腹腔鏡完全腹膜外疝修補學習曲線中常見問題及處理

胡知齊 許榕生

安徽省第二人民醫院普外科 合肥 230000

目前腹腔鏡疝修補術已廣泛用于腹股溝疝的治療，其中腹腔鏡完全腹膜外疝修補手術(totally extraperitoneal，TEP)因具有不干擾腹腔及復發率低等優勢，已成為臨床常用的術式[1]。收集2016-10—2018-07間在我院接受TEP術式的40例腹股溝疝患者的臨床資料，進行回顧性分析，以探討TEP學習曲線中的常見問題及處理方法，為提高手術效果提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組40例患者中，男38例，女2例；年齡21～73歲，中位年齡51.4歲。病程3～40 a。單側疝32例(斜疝29例、直疝2例、騎跨疝1例)，雙側疝8例(斜疝5例，直疝1例，一側直疝、一側斜疝1例，一側斜疝、一側騎跨疝1例)。其中，復發疝1例，嵌頓疝1例，膀胱滑疝1例(術中發現)。

1.2手術方法[2]全麻，臍下緣做1.0 cm～1.5 cm弧形切口，切開皮膚、皮下，橫形切開腹直肌前鞘，牽開腹直肌，鈍性分離后置入10 mm Trocar，鏡推法擴展腹膜前間隙。在臍與恥骨聯合間三等分點處各置入一枚5 mm Trocar及操作鉗。分離恥骨后間隙，顯露腹壁下血管、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、疝囊及精索。較小的疝囊完全剝離至疝囊頂部；疝囊較大時，男性患者將疝囊與輸精管、精索血管分離，1-0絲線結扎疝囊頸部，橫斷疝囊。女性患者的疝囊可連同子宮圓韌帶一起結扎后再切斷。游離近端疝囊與腹膜約6 cm，采取3DMAX補片免固定技術[3]將15 cm ×10 cm補片展平覆蓋恥骨肌孔，外側達髂前上棘，內側超過中線2 cm，上界至聯合肌腱上3 cm，下界到恥骨梳韌帶下2 cm。釋放組織間隙氣體，退出器械。

2 結果

40例患者中，38例完成TEP。5例術中剝離疝囊及分離外側間隙時發生腹膜破損。其中2例行腹腔穿刺放氣減壓，2例立即調整層次，完成TEP；1例因操作困難轉行經腹腹膜前疝修補術(TAPP)。1例因疝囊粘連嚴重，分離困難轉行開放手術。本組手術時間為45～130 min，平均75 min。術后發生局部血清腫3例，均在1～2周內自行消退。皮下氣腫4例，均于術后1～2 d內吸收。術后創面出血1例，經應用止血藥物和局部壓迫后出血停止。尿路感染1例(術前留置尿管)，經對癥治療后痊愈。術后隨訪6～18個月(中位隨訪時間12個月)，其間無1例發生慢性疼痛及復發。

3 討論

TEP由Mckernan和Law[4]等于1993年首先報道，雖然具有不干擾腹腔及復發率低等優點，已逐漸成為治療腹股溝疝的常用手術方法之一;但其手術操作空間、術野范圍、解剖結構的清晰度等均不如開放手術，不但有一定腹股溝區及陰囊血清腫、腹膜破損、血管及膀胱損傷、術區疼痛等并發癥的發生率，而且手術操作相對困難，學習曲線更長。因此，如何快速平穩度過學習期是腔鏡醫生亟待解決的重要課題[5]。

腹膜破損在TEP術中常有發生，腹膜一旦破損，CO2通過破口進入腹腔使腹壓升高，繼而壓迫腹膜前間隙，導致操作空間縮小，增加手術難度，甚至導致手術失敗。本組5例腹膜破損的原因是應用過于尖銳的血管鉗進行鈍性分離，或解剖層次有誤，在剝離疝囊和腹膜前外側間隙時未分清腹橫筋膜與腹膜。小的腹膜缺損可鉗閉破口、氣腹針穿刺排氣處理，腹膜破損較大時，由于氣體的流動出現動態平衡，腹膜前空間狹小的情況反而會得到緩解。這種情況下，應立即調整層次，盡快分離出足夠的空間，待分離完全、放置補片前再連續縫閉破口，術畢前應進入腹腔觀察有無腹腔臟器損傷。因此，在分離腹膜前間隙時應遵循由簡至難的原則，先分離Retzius間隙，建立安全的內側區空間，再經腹壁下動脈和疝囊頸之間分離進入到外側區，然后自疝囊頸向頭側分離中央區腹膜，最后處理疝囊及后壁腹膜，可有效降低腹膜破損對手術的影響[6]。

TEP術中出血的常見部位包括腹壁下動脈、精索血管、恥骨表面血管、“死亡冠”、髂血管等。在分離時如解剖層次不清晰，較易損傷。一旦出血可引起腹股溝、大陰唇或陰囊等部位血腫。若為恥骨表面小血管、精索血管滲血，可置入小紗布壓迫或電凝止血；若為腹壁下動脈損傷引起的活動性出血，應迅速夾閉血管破口電凝止血或可吸收夾夾閉；出血量較大影響視野時，或者是“死亡冠”、髂血管的損傷，應立即中轉開放手術[7]。本組1例腹壁下靜脈的分支血管出血，術中曾行電凝止血，估計止血不夠徹底，未能完全凝閉血管，術后發生出血，經止血藥物應用及局部壓迫處理后，未再繼續出血。

術后最為常見的并發癥為血清腫，本組的發生率為7.5%。血清腫不僅增加患者術后的不適感，而且增加了感染的機會。研究發現，血清腫的發生與疝的類型及疝環直徑無關，而巨大的陰囊疝、術中出血量多的患者術后出現血清腫的概率相對較高。因此，對于較大的直疝，可以使用疝釘槍將直疝假疝囊釘合于恥骨結節或者恥骨梳韌帶上；在精索腹壁化的過程中，合理使用電刀，妥善止血，減少鈍性剝離；對于巨大陰囊疝，可嘗試經皮穿刺，在遠端疝囊內放入引流管，術后持續負壓吸引，均有助于減少血清腫的發生。對小的血清腫，無需特殊處理，多在6～8周內自行吸收。對張力較高的血清腫，可以行針刺抽液，一般2～3次后基本消除[8]。但穿刺前需結合癥狀、體征、影像資料加以鑒別，明確是疝復發或血清腫。

腹腔鏡疝修補術后慢性疼痛的發生率為2%～5%，多與疝釘槍固定二維平片時損傷神經、血管有關。近年來，3DMAX補片的研發及應用很好地彌補了二維平片的不足，它具有三維立體成型的特點，更符合腹股溝區腹膜前間隙的解剖。采用3DMAX 補片免固定技術，可明顯降低術后腹股溝區不適感和慢性疼痛的發生率[9]。本組采取3DMAX 補片免固定技術將補片展平后完整覆蓋在整個恥骨肌孔區域，隨訪期間無1例發生慢性疼痛。

幾點體會：(1)TEP雖創傷小、恢復快、并發癥少，但學習曲線較長，術者需熟悉腹膜前間隙的解剖及變異，并在有經驗的醫師指導下開展。(2)開展TEP技術的早期，應選取直疝或疝囊較小、未進入陰囊的斜疝等患者，盡量不選擇難復性疝、復發疝或巨大的陰囊疝，嚴格掌握手術禁忌證。(3)術前完善各項準備，術中正確辨認出重要解剖標志，合理處理疝囊，不斷提高精細解剖和鈍性分離技術，仔細止血，減少并發癥風險。