中醫治療近視療效評價指標運用現狀

羅曉燕，劉光輝，徐朝陽

近年來，中國近視患病率逐年攀升，且有低齡化、高度數的發展趨勢，近視已成為影響國人眼部健康的主要問題之一。教育部、國家衛生健康委員會等八個部門于近日頒布實施《綜合防控兒童青少年近視實施方案》，將防控兒童青少年近視上升為國家戰略[1]。防治近視，刻不容緩。

中醫治療近視歷史悠久，治法繁多，臨床亦有較多運用中醫療法有效治療近視的報道，包括中藥內服、中藥熏蒸、中藥貼敷、針刺、耳穴貼壓、撳針、穴位按摩、中藥離子導入等多種方法，可有效延緩近視發展、控制眼軸增長、改善調節痙攣及眼底血流[2-9]。但現臨床中多單純運用屈光度、視力等參數評價中醫治療效果，且因所選治療近視療效觀察指標及療效評價標準不同，其“有效”所指確切療效不盡相同。因此，本文擬通過整理分析近10 年臨床運用中醫療法治療近視36 篇[2-37]文獻中所選觀測指標及療效評價標準，探析中醫治療近視較為合適的觀察指標及療效評價標準。

1 觀察指標

1.1 視力

所選36 篇文獻中有34 篇選用視力作為觀察指標，其中觀察指標為“最佳矯正視力”2 篇，“裸眼視力”21 篇，“最佳矯正視力及裸眼視力”3 篇，未明確說明具體類型，僅表述為“視力”8 篇。視力下降為近視患者最早，也是最主要的癥狀，且視力為中醫“視物模糊”癥狀的具體量化體現，無論何種治療方式，視力均應作為近視治療常規觀察指標。臨床治療近視所選研究對象多為單純性近視患者，已除外病理性近視、合并其他眼部疾病，最佳矯正視力一般可達1.0，故而所選觀察指標以裸眼視力為主，最佳矯正視力為輔。若為病理性近視，則應以最佳矯正視力為主，必要時可以近視力為觀察指標。

1.2 屈光度

所選36 篇文獻中有27 篇選用屈光度作為觀察指標，其中21 篇明確說明為散瞳后屈光度，即需經睫狀肌麻痹后驗光?，F臨床研究中所采用的近視診斷標準多依據屈光度分類，即輕度近視≤-3.00 D、中度近視-3.25～-6.00 D、高度近視＞-6.00 D；部分研究者采用等效球鏡進行近視診斷及程度分類，亦是依據屈光度進一步計算所得。研究表明，睫狀肌麻痹前后屈光度差值可在1.50～7.50 D 區間波動，年齡越小，其差值波動越大。睫狀肌麻痹前屈光狀態更偏近視化，睫狀肌麻痹后更接近真實的屈光狀態[38]。近視的診斷、程度及療效評估均需依據屈光度，因此，屈光度應作為治療近視的基礎觀察指標，以睫狀肌麻痹驗光結果為依據，以等效球鏡為評判標準。

1.3 眼軸長度

大量臨床研究已表明，眼軸長度與近視屈光度成正比。一般認為，眼軸每增加1 mm，屈光度約增加-2.50～-3.00 D。眼軸長度為近視，尤其是軸性近視發展的基本評價指標之一。但所選36 篇文獻中，僅4 篇選用眼軸作為觀察指標，且并未作為主要觀察指標，可能為觀察期較短，眼軸長度變化不明顯，不適合作為近視治療的短期觀察指標。臨床研究表明，隨著眼軸長度和等效球鏡的增加，視覺損傷的患病率增加[39]；同時，眼軸長度與近視弧、脈絡膜萎縮弧面積、視網膜厚度、神經纖維厚度、脈絡膜厚度等均具有相關性[40]，除了可評定近視的進展，對于監測近視，尤其是高度近視并發癥的發生、發展均具有重要意義。因此，眼軸長度雖無法評價近視治療的短期療效，但仍應當作為近視治療的基本觀察指標之一。

1.4 中醫證候

所選文獻均為運用中醫療法治療近視的臨床研究，但僅8 篇具體將中醫證候作為觀察指標，主要原因一是近視患者除視物模糊外，多未訴其他明顯不適癥狀；二是近視的診斷及進展評估主要依靠視力、屈光度；三是當前尚未形成統一的近視中醫證候量表，造成了臨床運用中醫治療過程中“忽視癥狀”“無證可辨”“一方通治”等現象。

目前臨床研究者多自制中醫證候量化表、評分表等，主要參照中華人民共和國國家標準中醫臨床診療術語證候部分 （GB/T16751.2-1997）、中華人民共和國中醫藥行業標準（ZY/T001-94）、鄧鐵濤主編《中醫證候規范》、冷方南主編的《中醫證候辨治軌范》等，包括了近視患者常見的中醫全身證候及眼部局部證候。吳寧玲等[6]納入氣血兩虛或肝腎虧虛型高度近視患者，所制《中醫證候評分量表》癥候包括“目澀少淚、體倦乏力、失眠健忘、腰膝酸軟、口燥咽干、抑郁”，依據癥候無、輕度、中度、重度，分別為0、1、2、3 分。石梅琴[12]自擬近視《眼局部癥狀量化表》癥狀包括“視物不持久、干澀、異物感、眼球酸脹、畏光流淚”，根據“閱讀超過1 h 出現、閱讀超過30 min 出現、閱讀即出現或不閱讀也出現”分別評為“輕（1分）、中（2 分）、重（3 分）”。運用中醫療法治療近視，除了現代醫學的檢查參數，中醫證候的改善亦應作為為最基本的觀察指標，更符合評估中醫的治療效果。而此類量化表、評分表，將中醫證候量化為具體可評測的數值，從而使中醫療效的評定數據化，具有可行性與簡化性，可廣泛運用于臨床。但眼科?？频牧炕?、評分表多為研究者自制，在擬定過程中當注意充分結合近視的中醫眼部及全身癥狀特點，才可使評定結果具有準確性與可靠性。

1.5 其他參數

36 篇文獻中有4 篇選用除視力、屈光度外的主要觀察指標，其中1 篇治療對象為低度近視患者，主要觀察指標為調節功能；3 篇為高度近視的中醫治療，觀察指標2 篇選用視野，1 篇選用眼底血流參數。既往研究認為，調節功能為近距離工作與近視之間的關鍵聯動環節[41]，改善調節功能可能在延緩近視發展過程中起積極作用。因此，向圣錦[20]通過測定低度近視患者治療前后調節功能變化情況，以評估治療效果。高度近視患者視力、屈光度趨向穩定，中短期治療變化較小，且前期研究已表明隨著近視的發展，屈光度、眼軸增加，眼底視網膜、脈絡膜血流減緩，部分患者光敏度下降、出現視野缺損。王翠芳[2]、莫亞等[35]選用視野平均光敏度值評估運用中醫療法治療高度近視后視功能改善情況；吳寧玲[6]則通過對比治療前后高度近視患者的視網膜中央動脈的血流參數，包括收縮期血流峰值速度、舒張末期血流速度、阻力指數，間接評估治療效果。此外，研究[42-43]表明，近視屈光度、眼軸長度與視野，脈絡膜、視網膜厚度，眼電生理等具有相關性。因此，對于單純性近視，尤其是調節性近視，可在視力、屈光度的基礎上，監測其調節功能；若為高度近視，則可通過監測視野、血流參數、光學相干斷層掃描血管成像 （optical coherence tomography angiography，OCTA）等以監測組織學變化情況，評估其進展。

2 療效評價標準

2.1 屈光度+裸眼視力

所選36 篇文獻中18 篇選用“屈光度+裸眼視力”的綜合評定為療效評價標準，具體所選用標準不盡相同，但皆為通過評估視力及屈光度改善情況從而評價療效。呂東[30]參照《中醫病證診斷療效標準》選用評價標準為，“治愈：視力恢復正常，近視屈光度消失；好轉：視力提高2 排以上，近視屈光度降低1.00 D；未愈：視力提高小于2 排，屈光度如故”。石梅琴[12]則結合《中華眼科學》擬定近視進展的評價標準，“臨床癥狀加重，遠視力降低≥1 行，或散瞳后檢影驗光近視屈光度明顯增加（增加度數≥－0.75 D）”。

19 篇出現“治愈”或“痊愈”的治療結果，其中1 篇療效評價依據為“中醫癥狀結合視力”、6 篇為“裸眼視力”、12 篇為“屈光度結合裸眼視力”（其中明確說明為散瞳后屈光度7篇）。臨床中雖通過各種治療手段可使近視患者裸眼視力提高、中醫癥狀改善，但真性近視，尤其是軸性近視，由于眼軸的增長是不可逆的，故除外角膜塑形鏡及屈光手術、后鞏膜加固術等手術外，屈光度回退、甚至消失有待商榷。究其原因，可能為部分研究未經散瞳麻痹睫狀肌驗光，所選研究對象為假性近視或混合性近視。臨床療效評價選用屈光度的發展速度更為合理。

2.2 視力

9 篇文獻以治療前后“裸眼視力”為依據進行療效評價。周珊[29]選用療效評價標準為,“痊愈：裸眼視力達到1.0 或以上者；顯效：裸眼視力提高3 行或3 行以上，但未達到1.0 者；有效：裸眼視力提高1～2 行者；無效：視力提高不到1 行或無增高者”。僅1 篇選“矯正視力”為療效評價依據，該研究之研究對象為痙攣性近視，且同時分析了治療前后屈光度、眼軸的變化情況，并非僅以矯正視力作為單一的療效評價標準。若是初診最佳矯正視力正常的患者，當以裸眼視力為主要觀察評價指標；若是初診最佳矯正視力差的患者，則可監測最佳矯正視力，同時應注意區別框架眼鏡及角膜接觸鏡之最佳矯正視力。

2.3 中醫療效評價

7 篇文獻依據其自擬癥狀分級表或證候評分表，通過對比前后分級或評分變化情況進行療效評價。但“證”是對疾病所處一定階段的病因、病位、病性，正邪關系及病勢所作的高度概括，具有階段性；近視為慢性疾病，運用某一“證”的證候量表作為長期療效評價欠合理，證候積分量表更適用于中短期療效評價；若是長期療效評價，可選用癥狀分級量表。近年來，“中醫狀態辨識”理論已逐漸完善，不僅可將中醫癥狀與西醫檢查結果結合，也包涵了先后天、社會自然環境等因素，有效地將分散的、模糊的機體健康信息轉化為較為系統的、客觀的狀態數據，將中醫療效評定可觀化、可測化，同時具有實時性、動態性[44]。近視為長期疾病，發生發展與遺傳、環境、發育、體質等關系極為密切[45-46]，可運用“中醫狀態辨識”長期監測并評價中醫治近視效果，但其尚未形成完整的眼科?？票孀R理論體系，仍待臨床研究者進一步探究。

3 小結

現臨床中運用中醫療法治療近視的療效評價主要依據視力、屈光度、眼軸長度、視野、調節功能等眼科專科檢查結果，運用中醫證候積分量表或癥狀分級表等中醫療效評價模式者較少。兩種療效評價模式各有欠缺：一是運用視力、屈光度等現代輔助檢查結果雖然可直接反應治療效果，但并不能具體反應中醫證候、病機的療效；二是證候量表多選用典型癥狀，部分結合全身癥狀，而近視患者除“視物模糊”外，臨床癥狀常不典型；且“證”具有階段性，近視為慢性疾病，運用某一“證”的證候量表作為長期療效評價欠合理。

當前中醫治療近視的方法多樣，對于治療效果評價缺乏統一的標準，且客觀性較差，使中醫治療近視的認可度不高。運用中醫療法治療近視當中西結合綜合評定，西醫當以視力、等效球鏡、眼軸長度為基礎觀察指標，具體根據所研究對象選擇視力類別，根據研究期限、近視的具體類型選擇相關參數；中醫方面，可根據研究設計、觀察期限選擇相應的癥狀分級表或證候積分量表。“中醫狀態辨識”可長期、動態觀察并評價近視的發展，但尚未形成完整的眼科?？票孀R體系，其具體參數仍有待進一步研究。