清濁祛毒丸治療下尿路癥狀專家共識

江蘇省中西醫結合學會泌尿外科專業委員會

下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)包括儲尿期、排尿期與排尿末癥狀,如尿頻、尿急、夜尿增多、尿等待、排尿無力、尿后滴瀝等，并非具有器官特異性。男性LUTS病因較多，比如尿路感染、慢性盆腔疼痛綜合征、良性前列腺增生癥、遠端尿路結石和異物、膀胱過度活動癥(over-active bladder，OAB)、夜尿等，診療越來越強調整體化的臨床模式，診治過程更關注癥狀，而不是疾病[1]，由過去的局部治療逐漸轉變為整個泌尿系統甚至全身多器官的綜合治療模式[2]。女性LUTS病因復雜，包括下尿路感染、膀胱結石、壓力性尿失禁、子宮肌瘤、內分泌紊亂等，臨床表現多樣化嚴重影響女性的生活質量[3,4]。臨床根據不同的病情選擇相應的治療方案，大部分患者都能從中受益，但臨床仍有部分患者無法完全解決LUTS。

“濕毒”最早出現在《素問·五常政大論》：“陽明在泉，濕毒不生，其味酸，其氣濕”。濕毒兼具病因和病理產物屬性，故濕毒致病常具反復發作，病程遷延的特點。濕毒下注下焦，表現為尿路感染；濕毒擴散到前列腺導致前列腺炎；濕毒之邪向下流注，積聚于陰道則發生陰道炎；濕毒向內深入盆腔附件致盆腔附件發生炎癥。慢性下尿路感染是“濕熱下注、且慢性者多兼脾腎兩虛、氣滯血瘀等（久病必虛、久病必瘀）”，多采用清熱利濕通淋、行氣活血化瘀等治法。清濁祛毒丸具有清熱解毒、利濕祛濁、活血散瘀等功能，能改善LUTS。清濁祛毒丸于2002年上市，并于2017年進入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》。為更好指導臨床醫生規范使用清濁祛毒丸，江蘇省中西醫結合學會泌尿外科專業委員會組織省內中西醫專家共同制定本共識，包括清濁祛毒丸的組成及功效、作用機制、在LUTS中臨床應用、臨床使用方法、推薦方案及不良反應等。

一、組成及功效

清濁祛毒丸是由金沙藤、大血藤、蒲公英、牡丹皮、虎杖、地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、益母草、黃芪12味中藥組成。清濁祛毒丸方中金沙藤、蒲公英和虎杖可清熱除濕降濁，是治療的主效成份；大血藤和牡丹皮為佐使藥，可活血化瘀，疏通血脈，改善局部血液循環；山茱萸溫腎澀精，黃芪益氣健脾，山藥補中益氣，地黃解熱涼血，茯苓利水滲濕，澤瀉清熱利濕，益母草散瘀止痛。清濁祛毒丸具有抗炎、抗微生物、鎮痛、抗氧化和免疫調節等功效，在改善LUTS中發揮作用。

二、作用機制

研究顯示，清濁祛毒丸復方成份通過多種機制改善下尿路癥狀：

（一）抗炎作用

激活的巨噬細胞產生炎性細胞因子啟動異常的免疫反應，并進一步激活T細胞擴大免疫反應，從而引起局部組織炎癥和臨床癥狀[5]。動物模型研究表明，清濁祛毒丸可降低前列腺組織內白細胞數和升高卵磷脂小體密度，減輕大鼠前列腺炎癥[6]。

（二）抗病原微生物作用

基于宏基因組二代測序的發展，在尿道或前列腺液中發現越來越多的正常菌群和其他致病微生物。以往所謂的“無菌性”尿道炎或前列腺炎，可能是由多種致病微生物或菌群失調所致[7,8]。

體內外實驗均證明，金沙藤、大血藤、蒲公英、牡丹皮、黃芪、蒲公英的提取物對多種細菌、真菌有抑菌作用[9-12]；金沙藤、大血藤和蒲公英對多種病毒復制具有抑制作用[11,12]；蒲公英、黃芪與茯苓具有抗衣原體、支原體功效[13-16]。大血藤和牡丹皮合用時，觀察到對多種細菌有協同抑菌作用[17]。

（三）鎮痛作用

清濁祛毒丸方中的金沙藤、大血藤和益母草具有較好的鎮痛作用[9,17,18]。而牡丹皮可加速藥物有效成份進入病灶，有利于緩解局部疼痛[19]。

今年5月份開始的土耳其金融危機的出現和傳導是由于土耳其采取浮動匯率，所以美元指數上行，里拉被動貶值，導致大規模資本流出和經常項目的進一步逆差。而且土耳其一直以來都是憑借高通脹拉動經濟，如此一來通脹進一步被推高。嚴重的財政赤字又進一步地加強了里拉的貶值預期，資本賬戶的融資受限導致債務壓力急劇增大，出現金融危機。另外，美國又向土耳其加倍征收鋼鋁關稅，這一舉措在土耳其長期貿易逆差的背景下，成為里拉暴跌的最后一根稻草。

（四）抗氧化作用

金沙藤成份中的槲皮素、紫云英苷、異槲皮苷和山萘酚-7-O-α-鼠李糖苷具有明顯的抗氧化活性[20]。大血藤含有的大量酚類化合物、蒲公英提取物均具有較強的抗氧化性[21,22]。

（五）免疫調節

清濁祛毒丸中的山茱萸、黃芪和山藥等均可對抗免疫抑制劑引起的小鼠免疫器官萎縮、增強巨噬細胞的吞噬能力。慢性非細菌性前列腺炎大鼠模型使用清濁祛毒丸后，IgG的含量下降、炎癥程度減輕[6]。地黃可增強淋巴細胞堿性磷酸酶的表達[23]。

（六）其他相關作用機制

下尿路中的上皮功能障礙或/和黏膜損傷可加劇下尿道的病理過程[2]。大血藤成份中綠原酸和總皂苷類可有效改善大鼠組織微循環血流量，從而降低組織粘連程度，減輕疾病嚴重程度[17]。牡丹皮可減少轉化生長因子-β1的分泌，抑制血小板衍生性生長因子和血管內皮生長因子的表達，從而發揮尿路保護作用[19]。

三、清濁祛毒丸毒理學研究及臨床應用的安全性

清濁祛毒丸的單藥成份在美國國立圖書館（PUBMED）、CNKI及萬方數據庫文獻中均未檢索到明確有毒成份。第三方檢測機構報告，清濁祛毒丸未檢測出馬兜鈴酸[24]。基于大數據的中藥飲片腎毒性研究報告，使用澤瀉的患者腎毒性發生率為1.15%，有隨著年齡增加而上升的趨勢[25]，澤瀉的炮制方法、組方及使用量和清濁祛毒丸有明顯區別。如遇腎功能不全的患者，使用清濁祛毒丸需在醫生指導下服用。

經藥物不良反應（Adverse Drug Reaction，ADR）數據檢索，目前未見報道清濁祛毒丸具有明顯的不良反應，治療前后患者的血、尿及大便常規、心電圖、肝腎功能均未見異常[26-28]。但是在臨床使用過程中仍需觀察，重視辨證論治；如出現明顯不良反應，應停止使用或在醫生指導下使用。

四、清濁祛毒丸在LUTS中的臨床應用

（一）前列腺炎

本病屬中醫學“精濁”、“白濁”、“白淫”等范疇。中醫學認為其病機主要為濕熱下注，臨床上出現尿頻、尿痛、尿道灼熱、尿不盡感、尿后余瀝、尿道滴白、腰骶疼痛、少腹疼痛、會陰疼痛等癥狀。清濁祛毒丸能夠清熱解毒、利濕去濁，活血散瘀。隨機對照臨床試驗表明，清濁祛毒丸單用或者聯合其他藥物均能有效緩解前列腺炎小便淋漓不暢、尿頻、尿急、尿道澀痛等濕熱癥狀及墜脹、盆腔疼痛等淤滯癥狀[29-31]。

（二）尿路感染

中醫學將尿路感染歸于“淋證”范疇，即指因濕熱侵襲而致，以膀胱濕熱、氣化失司為主要病機，以小便頻急、滴瀝不盡、尿道澀痛、小腹拘急、痛引腰腹為主要臨床表現的一類病癥。現代藥理研究表明，清濁祛毒丸具有抗炎、利尿、鎮痛、松弛膀胱平滑肌等藥理作用，能較快消除尿頻、尿急、排尿困難和小腹拘急等癥狀[30]。一項入組160例非淋球菌性尿道炎患者（男105例，女55例）的隨機對照研究，一組為清濁祛毒丸加甲砜霉素，另一組為單用甲砜霉素，療程兩周，治療結束后一周復查，前者療效優于后組 （有效率分別為93.75%和77.50%，P<0.01）[32]。

（三）藥源性LUTS

很多藥物會導致LUTS。濫用氯胺酮所致泌尿系統損害逐漸成為國內外關注熱點，主要臨床表現為尿痛、尿急、尿頻、血尿和尿失禁等下尿路癥狀。一項入組78例濫用氯胺酮伴泌尿系統損壞者的隨機對照研究，一組使用清濁祛毒丸，另一組使用“頭孢呋辛鈉+地塞米松”患者，兩組三周后尿痛、尿頻、尿急和血尿等尿路刺激癥狀逐漸消失，療效相當，但清濁祛毒丸對尿失禁和腰部酸痛的改善好于對照組（抗生素+激素）[33]。一項入組88例患者的臨床對照研究顯示，雙倍劑量的清濁祛毒丸較單倍劑量療效更好，無明顯不良反應[34]。

五、清濁祛毒丸在LUTS中的使用方法

（一）單藥推薦用法

口服，1次8g，1天3次，1個月1療程。慢性前列腺炎和女性反復尿路感染建議連續3個療程。

（二）聯合用藥

急性尿路感染及病因復雜的慢性尿路感染，可根據臨床情況采用清濁祛毒丸聯合一種或多種藥物治療。慢性盆腔炎、尿細菌培養或前列腺液細菌培養陽性需合用抗菌素；合并下尿路梗阻癥狀，可聯合使用α受體阻滯劑。對于與中成藥的聯合用藥需謹慎。

（三）孕婦用藥

由于清熱祛毒丸中含有益母草成份，會興奮子宮平滑肌，不建議孕婦使用。

六、結語

現代藥理學研究顯示，清濁祛毒丸復方成份具有抗炎、抗微生物、鎮痛、抗氧化和免疫調節等作用，亦無明細毒副作用，且具有改善下尿路癥狀功效，值得臨床推廣。

江蘇省中西醫結合學會泌尿外科專業委員會

《清濁祛毒丸治療下尿路癥狀專家共識》編寫組

編委：

韓從輝 南京中醫藥大學徐州中西醫結合臨床醫學院、徐州市中心醫院

王宏志 蘇州市中醫醫院

李中興 鎮江市中西醫結合醫院

楊建軍 江蘇省中西醫結合醫院

周廣臣 江蘇省蘇北人民醫院

祝黎潔 江南大學附屬醫院

顧 民 南京醫科大學第二附屬醫院

郭宏騫 南京鼓樓醫院

執筆：

史振鐸 南京中醫藥大學徐州中西醫結合臨床醫學院、徐州市中心醫院