腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合等離子碎石術治療肝內(nèi)膽管結石效果評價

陳春普

河南葉縣人民醫(yī)院普外科 葉縣 462000

肝內(nèi)膽管結石是位于左右肝管匯合部以上部位的膽管結石，發(fā)病率較高，占膽結石的15%～30%，具有高復發(fā)性、難治愈等特點[1-2]。目前我國有關專家通過探討，應用以腹腔鏡肝切除為主導的多種方式治療肝內(nèi)膽管結石已達成共識[3-4]。收集2017-11—2019-11間我院收治的38例肝內(nèi)膽管結石患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以探討雙鏡聯(lián)合等離子碎石術治療肝內(nèi)膽管結石的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)均依據(jù)病史、術前影像學檢查、術中膽道鏡探查，以及術后經(jīng)T管造影或經(jīng)T管竇道膽道鏡檢查明確診斷。(2)肝內(nèi)外膽管無明顯狹窄或肝纖維化萎縮。(3)臨床資料完整，患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并膽汁性肝硬變及肝膽惡性腫瘤。(2)心、肺等重要臟器功能不全。(3)凝血功能障礙。共納入38例患者，其中男16例，女22例；年齡29～75歲，平均52.18歲。病程2～9 a，平均5.67 a。結石位置：左肝管26例，右肝管8例，左右肝管4例。

1.2手術方法氣管插管全身麻醉。常規(guī)“四孔法”建立氣腹，切除膽囊。于膽總管前壁做1～1.5 cm縱切口，通過劍突Trocar將膽道鏡置入膽總管內(nèi)，沿“自上而下”路徑全面探查；以取石網(wǎng)籃將結石逐一取出。對較大的結石應用等離子碎石術碎石，沖擊輸出能量<2 J/次。合理調(diào)整高低檔，生理鹽水徹底沖洗肝內(nèi)外膽管，將其內(nèi)的泥沙樣結石排出。膽道鏡探查確認肝內(nèi)外膽管無狹窄和結石殘留、膽總管下段通暢后，膽總管常規(guī)放置T管，間斷縫合膽總管切口，溫氏孔置入引流管。術后6周經(jīng)T管造影，若發(fā)現(xiàn)有殘留結石，可經(jīng)T管竇道應用膽道鏡取出。若肝內(nèi)外膽管無狹窄及結石殘留，造影劑可順利進入十二指腸，可常規(guī)拔除T管。

2 結果

本組手術時間(102.75±28.37)min，術中出血量(78.64±17.33)mL,術后腸鳴音恢復時間(54.31±13.96)h。術后發(fā)生膽漏1例、切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%(2/38)，均經(jīng)對癥處理后痊愈。住院時間(9.15±2.17)d。術后6周經(jīng)T管造影發(fā)現(xiàn)3例(7.89%)結石殘留，均應用膽道鏡(1～3次)經(jīng)T管竇道取出。

3 討論

肝內(nèi)膽管結石又稱肝膽管結石，具有病情復雜、病程長、術后并發(fā)癥多，以及復發(fā)率高等特點。患者常因結石長期存在、局部炎癥刺激和膽管梗阻，引發(fā)急性膽管炎、膽源性胰腺炎、膽汁性肝硬化，甚至癌變，嚴重危及患者的身心健康和生命安全[5-6]。膽總管切開取石+T管引流術雖然技術成熟和操作簡便，但結石殘留率高，近年來，隨著腹腔鏡技術的日益提升，腹腔鏡肝切除已在我國大、中型醫(yī)院開展，并成為肝膽管結石的重要治療手段[7]。但受諸多條件的限制，目前尚不能在廣大基層醫(yī)院開展。腹腔鏡下將膽道鏡置入膽總管內(nèi)進行探查，能清晰直觀了解到肝內(nèi)外膽管內(nèi)的結石性狀、部位、大小，以及膽管有無狹窄和狹窄的位置和程度等。避免了術者用手觸摸盲目取石，不但減少對機體的損傷，而且降低了殘石率。對于直徑>1.5 cm的較大肝內(nèi)膽管結石和嵌頓性結石，等離子碎石術在生理鹽水中運用光纖頭端正、負電極放電產(chǎn)生的等離子波實施機械碎石，即采用等離子放能原理精準微爆破方法粉碎結石，便于應用取石網(wǎng)籃或生理鹽水中沖洗法將結石取(排)出。與傳統(tǒng)開腹及腹腔鏡肝切除術相比，雙鏡聯(lián)合等離子碎石術具有切口小、微創(chuàng)、視野清晰、對膽道功能損傷小、患者術后恢復較快、有利于保護Oddi括約肌功能，以及學習曲線短、操作簡單和易在廣大基層醫(yī)院開展等優(yōu)勢[8-9]。

近年來，我院對38例肝內(nèi)膽管結石患者采用雙鏡聯(lián)合等離子碎石術治療。通過對其臨床資料進行回顧性分析，結果顯示，該術式手術時間短、出血量少、術后腸鳴音恢復快；術后僅發(fā)生膽漏和切口感染各1例，均經(jīng)對癥處理后痊愈。術后3例結石殘留，均于術后第6周應用膽道鏡(1～3次)經(jīng)T管竇道取出。充分表明雙聯(lián)合等離子碎石術治療肝內(nèi)膽管結石，結石殘留率低，術后康復快，治療安全性高，尤其適合在基層醫(yī)院普及開展。