使該神經所支配的肌肉功能障礙有關[11]。該病表現與本病例臨床表現有相似之處，具有迷惑性。但糖尿病性眼肌麻痹其AChR抗體應為陰性結果，故診斷糖尿病性眼肌麻痹與本例患者的檢查結果明顯不符。患者的AChR抗體是正常參考值<0.45 nmol/L的10倍以上(4.80 nmol/L)，基本可以排除是假陽性的可能性，所以診斷糖尿病性眼肌麻痹應為誤診。

該患者出現誤診的主要原因在于，病程中癥狀無明顯波動性、無晨輕暮重等重癥肌無力的典型臨床表現，加之糖尿病史多年，每次發作經改善循環、營養神經治療后，癥狀也可恢復，因而一直被誤診為糖尿病性眼肌麻痹。患者經上述治療后癥狀緩解，我們推測可能與眼肌局部的微循環改善、局部神經的營養支持作用等有關，其具體機制目前尚缺乏文獻的報道，有待于進一步的研究。

該病例提示我們重癥肌無力眼肌型的臨床表現可不典型，易被誤診，且更容易出現藥理學試驗、血清學試驗以及神經電生理試驗陰性的表現[17]，這可能與眼外肌受累部位不同、眼肌型重癥肌無力影響的肌肉較少，導致產生的抗體數量少、且不同AchR受體亞型對新斯的明的敏感性不同等原因有關[18，19]，從而使得重癥肌無力眼肌型的診斷難度加大。對于以眼肌麻痹為主要表現的患者，除了需排除顱內及眶內病變所致之外，尚需完善抗膽堿酯酶藥物試驗、重復神經電刺激、單纖維肌電圖協助診斷，必要時行乙酰膽堿酯酶抗體受體檢測。對于臨床表現及輔助檢查不典型的眼肌麻痹病例應綜合分析，并警惕眼肌型重癥肌無力，以免誤診，且需密切觀察患者的病情波動、演化及治療效果。