郭志強教授中藥序貫療法聯(lián)合小劑量雌激素治療下丘腦-垂體性閉經驗案一則

朱玉瑩 李軍 郭麗璇 鄧越 鐘炘燮

1 病例摘要

患者，女，28歲，主因“月經稀發(fā)5年余”于2015年7月25日初診。患者近5年來月經后錯，60～90天1行，經期3～4天，量中。2014年12月開始采用雌孕激素人工周期治療3個周期，月經仍未至，次月雌激素加量，2015年3月21日行經一次，量少，2天凈，就診時已停經3月余，無腹痛、腰酸，帶下量少，怕冷，體重下降12 kg，納差，眠可，小便調，大便日1行，質稀不成形，舌質黯，苔薄黃，脈沉細無力。既往痤瘡史17年，無其他慢性病史。未婚，無性生活史。查體見患者乳腺發(fā)育差。2015年7月9日彩超示：子宮3.8 cm×3.6 cm×1.5 cm，內膜厚0.45 cm，右卵巢大小1.4 cm×1.0 cm，左卵巢1.4 cm×1.0 cm，卵泡5～6個，大小約0.3 cm。2015年7月10日女性激素六項：卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH):0.48 mIU/mL，促黃體生成素(luteinizing hormone,LH):0.63 mIU/mL，雌二醇(estradiol,E2):19.27 pg/mL，泌乳素(prolactin,PRL):244.90 μIU/mL，孕酮(progesterone,P):0.66 ng/mL，睪酮(testosterone,T):0.244 ng/mL。中醫(yī)診斷：閉經，脾腎兩虛證。西醫(yī)診斷：下丘腦-垂體性閉經。處方：(1)育胞湯(菟絲子、女貞子、枸杞子、當歸、熟地黃、酒黃精、黨參、益母草、續(xù)斷、牛膝等)加紫河車、淫羊藿、丹參、茺蔚子、阿膠、炙黃芪，共20劑；(2)兩固湯(熟地黃、覆盆子、枸杞子、山藥、菟絲子、當歸、續(xù)斷、淫羊藿、鎖陽、牛膝等)加巴戟天、黨參、丹參、茺蔚子、阿膠、炙黃芪，共14劑；(3)經期第1～3天用養(yǎng)血調經湯(黨參、莪術、丹參、益母草、當歸、赤芍、川芎、熟地黃、澤蘭、牛膝等)加肉桂、炙黃芪、桃仁、紅花、三棱等 ，共3劑。(4)聯(lián)合小劑量雌激素及孕激素治療：戊酸雌二醇片6 mg加維生素B6片200 mg合一起，研為細末，分20份，從(1)方起服，日1份，連服20天；醋酸甲羥孕酮片每日服用4 mg，隨(2)方起服，連服10天。服藥2個月后，月經仍未來潮，畏寒減輕，脈象仍沉細無力，復查FSH:0.34 mIU/mL，LH:0.31 mIU/mL，E2:15.46 pg/mL，彩超示：子宮大小3.1 cm×3.2 cm×2.0 cm，內膜厚0.5 cm，右卵巢大小2.1 cm×1.3 cm，較大卵泡0.6 cm×0.5 cm，左卵巢大小2.2 cm×1.4 cm，較大卵泡0.3 cm×0.2 cm。繼予初診方隨癥加減。再服藥2個月后，患者食欲改善，體重增加4 kg，手足涼，足踝及眼瞼輕度浮腫，納眠可，小便調，大便日1次，可成形，基礎體溫低，服孕酮后體溫上升，波動大，舌黯紅，邊齒痕，苔薄白，脈弦細，比以前有力。原方繼服。

按 患者初診之時，停經數(shù)月、疲乏無力、帶下量少、腰酸、食欲不振、便溏、畏寒肢冷，一派脾腎陽虛之像，B型超聲提示子宮和卵巢小、子宮內膜薄，說明胞宮空虛，精血不充，此時當治以養(yǎng)血填精、調補沖任，故郭老師首以自擬經驗方育胞湯補腎養(yǎng)肝健脾，使沖任氣血充盛，20天后予自擬兩固湯健脾溫腎以促進陽長，行經期治以養(yǎng)血活血通經，自擬養(yǎng)血調經湯祛陳生新，促進子宮內膜徹底脫落。同時中西合參，此患者雌激素低、子宮小、子宮內膜薄，為雌激素缺乏的表現(xiàn)，當進行雌激素補充，但郭老師認為此患者屬于下丘腦、垂體功能低下，此時不適宜服用大劑量雌激素，以免對下丘腦-垂體-卵巢性腺軸產生負反饋而抑制下丘腦、垂體的功能，而應以小劑量雌激素刺激下丘腦、垂體功能復蘇。患者二診、三診時，月經雖一直未來潮，但是癥狀均有好轉，說明治療有效，但此時血海仍然不充，不能攻下活血通經，以免“竭澤而漁”。因此，效不更方，繼續(xù)原治療。

2016年3月2日復診：患者體重增加5 kg，手足冰冷較前好轉，浮腫已消，食欲改善，2016年2月10日曾出現(xiàn)點滴出血，無腰酸、腹痛，小便調，大便質黏，舌質黯較前改善，邊有齒痕，脈弦細，右脈滑而有力，2016年2月13日彩超提示：子宮大小3.1 cm×3.5 cm×2.2 cm，內膜厚0.4 cm，左卵巢大小正常，最大卵泡直徑約0.6 cm，右卵巢大小正常，最大卵泡直徑約0.5 cm。FSH:9.79 mIU/mL，LH:6.42 mIU/mL，E2:72.0 pg/mL。繼續(xù)采用中藥序貫療法，易炙黃芪為紅芪，加入仙茅，停用小劑量激素治療，并囑患者測基礎體溫。

按 經過半年余的治療，患者體重恢復正常，月經來潮1次， FSH、LH水平已達到正常，說明垂體功能得到明顯改善，但患者稟賦素弱，腎氣虧虛，心脾受損，化源不足，故血海空虛導致月經量少。治療上仍守法繼進，采用中藥序貫療法。因性激素水平基本接近正常，推測性腺軸的功能能夠恢復，故停用小劑量激素治療，并囑患者測基礎體溫(basal body temperature,BBT)，以判斷患者是否能夠恢復排卵。

2016年11月16日復診：末次月經2016年11月15日，量少，護墊可，色暗紅，無血塊，小腹墜脹，無腰酸腰痛，經前無乳房脹痛，怕冷，納眠可，小便調，大便質黏，不成形，舌淡紅，邊齒痕，苔薄白，脈細滑，上周期BBT高溫相持續(xù)9天。繼續(xù)采用中藥序貫治療。

2017月3月1日復診：訴近3月月經周期為30～35天，經期3～4天，量較前增多，每天用1片日用衛(wèi)生巾，可濕透一半，色淡紅，無痛經，偶有腰酸，經前無乳房脹痛，末次月經2017年2月15日，痤瘡較前好轉，排卵期偶爾可見透明拉絲白帶，納眠可，小便調，大便溏，黏膩，舌淡胖，邊有齒痕，苔黃厚，脈細，尺脈弱。上月BBT雙相，上升、下降緩，高溫14天。2017年2月20日查FSH:5.78 mIU/mL，LH:8.25 mIU/mL，E2:33.00 pg/mL。現(xiàn)已婚，近期有妊娠計劃。繼續(xù)予中藥序貫療法，并于排卵期出現(xiàn)透明拉絲白帶后，服自擬促排卵湯(當歸、丹參、羌活、菟絲子、川芎、黨參、枸杞子、續(xù)斷、益母草、牛膝等)加肉桂、淫羊藿、川椒、紅芪、月季花，至基礎體溫升高。服藥期間監(jiān)測基礎體溫，不用避孕。

按 經過約18個月的治療，患者不但月經恢復正常，而且能夠自主排卵，療效顯著。針對患者有妊娠計劃，繼續(xù)采用中藥序貫療法以調經促孕。

2 討論與分析

女子年滿16周歲月經尚未來潮，或已經建立起月經周期規(guī)律后又因病理因素停止6個月以上，或3個以上月經周期者，稱為閉經[1]。下丘腦-垂體性閉經是由于下丘腦或垂體功能異常導致內源性促性腺激素分泌不足，卵巢缺乏促性腺激素的刺激，不能正常排卵，屬于WHO I型排卵障礙(低促性腺激素性性腺功能不足)[2]，以低促性腺激素水平及低雌激素水平為特征。西醫(yī)對該病的治療通常采取人工周期療法，臨床尚可取得短暫療效，但有一定不良反應，停藥后建立月經周期效果不盡如人意[3]。所以在下丘腦-垂體性閉經的治療中，中醫(yī)藥具有促進卵泡發(fā)育、成熟和排卵，恢復子宮內膜的周期性變化等作用。郭志強教授躬身臨床數(shù)十載，學驗俱豐，對下丘腦-垂體性閉經有深刻獨到的認識，現(xiàn)謹以管窺所得，總結如下。

2.1 病機虛實夾雜，以虛為主

有關閉經的論述最早見于《黃帝內經》，經云：“有病胸脅支滿者，妨于食，病至則先聞腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清目眩，時時前后血，病名如何？何以得之？”歧伯曰：“病名血枯，此得之年少時，有所大脫血，若醉入房中，氣竭肝傷，故月事衰少不來也。”郭志強教授認為下丘腦-垂體性閉經屬于中醫(yī)學“經閉”“血枯”“不月”“經水不通”等范疇，其病因多與脾腎陽虛、氣血不足有關。“天癸”是腎中精氣充盈到一定程度時的產物，天癸的至與竭，是月經來潮與否的前提條件，又與腎的精氣充盛、衰少息息相關。脾為后天之本，氣血生化之源，胃為水谷之海，為多氣多血之腑，脾胃功能協(xié)調，則沖脈血盛，月事以時下。若先天不足，腎氣虧虛，加之后天失養(yǎng)，脾失健運，則精血乏源，營血虧虛，沖任不充，無血可下而致女子不月。故《景岳全書·婦人規(guī)》指出：“調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室。”

《靈樞·五音五味》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。”指出婦女因其有周期耗血的生理特點，故血常不足，所謂“有余于氣”，是與“不足于血”相對而言，氣血互生互化、互根互用，血虧日久便會導致氣虛，氣血兩虧，血海空虛，則經閉不行[4]。但郭志強教授認為此病雖屬虛證，但血虧日久，血少而沖任不暢，胞脈受阻，常可致瘀，故多虛實夾雜，治療時不宜一味大補，既要溫補脾腎，補氣養(yǎng)血，使血充精旺，又要活血通經，攻補兼施，使經血下行。

2.2 采用中藥序貫療法調經

郭志強教授受《傅青主女科》“不損天然之氣血，便是調經之大法”的啟發(fā)，強調調經應順應月經周期中氣血陰陽消長之變化規(guī)律，補瀉兼施，辨病與辨證相結合治療，自創(chuàng)中藥序貫療法調經，將月經周期分為經后期、經間期、經前期和行經期。經后期處于經凈之后，胞宮空虛，肝腎精血相對不足，處于陰長期，治療以養(yǎng)血填精、滋補肝腎為主，創(chuàng)經驗方育胞湯以資沖任，使沖任氣血充盛，血海有血可藏，同時促進卵泡發(fā)育和子宮內膜增殖，為排卵奠定物質基礎。育胞湯取五子衍宗丸、四物湯、二至丸之意，君藥以菟絲子、女貞子滋補肝腎，益精而聚精；臣以枸杞子、當歸、熟地黃滋陰補血，填精益髓，酒黃精、黨參補氣益精；佐以牛膝、續(xù)斷助君藥補益肝腎之功，益母草養(yǎng)血活血；牛膝苦泄沉降，能引血下行，兼為佐使，一般是從月經第4天起連服至出現(xiàn)透明拉絲白帶，說明陰精充盛，重陰轉陽，進入經間期，經間期為氤氳之期，此期陽氣內動，由陰轉陽，此時交合則有受孕的可能，中藥治療仍以滋補肝腎為主，佐以溫陽活血，促進陰陽轉化，方用促排卵湯加減。方中當歸、丹參為君，補血養(yǎng)血，活血調經；臣以菟絲子、枸杞子滋腎養(yǎng)肝，黨參補氣養(yǎng)血，羌活通絡化濕、芳香開竅；佐用牛膝、續(xù)斷，補養(yǎng)肝腎，調理沖任，益母草養(yǎng)血活血利水；牛膝引血下行，兼為佐使，從見透明拉絲狀白帶起服至基礎體溫升高停藥，常服3～5劑。接著進入經前期，此期為陽長期，脾腎是經血之本源，故應注重溫補脾腎而固其本，促進黃體發(fā)育，改善或維持基礎體溫升高，以兩固湯加減治療，使血海陰陽俱盛，月事來潮，方中以味厚滋膩的熟地黃為君，滋陰補血，填精益髓；枸杞子、覆盆子、菟絲子、當歸滋腎養(yǎng)肝補血，山藥益氣健脾；佐用續(xù)斷、淫羊藿溫腎補陽；牛膝兼為佐使，引藥入經，一般從基礎體溫升高起服至經行停藥，常服14劑。月經來潮便進入行經期，胞宮為奇恒之腑，行經期胞宮的生理特點是瀉而不藏，經血以通為順，宜通不宜澀，治以養(yǎng)血活血通經為主，郭老師在《婦人大全良方》溫經湯的基礎上化裁“養(yǎng)血調經湯”，以祛陳生新，促進子宮內膜徹底脫落，排出瘀血濁液。方中黨參、莪術補氣活血，使行中有補，補而不滯；四物湯補血調血，丹參、益母草、澤蘭助君藥活血調經、利水祛瘀；川牛膝功兼佐使，活血祛瘀，引血下行，藥達病所。

2.3 小劑量雌激素促進性腺軸功能復蘇

郭老師遵古而不泥古，對于疾病的認識和治療也常常中西合參。西醫(yī)針對下丘腦-垂體性閉經患者之FSH、LH及雌激素低下，往往采用雌孕激素人工周期治療，使子宮內膜發(fā)生周期性改變而使月經來潮。但是大劑量雌激素會對下丘腦、垂體產生負反饋，抑制下丘腦和垂體的功能，易致子宮、卵巢萎縮[5]，故郭老師認為不宜服用大劑量雌激素，主張應用小劑量雌激素治療。小劑量雌激素與FSH協(xié)同對卵巢內卵泡產生刺激作用，長期小劑量雌激素的刺激，“喚醒”了卵巢內停止發(fā)育的卵泡，使其重新開始發(fā)育，卵巢顆粒細胞逐漸恢復分泌雌激素，下丘腦-垂體-卵巢軸逐步恢復調節(jié)功能[6]，使月經可自發(fā)來潮。使用小劑量雌激素治療，配合中藥周期療法，既可提高臨床療效，減少單用西藥人工周期治療所引起的不良反應，又彌補了單用中藥療程長的不足，一舉多得。

3 小結

郭志強教授在治療過程中遵循月經周期中陰陽、氣血變化規(guī)律立法統(tǒng)方，因勢利導，自創(chuàng)中藥序貫療法，注重溫補脾腎、補氣活血，從根本上恢復患者月經周期，同時輔以小劑量雌激素，通過下丘腦和垂體的反饋調節(jié)機制促進卵泡發(fā)育并排卵，為治療下丘腦-垂體性閉經提供了新的臨床思路。