中醫眼科用藥特色

莊曾淵，盛倩，楊永升

自北宋眼科成為獨立的專科以來，中醫眼科的基礎理論和臨床技術都得到了長足進步。其間五輪學說、八廓學說逐步完善成熟，治法方藥更加豐富，特別是金元四大家的學術思想對眼科的發展起到了積極的推動作用。

劉完素[1]提出：“論目昏赤腫翳膜皆屬于熱”“眼病在腑為表，當除風散熱。在臟為里，當養血安神。”張從正[2]謂：“目不因火則不病”“能治火者，一句可了”。李東垣[3]強調：“脾胃虛則九竅不通”“凡醫者不理脾胃及養血安神，治標不治本，是不明正理也。”朱丹溪[4]謂：“眼疾所因，不過虛實二者而已。虛則眼目昏花，腎經真水之微也。實則眼目腫痛，肝經風熱之感也。實則散其風熱，虛則滋其真陰。虛實相因則散熱滋陰兼之，此內治之法也。”上述學術思想在元末明初的眼科專著《原機啟微》中被吸納應用。《原機啟微》[5]以陰陽、氣血、臟腑、經絡理論為指導分析病機，歸納病證，立法處方，為后世推崇，起到了上承唐宋，下啟明清的作用。

明代《審視瑤函》[6]曰：“眼乃至清至虛之府，以酷烈之藥攻之，翳雖即去，日后有無窮之遺害焉……惟以寬中開郁，順氣消痰，滋陰降火，補腎疏風為主。”清代《眼科金鏡》[7]云：“目病雖多，不外風寒虛實之候，治亦不離清散補瀉之法。補不可過用參、術以助其火，惟用清和滋潤之類。瀉不可過用硝、黃、龍膽草之類以凝其血，惟用發散消滯之類。”

梳理古人眼科用藥經驗，基于眼生理、病理的特殊性和治療病種的差別，眼科在治法方藥上亦有不同于其他學科的特色[8]。其特色可概括為以下幾個方面。

1 宜輕升，忌沉寒

輕升和寒沉是對中藥性能四氣五味、升降浮沉而言。《素問·陰陽應象大論》[9]將中藥性味分陰陽，謂：“味厚者為陰，薄為陰之陽。氣厚者為陽，薄為陽之陰。味厚則泄，薄則通。氣薄則發泄，厚則發熱。”《素問·至真要大論》[9]提出五味的陰陽屬性和作用，謂：“辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰。咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽”，為臨證利用藥物的特性論治臟氣不平出現的病證打下了理論基礎。張元素宗《內經》原旨，十分重視藥物氣味厚薄，升降浮沉及其辨證關系。《醫學啟源·藥類法象》[10]將藥物區分為：“風生升、熱浮長、濕化成、燥降收、寒沉藏”五類。輕升即指風生升類，沉寒即相應于寒沉藏類。

眼位居高位，因風邪致病者十分常見，又因目為肝之外候，肝為風木之臟，易生風化熱，同氣相求，內外合邪。外障眼病，外感風邪或風熱不制是多發病證。因而辛散疏解是常用治法，或辛涼透熱，或辛溫發散，均以發散風邪，驅邪外出為治療目的。所用荊芥、防風、羌活、獨活、白芷、細辛、柴胡、前胡、桔梗、薄荷、秦艽、蔓荊子、麻黃、葛根等均有發散表邪，疏風通絡作用[11]。常用方有羌活勝風湯、金液湯等，挾熱則有芍藥清肝散。

角膜翳的治療，自始至終離不開疏風宣散。新翳多數風熱壅盛，當疏風清熱。宿翳風熱已減，氣血凝滯，當祛風退翳，活血明目，常用木賊、白蒺藜、決明子、青葙子、密蒙花、蟬蛻、谷精草，均能辛散。退翳藥中忌過用寒涼，以免引起氣血寒凝，翳膜難退，如龍膽草、黃柏、知母、黃芩、黃連、漢防己，玄參、牡蠣等苦寒泄熱堅陰之品。

李東垣創益氣升陽，升陽散火，引經報使學說。升散藥在眼科應用更加廣泛。

升發陽氣：中氣不足，清陽不升，九竅不通。助陽活血湯用蔓荊子、防風、升麻、柴胡使陽氣升而九竅通利，治服寒藥太過，其氣不能通九竅，眼睫無力，常欲垂閉，隱澀難開諸癥。

發散郁火：元氣不足，陰火亢盛，火乘土位。沖和養胃湯用升麻、柴胡、葛根升陽，羌活、防風散下焦郁遏之火，發散以伸陽氣，治圓翳內障。

引藥上行：羌活、防風之類辛散輕揚。李時珍[12]謂:“酸咸無升，辛甘無降，寒無浮，熱無沉”。羌活、防風之類不但自身歸經走頭目，而且能引藥上行。當歸養榮湯用白芷、羌活、防風引藥入胃經、膀胱經，治眼珠痛不可忍。

治外障眼病，滋膩性藥物亦應慎用，意在防外邪不得發散，入里化熱，加重病情。

2 宜清潤，忌助火

基于中醫眼科以目內包黑稠神膏，膏外有粘稠神水，血以滋水，水以滋膏的認識，以及一腎水配五臟火，是火太有余，水常不足的理論，目中腎水虧者多，盈者少。《審視瑤函》[6]指出：“水衰則有火盛燥暴之患，水竭則有目輪大小之疾，耗澀則有昏渺之危。”陰虛在眼病表現為視瞻昏渺，干澀磨痛，眼表無光彩，目赤，目劄，并可伴見口渴喜飲，唇紅干裂，頭暈耳鳴，煩躁易怒，大便干結，小便短赤等癥。舌象尤為重要，一般為舌紅苔薄少津，或有裂紋，甚則無苔。舌紅干瘦無津，光剝暗紫如豬肝，屬肝腎陰虛，臟腑燥熱，治當滋補肝腎，壯水制火。腎陰充則五臟得濡，主要方劑有一貫煎、六味地黃丸、左歸丸等。滋陰藥一般偏于滋膩，故應用時要注意行氣。一貫煎養陰藥中配川楝子，使肝陰得養又肝氣調達。六味地黃丸三補配三瀉，補中寓瀉，通調水道，補而不滯。基于陰陽互根的原理，左歸丸滋補陰精配鹿角膠溫補填精，使陰得陽升而泉源不竭。

《審視瑤函》[6]提出“補不可過用參、術以助其火”，關鍵在于“不可過用”。所謂火，表現在兩個方面，一為熱，心煩口渴，牙齦腫脹。二為升，眩暈耳鳴，步態不穩。可用玄參、天花粉、黃連、炒知母佐制參、芪之熱。用牛膝、黃柏制約參、芪之升。益氣聰明湯中應用黃柏即是實例。為制約八味丸中附子、肉桂傷陰，《一草亭目科全書》[13]溫陽劑中不用八味丸而用還少丹代之，謂滋補腎水，溫養少火，寓有深意。

另有名方石斛夜光丸有25 味藥物組成，看似龐雜，不易分析方義。然而仔細品讀斟酌，從滋養肝腎著眼便易理解。目病腎水虧多盈少，肝腎同源。肝臟陰血不足，故方中生地黃、天冬、麥冬、五味子，石斛養陰滋水以滋補肝腎。枸杞子、熟地黃補肝腎、養陰血。肉蓯蓉、菟絲子補腎益精、從陽化陰，使肝血充沛為治本。人參、山藥、茯苓、甘草健脾益氣，后天之本滋生化源。犀角、羚羊角、黃連解氣血郁熱。菊花、青葙子、決明子、白蒺藜平肝熄風。郁熱、肝風皆因肝血不足、肝氣郁滯而生，此治標。牛膝、川芎、杏仁、枳殼、防風調暢氣血既為佐使治已病，亦能防止氣血郁滯而治未病。所以配伍周正，保證了本方補益肝腎、滋陰養血的主要功能。并且對主證衍生的其他病癥亦能兼顧，成為眼科應用最廣的方劑之一。本方亦是眼病宜清潤、忌助火思想的又一例證。

3 宜消散，忌克伐

宜消散，忌克伐是針對積滯而言。眼科多見因氣、血、痰、水運行不暢，日久結聚而繼發的病證。因眼的結構精細，慢性內障眼病虛實夾雜，治療宜漸消緩散，不宜過烈瀉下逐水以免傷正難復，需突破投鼠忌器之思維。

眼科有形之積，大致見于腫塊、翳膜、瘢痕增生等，均適用消法。消法意味消癥散結，而這種方法都是通過祛除郁結之邪氣和疏通阻滯之氣血來實現的，所以消法實際是行氣、活血、清熱、化痰、利濕諸多具體治法的綜合運用。比如，胞生痰核，表現為胞瞼皮下痰核隆起，或有紅腫，上瞼沉重，系痰火郁滯所致，治宜清熱化痰，方用化堅二陳湯合清胃散。特發性黃斑視網膜前膜，為視網膜內表面增生的纖維細胞膜，好發于老年人，其病機為正氣不足，絡虛血瘀，水停熱郁。補消結合，治以益氣健脾，活血化瘀，化痰散結，予炙黃芪、炙甘草、當歸、丹參、莪術、醋鱉甲、柴胡、赤芍、蒼術、土茯苓等。視網膜瘢痕增生，可因曾經出血或滲出引發，如年齡相關性黃斑變性、病理性近視黃斑病變均屬本虛標實。老年人陰血常虧，病理性近視脈絡失養，氣血不足，分別應在補益肝腎或益氣養血的基礎上軟堅散積，加片姜黃、炒蒲黃、連翹、浙貝母、三七粉等。

血有形，凝而成積宜消。氣無形，聚而為結宜散。“肝氣通于目”，肝氣從肝膽發源，通過脈絡孔竅到目中，成為目經絡中往來之真氣。若情志不遂，肝氣不暢，疏泄失職，引起氣機郁結，又可繼發火郁、痰郁、血郁。如Graves 眼病，臨床表現眼部酸脹、眼瞼水腫、回縮遲落、眼球突出，好發于有甲狀腺功能亢進的青年女性，常有情緒抑郁，焦慮憂思，勞倦過度等誘因，致肝脾不調，氣機不暢，聚濕成痰，氣液失調，阻于絡脈，郁久生熱，結膜充血。宜行氣解郁，化痰散結。予逍遙散加夏枯草、玄參、生牡蠣、浙貝母、川芎、香附，有熱加牡丹皮、梔子。《證治準繩·目腫脹》[14]曰：“大凡目珠覺脹急而不赤者，火尚微，在氣分之間。痛者重，重則變赤，痛脹急重者，有瘀塞之患。疼滯甚而脹急，珠覺起者，防鶻眼之禍。”本病輕癥相當于中醫神珠自脹，其重癥即鶻眼凝睛。

偏頭痛、血管神經性頭痛致目痛，往往情緒緊張，精神刺激能誘發其發作，中醫謂氣眼證。《證治準繩·目痛》[14]云：“才怒氣則目疼”。怒則氣上，動火生痰，氣不宣暢，氣滯而痛，治以復元通氣散：石決明、決明子、楮實子、香附、木賊、蟬蛻、川芎平肝行氣，活血通絡。

4 宜通調，忌瘀塞

目得血而能視。《審視瑤函》[6]云：“目之有血，為養目之源，充和則有發生長養之功，而目不病；少有虧滯，目病生矣。”虧即氣血虧虛，滯即脈絡瘀塞，氣血不能上榮于目。《審視瑤函》[6]又論述了脈絡瘀塞的病機，謂：“目屬肝，肝主怒，怒則火動痰生，痰火阻隔肝膽脈道，則通光之竅遂蔽。”將肝膽脈道瘀塞的機制剖析為氣、火、痰、瘀四個環節。七情刺激引起的肝膽脈道瘀塞多引發內障眼病，不同于外感六淫繼發的脈絡瘀阻，治療這類肝膽脈道瘀塞所致的內障眼病當以調氣活血為根本，結合病位和病性，采用疏肝通脈、清肝通脈、化痰通脈和活血通脈。

4.1 疏肝通脈

肝氣郁結郁于本經，引起血行不暢，脈道瘀滯。如青風內障（原發性開角型青光眼）若因過勞思慮以致眼脹眼痛，視物日漸昏曚，情志抑郁，胸脅脹滿，女子乳房脹痛，月經不調，用柴胡疏肝散，效仿葉天士提出的“辛潤通絡法”[15]，以辛味發散通氣機、行津液、潤血燥，加蔓荊子、羌活、防風、當歸、桃仁、柏子仁等在疏肝理氣同時又活血通脈，在氣的推動下，順暢血脈，所用藥物藥性平穩，對于慢性眼病之久病入絡者，比較合適。

4.2 清肝通脈

肝氣郁滯，郁久化火，血液受灼，滯于脈絡，如前部缺血性視神經病變，若素有肝陽上亢，復因情志不舒，突發視力下降或視野缺損，頭暈頭脹，口干口苦，心煩燥熱，大便干結，宜清化肝熱和活血通絡同用。夏枯草、黃芩、山梔、決明子、茺蔚子、當歸、紅花、懷牛膝、雞血藤、丹參、郁金、陳皮，較單用桃紅四物湯活血化瘀，改善視力、視野更有效。張景岳用化肝煎[16]（青皮、陳皮、芍藥、牡丹皮、梔子、澤瀉、土貝母）清化肝經郁熱，配活血藥可使血行流暢。若因血熱妄行引起血灌瞳神等癥，可配合涼血散血的生地黃、玄參、槐花、旱蓮草、大黃炭等，遵肝為血海，熱去血寧之意。

4.3 化痰通脈

痰濕之體或肝氣橫逆克制脾土，脾失健運，痰濁內生，脈絡瘀滯。如青光眼睫狀體炎綜合癥，眼脹頭沉、視力昏矇、虹視、隱澀畏光、胸悶痞滿或有嘔惡、眼壓高、角膜后壁大小不等灰白色沉著物，宜清化痰熱，活血通絡，予解郁逍遙散加減。疏肝使氣機流暢，輔以清肝，解化火生痰之慮，行氣使升降有序，助力半夏、浙貝母消積聚之痰，通調脈絡。若目赤、咽干、尿黃、熱象偏重，加牡丹皮、梔子、夏枯草、菊花；若頭痛、眉棱骨痛，兼見風邪，加蔓荊子、白芷、僵蠶、天麻。津血同源，全程配伍適量活血藥如茺蔚子、澤蘭、川牛膝等有利于促津液偱行，痰化而脈通。又如年齡相關性黃斑變性見視網膜神經上皮脫離、色素上皮脫離，視物變形、口苦咽干、胸悶心煩，是肝膽氣機郁滯，血行不利，津液停滯所致，應用柴芍湯調暢氣機，活血行水。

4.4 活血通脈

氣滯、火郁及痰阻均能引起脈絡瘀阻[17]。內障眼病表現為視力下降和形覺異常，如視直如曲、視大為小、云霧移睛等。活血通脈須辨虛實寒熱。

氣虛血瘀：肝氣甚而中氣虛，情緒緊張，脈絡拙急，經氣不足。王清任言[18]：“血管無氣，必停留而瘀。”補陽還五湯加茺蔚子、天麻、懷牛膝，益氣活血兼平肝舒絡。

氣滯血瘀：肝氣郁結，氣機不利，血行瘀塞，血府逐瘀湯主之。血不利則化為水，視網膜滲出、水腫明顯者加茯苓、澤瀉、生白術（相當于和當歸芍藥散合方）活血利水。

熱結血瘀：肝熱蘊蒸，郁于血分，血受熱熬成瘀，熱與血結，脈道不通，選四妙勇安湯、犀角地黃湯合方加桃仁、熟大黃、梔子、紫草、大青葉清解熱毒、涼血散血。

寒凝血瘀：肝氣虛甚致肝陽虛，溫煦不足，血流凝集，脈道瘀阻。當歸四逆湯合桃紅四物湯加黃芪、吳茱萸溫肝散寒、活血通脈。陽化氣，陰成形，溫陽通脈可散陰寒凝結的包塊，必要時加化痰散結的半夏、膽南星等，作用更加全面。

5 總結

宜和忌，“忌”更多的是具有“慎”的意思，而非廢而不用。其實質在于提示在組方用藥時，在辨證基礎上，一是要注意眼病的發病特點，二是要注意藥物性味和治法病機相對應。古代外障眼病，尤其是感染性外障眼病是多發病，常見外眼紅、腫、皰疹、瘡癤、翳膜，以疼痛、畏光、流淚、干澀、刺癢為主癥。歷代醫家皆從風、火立論。又因肝開竅于目，肝木主風，火眼皆由風引動，風動火烈，風火交煽，病勢益重。因此，出現了諸多清肝、瀉心、清脾、瀉肺、通腑泄熱的方藥，尤以清肝瀉火、清肝利濕最甚。祛風清熱、清熱解毒、清熱利濕成了外障眼病的主要治法。即使是內障也常用清熱解郁治法。宋元期間寒涼派是眼科主流。后來《一草亭目科全書》[13]概括為：“外障者風凝熱結血滯也，法當除風散熱活血明目”“內障者血少神勞腎虛也，法當養血補陰安神明目。”此論有臨床依據，得到業內普遍認可。然而，明清時期，受溫熱派趙獻可、張景岳等命門學說的影響，針對濫用寒涼出現的一些弊端，業內出現了爭論。《目科捷徑》[19]立專篇“以儆獨用古方清涼之弊”倡氣血虛實陰陽寒熱辨證，提出“凡治外障者總以散寒去滯為主”“若內障必須溫散加以補劑”，寒熱之間南轅北轍。后者的提出亦出自臨床，亦是經驗之談，各有所長，各有所取，有利于完善眼科治法體系。近代中醫眼科在退行性眼底病，自身免疫性疾病等疑難性眼病的治療上顯現出一定的優勢，豐富適宜的治療方法是保證療效的重要手段。各科因為病因、病位、病性的不同，在治法上存在學科特點，專科特色是中醫診療原則在各科的發展創新，在臨證中可以會有偏重，不能偏執[20]。

重權衡，即以陰平陽秘，氣血平和為目標。臨證中判斷病機的動態變化，要點是寒熱、虛實和氣火的變化，及時評估治療的得失，并按規律對治則治法作必要的調整。

寒熱和病邪的性質和患者體質有關。例如外障紅腫睜不開，疼痛難忍，羞明怕日，惡寒頭痛鼻塞為風寒外襲，用四味大發散。若病起突然，暴發火眼，目赤腫脹，目痛而無頭痛鼻塞等癥，為風火攻目，傷于氣血，氣滯血凝所致，選用羌活勝風湯，菊花通圣散等加減。又有寒熱錯雜的證例，要注意主次有別，針對主病主證，同時注意兼病兼證，復合組方兼顧并治。

虛實反映邪正斗爭的態勢，在病程中是不斷變化的。年齡相關性黃斑變性，年老體衰，臟氣虛損，氣血不足是基本病機，但隨著病程進展出現神經上皮、色素上皮漿液性脫離，脈絡膜新生血管，視網膜出血、滲出形成痰濕、瘀血和積熱。病理產物又成為新的病邪。病機轉變為本虛標實。治法也隨之改變。由補益肝腎，益氣養血，轉變為扶正祛邪，活血化瘀等。若失察病機轉化則不能隨機變化致治療失當[21]。

氣火平衡是整體自穩，調控能力的反映。自身免疫性眼病，往往表現為氣火失調，正氣不足，調控失司，賊火乘之。“火與元氣不兩立，一勝則一負”，氣虛證在應用補氣藥時，在用藥配伍和藥物用量上要度量、權衡。氣虛兼陽虛者適當輔以溫陽稍加肉桂、姜、附，“少火生氣”有臨床意義。但用量過大，過久引起火盛反而傷氣，即“壯火食氣”。所以用藥期間審視病機，權衡利弊，用藥合乎法度是十分重要的。