李鄭生教授肝脾胃同治臨床經驗總結

王雷生，李志剛

(1.河南省中醫藥研究院附屬醫院 醫務科，河南 鄭州 450004；2河南中醫藥大學第三附屬醫院 內科，河南 鄭州 450008)

李鄭生教授是首屆國醫大師李振華教授的學術繼承人，國家級名老中醫，河南中醫藥大學碩士研究生導師，從事中醫內科臨床、教研工作40余年，精研岐黃之術，博采眾長，學驗俱豐。擅治內科疑難雜癥，精專內科、婦科，尤對脾胃肝膽系疾病頗有研究。李老秉承了李振華教授的“肝脾胃同治”的學術思想[1]，臨床常從肝脾胃入手治療內科雜病，效果顯著，深受廣大患者好評及同行贊許。李教授在臨證中十分重視“肝脾胃同治”的思想，擅用“疏肝、健脾、和胃”法治療內科雜病，根據病情靈活辨證，用藥輕靈，嚴謹精當，療效卓著。有幸跟師于李鄭生教授，對李師臨床靈活運用肝脾胃同治法治療內科多種疾病的效果感觸頗深，特將李鄭生教授運用“肝脾胃同治”法治療脾胃病、眩暈病、更年期綜合征、痤瘡等經驗總結介紹如下。

1 肝脾胃同治概述

中醫學認為肝、脾、胃同位于中焦，在人體五臟六腑中有著相互依存與互相影響的關系。《素問·經脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”《素問·寶命全形論》云：“土得木而達。”這體現了肝木脾土生理功能的相互依存，即肝的疏泄功能保證脾胃的運化功能，脾土散精滋養肝木確保肝氣疏泄功能的正常。肝氣主升、主動，司一身氣機之升降出入；脾氣主升，胃氣主降；兩者相結合，共為人體氣機升降的樞紐[2]。《素問·氣交變大論》有云：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛，清厥意不樂……甚則肌肉萎，足痿不收，行善契，腳下痛……腹滿溏泄腸鳴”，“歲土不及，風乃大行，化氣不令，草木茂盛，飄揚而盛，秀而不實，上應歲星，民病饗泄霍亂，體重腹痛，筋骨繇復，肌肉瞤酸，善怒”，“歲木太過，風氣流行，脾土受邪，民病饗泄食減，體重煩冤，腸鳴腹支滿……甚則忽忽善怒，眩冒巔疾……”，“歲木不及，燥乃大行，生氣失應，草木晚榮……，民病中清，脅痛，少腹痛，腸鳴溏泄”。肝木偏虛或偏實，可病及脾胃；脾胃偏虛或偏實，可影響至肝木。總之，肝脾胃三臟腑不僅在生理上緊密依存，在病理上也息息相關。因此，在內科雜病治療中，肝脾胃應視為一個整體，在治療時需肝脾胃同治。李鄭生教授繼承了李振華教授的“肝脾胃同治”的學術思想，臨床從肝脾胃入手治療疑難雜病，靈活辨證，藥隨證轉，效果頗佳。

2 脾胃病

脾胃病是臨床常見的易發疾病之一，臨床癥狀多以腹痛、腹脹、胃痛、胃酸、腹瀉、便秘等較常見，病情難愈，嚴重影響患者的情緒及生活質量。目前中醫在治療脾胃病上已凸顯出獨特的效果。李鄭生教授秉承了李老提出的脾胃病的發病特點，即“脾易虛、胃易滯、肝易郁”，提出脾虛胃滯肝郁為脾胃病的主要病機，其中脾虛是病機之本，治療需健脾疏肝和胃，其健運脾氣是治病的總綱領。《內經》有云：“萬物土中生”，“脾者土也，治中央，常以四時長四臟”，“五臟者，皆秉氣于胃，胃者五臟之本也”。這奠定了脾胃為本的思想，正如李東元所指“脾胃虛，則五臟六腑、十二經、十五絡、四肢皆不得營運之氣而百病生焉”。李師認為“治脾胃離不開疏肝”，臨床常見的脾胃病，無論病始于脾胃或始于肝，最終可發展為脾胃肝三者同病，誠如《臨證指南醫案》所云：“醒胃必先制肝，培土必先制木”，故脾胃病的治療必須密切聯系肝。此外，后世醫家提出的“肝脾同治”“肝胃同治”理論也為肝脾胃同治在脾胃病治療的優勢上提供了理論基礎。陳廣坤等[3]研究提出：“肝脾同治”理論即是在氣血方面的補充，也是鼓邪外出的治法，可作為《金匱要略》治療雜病理論的核心。現代醫家劉渡舟關于“肝胃同治”提出：“肝胃之氣，本又相通，一臟不和，則兩臟皆病”的觀點。謝晶日等[4]發現情志因素與脾胃疾病密切相關。忻巧娜等[5]認為情志與脾胃病密不可分，從情志出發辨證論治功能性消化不良，或疏肝以和胃氣，或清肝以養胃陰，或瀉肝以補脾虛，均取得顯著效果。故在脾胃病的治療中應肝脾胃同治。如在腸易激綜合征的治療中，李師認為：脾胃病常有脾虛的特征，如面色萎黃、倦怠乏力，伴頭暈耳鳴、雙目昏花等肝火之象，病機關鍵在于脾虛肝郁，治療以健脾為主，用藥均以參苓白術散為基礎，兼以疏肝貫穿其中，治療用藥需平和，藥量寧少勿多，方可利于腸道對藥物的吸收。在消化性潰瘍疾病的治療中，強調主要的病機是脾氣虛或脾陽虛，脾虛為本，血瘀為標，虛實夾雜。脾胃病的常見證型為脾虛肝郁證、肝胃郁熱證。治療根據肝、脾、胃的各自病理偏重，以疏肝、健脾、和胃為主，兼以瀉熱、化瘀、生肌、止痛、化痰等，靈活用藥，隨證加減。李師根據自己多年的臨床經驗總結，得出脾胃病患者脾胃氣虛或陽虛占90%左右，胃陰虛者不足10%，組方以香砂六君子湯為基礎，用藥雖少，確可兼顧脾胃肝三方，用藥化繁為簡，常獲良效[6]。

3 眩暈病

眩暈病的癥狀為頭暈眼花、眼前發黑，甚則感覺自身或外界景物旋轉，輕者閉目即止，重者如坐車船，旋轉不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀[7]。可涉及現代醫學的梅尼埃病、前庭神經元炎、良性陣發性位置性眩暈、高血壓病、勁椎病及椎-基底動脈系統血管病等。中醫學對眩暈病的病因病機有較多論述，如《內經》所云：“諸風掉眩，皆屬于肝”，“上虛則眩”，“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒”，“木郁發之……甚則耳鳴眩轉”，張景岳的“無虛不能作眩”，朱丹溪的“無痰則不作眩”等，因病因病機的復雜性，必然影響辨證的準確性和臨床用藥的有效性，但眩暈的總治療原則是不變的，即補虛瀉實，調整陰陽。李教授根據自己多年臨床經驗，認為眩暈病的發生與肝、脾、胃關系密切，病性多屬虛實夾雜，其病機關鍵在于脾虛肝郁。緊抓脾虛的病機，治療脾虛需貫穿疾病始終。根據臨床的病因病機演變規律，李教授認為臨床較常見的眩暈證型有：脾虛肝旺、肝陽上亢證；脾虛肝郁、痰濕阻滯證等[8]。前者因情志不遂，肝失疏泄，郁而化火，陽亢于上，發為眩暈。治療以丹梔逍遙散加減，其中藥丹皮甘涼，清熱涼血，梔子苦寒質輕，通達三焦，白術、茯苓助土以培本，芍藥、當歸補血滋陰，薄荷、煨姜均能透達木郁，尤以柴胡善能條達肝木，升發火郁，諸藥配伍，符合“木郁達之”之法，疾病可愈。后者因飲食不節，損傷脾胃，脾失健運，聚濕成痰，痰濁內阻，清陽不升，濁陰不下，上蒙清竅而發為眩暈。治療選香砂六君子合半夏白術湯加減，方中木香醒脾和胃，乃三焦氣分之藥，能升降諸氣。砂仁辛散溫通，健脾化濕，溫中止嘔，為醒脾調胃之要藥。半夏燥濕化痰，白術健脾去濕，黨參益氣健脾，天麻息風止頭眩要藥。茯苓、甘草、生姜、大棗俱是健脾和胃之藥，再加橘紅以理氣化痰，使脾胃健運，痰濕不留，眩暈乃止。黨參、砂仁用藥之妙在于藥力中庸平和。用黨參易人參，防人參溫燥太過，取黨參平補氣血之功，體現其顧護脾胃的“中和”思想。《玉楸藥解》有云：“和中之品，莫如砂仁，沖和條達，不傷正氣，調醒脾胃之上品也”。李師在臨證治療中注重調暢氣機，抓主癥，兼以祛風、化痰、活血等，用藥可達“肝氣調、脾氣舒、胃氣和”之功。古有“眩暈乃中風之漸”之說，應引起自我重視，早期積極治療，警惕中風發生。

4 更年期綜合征

更年期綜合征即圍絕經期綜合征，多發生在女性絕經前后，是指女性卵巢功能逐漸衰退引起雌、孕激素水平波動或下降所表現的一系列臨床癥狀，如：月經紊亂、面紅潮熱、心煩易怒、目眩耳鳴、失眠多夢或情緒不寧等癥狀。目前常用雌激素替代療法對該病進行治療，但長期的使用可導致水鈉潴留、增加心血管病變等風險。但中醫藥治療更年期綜合征具有豐富的臨床經驗[9-10]。古代書籍中并無“更年期綜合征”病名，根據其常見的臨床癥狀可歸屬于中醫“臟躁”“郁證”“絕經前后諸癥”等范疇。中醫學認為更年期綜合征多由腎氣衰退、天癸將竭、沖任二脈虧損、精血不足、臟腑失養、陰陽失調所致。現代醫家多從腎虛論治較多，常見證型如腎陰虛型、肝腎陰虛型、腎陰陽兩虛型等。李教授經多年觀察發現從單純補腎入手，對于一些有精神異常突出表現的患者療效欠佳，而且在臨床中絕大多數女性更年期患者往往會出現自主神經功能紊亂的癥狀，包括煩躁易怒、頭暈耳鳴、失眠多夢、神疲乏力、便溏溲多等肝脾不和之證。因《河間六書》有云：“婦人幼童，天癸未行之間，皆屬少陰，天癸即行皆屬厥陰論治之。”女子以“肝為先天”，故肝藏血，主疏泄的功能應在更年期綜合征的發病中占重要地位。李教授認為女性更年期綜合征的病因雖在于肝腎陰虛，但其病機因肝失疏泄、氣血不和，最終由肝及腎所致，如圍絕經期經血異常、情志異常與肝關系密切。根據中醫基本治療大法“急則治標，緩則治本”，對于情志抑郁日久的女性更年期患者先用清心豁痰湯(李振華教授所創)，效果顯著。藥物成分：白術、茯苓、橘紅、半夏、香附、枳殼、西茴、烏藥、郁金、菖蒲、梔子、蓮子心、膽南星、甘草。方中白術、茯苓健脾祛濕，以杜絕生痰之源；橘紅、半夏、膽南星豁痰降逆；香附、郁金、西茴、烏藥疏肝理氣，氣行濕袪，郁解熱散；郁金配菖蒲透竅和中；梔子、蓮子心清心除煩；甘草調和諸藥；諸藥合用，使肝氣條達，脾運得健，痰火散除，心神安寧，則情緒自平。若過早用陰分藥滋陰會斂痰濕，進而加重病情。恢復期則以逍遙散加女貞子、墨旱蓮、肉桂、枸杞子等滋補肝腎，諸藥相配伍，補中有行，補而不滯，陰陽調和，精神乃治。

5 痤瘡

痤瘡又名粉刺、喑瘡，是一種累及毛囊皮質腺的慢性炎癥性皮膚病，好發于15～30歲青少年男女，常常反復發作，頑固難愈。臨床常表現為面部的粉刺、丘疹、膿皰、結節及囊腫等多形性皮損。隨著環境污染、社會學習和工作壓力的增加，80%～90%的青少年患過此病，其發病率有逐年增高的趨勢，逐漸成為公眾日益關注的疾病[11]。痤瘡屬于中醫學“肺風粉刺、酒刺、面瘡”等范疇，痤瘡的發生多與肺、脾、胃、大腸等臟腑密切相關，且與風、熱、濕、寒等邪氣相關，日久則生痰、瘀等頑邪，又與稟賦、飲食、情志等有關[12]。李師認為因其病因的復雜性，治療痤瘡不能僅從一臟入手，也不能單用清熱瀉火之法。在臨床中發現大多患者除面部痤瘡外，多伴有面色萎黃、納差、大便不暢或干結、情志不暢、女子月經不調、齒痕舌等肝脾不和之證，治療應從肝、脾、胃三臟入手，基本治則以健脾疏肝和胃為主，配合活血化瘀、化痰軟堅散結等祛除邪氣治標的方法，療效較好。根據其脾虛肝郁偏重的不同，治法各異。偏脾虛者，方以理氣消痤湯[13]加減；偏肝旺者，方以丹梔逍遙散加減。伴月經不調者可加益母草、茜草、紅花活血調經；伴心急煩躁者，加炒梔子、燈芯草等清心除煩。此外，需加地膚子、蛇床子、蟬蛻等祛風除濕，加山慈菇、牡蠣等軟堅散結，達到標本兼治的效果。

6 病案舉例

6.1 例1女，70歲，2015年5月就診。主訴：大便不成形半年余，加重伴腹痛1個月。半年來患者腹瀉間作，腸鳴音活躍，日行4～5次，緊張或生氣時則易便溏，伴上腹部疼痛，納差，食后作脹，舌質淡紅，苔薄白，脈細。腸鏡提示：腸道黏膜光滑，局部有輕度充血、水腫，考慮腸易激綜合征。西醫診斷：腸易激綜合征。中醫診斷：泄瀉，證屬脾虛肝郁證。治宜健脾柔肝，化濕止瀉。給予中藥湯劑口服，處方選參苓白術散加減。具體藥物：黨參20 g，白術15 g，茯苓20 g，陳皮15 g，山藥20 g，木香12 g，厚樸、枳殼各10 g，郁金、烏藥、炒白芍各10 g，炒白扁豆12 g，芡實15 g，訶子10 g，甘草3 g，生姜3片，大棗5枚。7劑，水煎服，每日1次。二診：服上藥3 d后，患者述仍腹瀉不止，囑將上藥改為每日2次。4 d后復診，訴腹瀉明顯緩解，但考慮其脾胃虛弱，吸收能力差，按上述方案，隨癥加減繼續治療2個月后，囑隔日服藥逐漸減量，停藥觀察。2個月后隨訪，患者未復發。

6.2 例2女，20歲，主訴：痤瘡 1 周。癥見：形體偏瘦，面部痤瘡，納差，腹脹，月經量少，大便黏膩不爽，每天1 次，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄膩，脈弦。西醫診斷：痤瘡。中醫診斷：痤瘡。中醫辨證：脾虛肝郁證。給予理氣消痤湯加減。處方：炒白術 10 g，茯苓 15 g，生薏苡仁30 g，陳皮、姜半夏各10 g，香附、砂仁、郁金、烏藥各10 g，柴胡6 g，桔梗10 g，炒黃芩10 g，地膚子12 g，蟬蛻10 g，益母草12 g，甘草3 g，生姜 3片，14劑。每日2劑，水煎服。囑患者忌生冷、辛辣、油膩。2周后復診，患者面部痤瘡無新出，腹脹減輕，大便正常，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細。生薏苡仁換成炒薏苡仁30 g，地膚子、蛇床子各12 g，14劑。1個月后復診，患者面部痤瘡明顯減輕，腹脹緩解，大便可，舌脈較前無改變，守上方，去蛇床子、地膚子，加丹參10 g、炒芡實12 g。再服上方1個月，以鞏固療效。

7 結語

肝、脾、胃同居中焦，為氣機升降出入的樞紐，調暢氣機升降，助氣血生化，令氣血調和，五臟六腑則安。“肝脾胃同治”法重在順應肝的疏泄條達之性，脾的健運升清之性及胃的受納和降特性，治療用藥上巧用平淡之法、輕靈之品，忌大寒、大熱、滋膩之品等，調暢氣機，使肝脾胃功能調和，疾病則愈。