2019 新型冠狀病毒所致結膜炎的病因病機與辨證論治探討

亢澤峰，侯昕玥，宋劍濤，張麗霞，李杜軍，楊永升，邢凱，馬可信，王健全

2019 年12 月，中國武漢爆發新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19），簡稱新冠肺炎，數萬人感染。根據國家衛健委發布的新冠肺炎臨床指南顯示，新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染患者可能會出現結膜炎的癥狀，眼結膜可能是病毒傳播途徑之一，須高度重視[1]。對此中國中醫科學院眼科醫院緊急成立專家組，對2019-nCoV 所致的結膜炎（以下簡稱“新冠性結膜炎”）迅速開展臨床調查及相關研究。把臨床獲取的病例信息與COVID-19 的發病特點及相關疫病文獻相結合，將本病歸屬于中醫眼科“天行赤眼”范疇，病因涉及毒、燥、火、濕，累及肺、脾兩臟，具體報道如下。

1 西醫對新冠性結膜炎的認識過程

1.1 腺病毒

腺病毒是臨床常見的可導致結膜炎的病毒，人腺病毒是一種雙鏈DNA，無包膜，由基底與一根纖維突起組成，主要靠纖維突起形成球狀結構域識別受體，然后再與次級受體內化，進入宿主細胞，進行病毒復制[2]，侵犯結膜及角膜上皮，引起散發或流行性腺病毒性角結膜炎（epidemic keratoconjunctivitis，EKC），常見的臨床表現有眼紅、眼癢、眼痛，流淚、畏光等，體征可見腺病毒結膜炎典型的耳前淋巴結病變，結膜充血水腫，結膜下出血，結膜濾泡。根據免疫學、生物化學等特性，可將人腺病毒分為A、B、C、D、E 和F6 個亞型，其中引起流行性結膜炎的主要為D 組的AdV8、AdV19 和AdV37 亞型[3]。有報道稱，AdV8 型腺病毒所致流行性角結膜炎的癥狀與以往不同，提示可能出現AdV8 型腺病毒的進化[4]。近年來，隨著AdV19 和AdV37 發病率的增加，結膜出血和角膜炎的主要癥狀的嚴重程度也隨之增加[5]，說明病毒的致病力在不斷增強。

1.2 冠狀病毒

其結構不同于腺病毒，是一類有包膜、基因組為線性單股正鏈的RNA 病毒。研究表明，2003 年引發嚴重急性呼吸道綜合征（sever acute respiratory syndrome，SARS）的冠狀病毒表面的S 蛋白介導了病毒與宿主細胞的結合，測定出SARS 冠狀病毒（sever acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-Cov）S蛋白的功能性受體是血管緊張素轉化酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）[6]。

1.3 新型冠狀病毒

2019 年武漢發現的2019-nCoV 屬于β 屬的冠狀病毒，顯示與蝙蝠SARS 樣冠狀病毒同源性達85%以上[1]。近期研究發現，2019-nCoV 與SARS-CoV一樣，通過ACE2 受體結合，進入細胞，完成病毒復制。ACE2 受體的表達和分布與病毒的感染途徑及癥狀密切相關[7]。孫琰等[8]在人和兔角膜的內皮細胞、結膜的上皮細胞中發現了明顯的ACE2 免疫組化反應產物陽性表達，證實了眼組織存在SARS 冠狀病毒S 蛋白的功能性受體ACE2，由此推斷SARS冠狀病毒存在由眼部入侵的可能。但COVID-19 致病性與傳播性不同于2003 年的SARS 冠狀病毒，人際傳播能力更強，說明病毒也在不斷進化[9-10]。基于目前的流行病學調查和研究結果，其潛伏期為1～14 d，多為3～7 d；主要傳播途徑為經呼吸道飛沫和接觸傳播，氣溶膠和糞-口等傳播途徑尚待明確[1]。COVID-19 的臨床癥狀圖譜尚不完善，已報道的初始癥狀包括呼吸道、胃腸道、肝臟、心臟及眼部癥狀，眼部癥狀以結膜炎為代表[11]，研究發現某些SARS-CoV 感染患者除呼吸道分泌物、尿液、糞便外，眼淚中可檢測到SARS-CoV。Loon 等[12]研究了36例SARS 疑似患者（這些患者均為醫療行業工作人員）淚液中的SARS-CoV，發現3 例核酸檢測陽性，其中1 例女性患者僅依據淚液檢測陽性確認為SARS。所有的陽性樣本都是在感染早期發現的。

1.4 新冠病毒性結膜炎

目前COVID-19 患者并發結膜炎的比例并不高，重癥及晚期有的病例結膜充血水腫嚴重，但此時眼部表現不能完全歸于病毒感染本身引起。不除外通過結膜感染2019-nCoV 的可能，病毒可通過各種媒介粘附于眼、鼻、口腔、呼吸道、消化道等黏膜，從而導致感染，眼結膜作為暴露性器官，極易受感，因此要高度重視眼部的防護。根據目前調查結果及病例采集分析，2019-nCoV 引起的結膜炎沒有特異性表現，可為單眼或雙眼發病，早期為一般的結膜充血，分泌物較少，為水樣、稀薄粘液樣，偶見小片狀結膜出血，患者之間表現差異較大。筆者認為，已確診為COVID-19 的患者若出現眼部結膜病變即可診斷為新冠病毒性結膜炎。在疾病早期，反復2 次淚液核酸檢測陽性應是診斷方式之一。

2 中醫對天行赤眼的認識

2.1 發病特點

本病具有強大的人際傳染性、流行性和聚集性發病的特點，可由瘴毒之氣傳染，也可由患者目中眵淚等穢汁相互傳染，是一類因時氣流行，熱毒之邪侵凌于目而出現的眼科疾病，在書中早有記載。《銀海精微》[13]曰：“天行赤眼者，謂天地流行毒瓦斯，能傳染于人；一人害眼傳于一家，不論大小皆傳一遍，是謂天行赤眼”“天時流行，瘴毒之氣相染”；明代王肯堂在《證治準繩·雜病》[14]記載：“一家之內，一里之中，往往老幼相傳者是也”，并稱之為“天行赤熱證”；元代危亦林《世醫得效方》[15]稱此病為“天行赤目”，書中云：“目忽然赤腫，晨昏痛澀，此天行時疾，或長幼傳染不安”，認為本病乃熱氣相傳為病。

2.2 病癥與病機特點

本病臨床癥狀在書中均有記載，《審視瑤函》[16]描述：本病“淚澀睛疼，或椒瘡沙擦，或怕熱羞明，或一目而傳兩目，或七日而自清寧”；清代黃庭鏡《目經大成·天行氣運一》[17]中提到：“此癥目赤痛，怕熱羞明，涕淚交流，或瞼腫頭疼，惡寒發熱”，認為本病以陽證為主，視力尚可，感染時疫邪氣者還會出現惡寒、發熱、頭痛等其他全身癥狀。可見天行赤眼主要以患眼干澀、灼痛、異物感、怕熱、畏光、眼癢、流淚、胞瞼紅腫、白睛紅赤，或溢血如點如片為主，論述大同小異。

病機方面，各醫家均認為本病是感染時氣的基礎上出現的病變。《審視瑤函》[16]認為有三焦浮燥；《證治準繩·雜病》[14]認為：天行赤眼是感受疫毒，時行癘氣，或兼肺胃積熱，內外合邪交攻于目而發。《目經大成》[17]認為：乃四時主客運氣相搏，時氣亢和而導致風熱邪毒侵犯于目致病，還指出根據當時天氣盛行不同，本病會出現不同的兼證，如少陰風熱司天時會出現目瞑而痛，太陰濕土司天則見瞼腫赤爛，厥陰風燥火司天則目眚，陽明太過，燥淫所勝，則白眼脹、瘍等。

2.3 轉歸預后

天行赤眼雖為一類傳染性強的眼疾，受累人群廣泛，但本病轉歸較好。《銀海精微》[13]認為此病只氣候瘴毒之染，雖腫痛甚重，但終不傷黑睛瞳仁；《審視瑤函》[16]曰：“若感染輕而本源清，邪不勝正者，七日自愈”；《目經大成》[17]云：“人或素有厥疾，及痰火勝、水少元虛者，爾我傳染不一”，提示了正氣存內的重要性，身體強健則病愈較快，素體虛弱，或有舊疾則易感染發病，并解釋七日自愈原因在于“蓋火數七，至七日則火氣盡矣”，如果七日不愈，則會出現變證。

2.4 辨證論治

不同古籍對本病的辨證思路不一，治療方案各異，但均認為治療本病需隔離辟邪，以防止“一人害眼傳于一家”“爾我相感”。隨著時代發展，人群體質變化以及致病病因的變化，現代醫家根據不同辨證方法，對天行赤眼選用不同方藥治法。

《銀海精微》[13]認為本病是天時流行，瘴毒之氣傳染所致，因此治療宜解毒涼血清熱，以解惡毒之氣，用胡黃連、宣黃連、白礬、雄黃共研細調，姜汁調和以通惡淚，眼痛較重，暴發赤腫的，服用洗肝散、七寶洗心散。《目經大成》[17]考慮時疫天氣盛行的不同，治療予不同方案，選麻黃湯、柴葛解肌湯、大青龍、大柴胡湯、小柴胡、逍遙散等驗方，同時加減組合，調整用藥，以防他證、變證。《證治準繩》[14]在明確時行天氣之外，根據經絡陰陽表里以施治。《審視瑤函》[16]則認為：天行赤熱是本虛，被火熏蒸，如果要分清虛實需要辨六經，本病一般七日乃愈，若七八日不愈則有二七，至二七仍病重不退，則是因為病邪觸犯了體虛之本，治療以驅風散熱飲子，邪犯少陽加柴胡，邪犯少陰加黃連；若肺氣壅塞，熱毒上攻眼目，白睛腫脹，日夜疼痛，心胸煩悶，方用桑白皮散；或瀉熱黃連湯（此手少陰、太陰、足陽明、少陽、少陰之藥也）。

《中醫眼科學》[18]通過六淫辨證將本病分為3 個證型：（1）風重于熱 病初起可見眼感磣澀，刺癢而痛，淚多眵少，白睛紅赤輕微，頭昏體倦，鼻塞涕清，脈浮而數。治以疏風清熱。方用銀翹散（《溫病條辨》），加桑葉、菊花；（2）熱重于風 病勢較劇，灼痛刺澀，羞明難睜，熱淚頻流，有眵不多，胞瞼紅腫難開，白睛紅赤，頭痛身熱，鼻塞涕稠，舌紅脈數。治以散熱驅風。方用驅風散熱飲子（《審視瑤函》），或桑白皮散（《審視瑤函》），選加金銀花，板藍根，柴胡之類；（3）熱毒熾盛 可見刺痛交作，怕日難睜，熱淚如湯，或為血淚，眵稠粘睛，胞瞼紅腫如桃，白睛赤腫，浮壅高起，或有溢血，黑睛可生浮嫩之翳。身熱口渴，舌紅苔黃，脈數有力。治以瀉熱解毒，用普濟消毒飲（《東垣試效方》）加金銀花。

韋企平[19]從衛氣營血辨證，將天行赤眼分為以下5 個證型：（1）衛分證 表現為發熱惡風寒，無汗或少汗，頭痛咳嗽，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮而數，局部可見眼紅腫熱痛、眵多。治宜疏散外邪，辛諒解表，宣肺瀉熱，方用銀翹散加減；（2）衛氣同病證可見眼紅腫熱痛，眵多稀粘，熱淚頻流，兼見惡風頭痛，身熱口渴，尿黃便干，舌紅苔薄黃。治宜辛諒解表，清熱解毒，方用銀翹散合白虎湯加減；（3）氣分證溫邪入里，見發熱不惡寒，口渴苔黃為辨證要點。眼局部則表現為眵多色黃，熱淚頻流，赤痛腫脹治以清熱泄火解毒，以辛寒之白虎湯為主加減；（4）氣營（血）同病 因氣分熱毒未消，深入營血分，迫血妄行出現白睛出血。治宜涼血散血，清熱解毒，方用清營湯，犀角地黃湯加減；（5）熱退津傷，邪熱留戀證 可見雙目干澀頻眨，眵少干結，白睛微紅，黑睛星翳稀少，治宜沙參麥冬湯加減。

3 目前中醫對新冠性結膜炎的認識

現代中醫認為2019-nCoV 屬疫毒，其所致結膜炎的特點與古籍記載的“天行赤眼”不盡相同。總的來說，可從天、人、邪3 個方面綜合考慮其病因病機、變化轉歸的特點，以指導臨床辨證治療。

3.1 新冠性結膜炎病因病機

《黃帝內經素問·刺法論》論述“升降不前，氣交有變，即成暴郁”“天地迭移，三年化疫，是謂根之可見，必有逃門”，即天地失和，運氣變化之時，剛柔失守，則出現三年化生疫情[20]：2017 丁酉年出現的中焦土氣虛弱，寒熱內生，三焦氣化不利，氣行澀滯，導致中土深伏濕熱火穢毒，也就是“伏燥”；2018 戊戌年陽明伏熱，陰分不足，火穢毒邪因胃氣失降熏蒸上焦[21]；2019 年COVID-19 的病源地在武漢，武漢地處華中，中原屬土，濕氣為重，因此2019 己亥年出現土不伏火，可見其熱、燥、濕夾雜的復雜病機。加上己亥年厥陰風木司天，引動“木癘”，風木克土，土不伏木，出現強傳染性的特點，這與顧植山教授分析相一致[20]。筆者認為，此次新冠性結膜炎的病因是外感時疫癘氣，基本病機為中焦土氣不足，猝感疫戾之氣，或寒濕，或濕熱，夾毒犯目；或疫氣侵犯肺衛，由內感發，循肺經上攻于目為病。中醫眼科五輪學說將白睛歸為氣輪，內應于肺，肺衛受邪，肺失治節，則肺氣不能宣發，導致白睛紅赤腫脹，故病位在目、在肺。

3.2 臨床癥狀及辨證要點

中醫眼科認為，目為肝之竅，“伏燥”結合“木癘”則出現全身乏力、便溏等全身癥狀及眼紅、眼痛等目系癥狀。己亥終之氣客氣少陽火，中見金運，己亥年末出現溫熱之象，隨庚子歲初之氣的客氣太陽寒水的逐漸增強，此次疫情寒濕癥狀更為明顯，因此在臨床中會有寒濕、濕熱不同證型的出現，但“濕”邪貫穿始終。結合COVID-19 主要臨床表現，如發熱、干咳、身痛乏力，少數患者出現鼻塞、流涕、咽痛等，本病診斷上應在出現全身癥狀的基礎上，兼見眼部結膜炎的癥狀及體征，如眼紅、分泌物少，如水樣粘液，或偶見小片狀結膜出血；或由眼部疾病為首發癥狀，兼見全身其他癥狀。

本病病情變化迅速，有強傳染性和致病性，嚴重者出現臟腑衰竭甚至死亡。筆者認為，本病治療應在國家衛生健康委員會發布的試行第六版新型冠狀病毒肺炎診療方案[1]的基礎上，根據臨床表現和病情變化，將本病分為不同時期，分別給予相應治療，整體辨證與眼局部辨證相結合。同時注意在辨證施治過程中正氣的固護，《黃帝內經·素問》[22]謂“正氣存內，邪不可干”“陰者藏精而起亟也，陽者衛外而為固也”，正氣是抗邪的關鍵。還需重視“戾氣”傳染的致病物質，做好防護，做到未病先防，既病防變。

3.3 辨證施治

3.3.1 醫學觀察期 臨床表現：眼紅、眼癢，分泌物較少，為水樣、稀薄粘液樣，偶見小片狀結膜出血，或兼見惡寒、頭痛乏力、鼻塞、咳嗽，苔薄白或微膩或微黃，脈浮或浮數。治則：解表散邪，扶正宣肺。方藥：人參敗毒散（《太平惠民和劑局方》）合驅風散熱飲子（《審視瑤函》），或桑菊飲、銀翹散（《溫病條辨》）。兼見乏力伴發熱者，加連花清瘟膠囊或金花清感顆粒。伴有乏力胃腸不適者，加用藿香正氣水（膠囊）[1]。

3.3.2 臨床治療期（確診病例）（1）寒濕郁肺 臨床表現：眼部癥狀見眼紅、流淚、眵少，如水樣，全身見惡寒發熱、倦怠乏力、咳嗽咳痰、胸悶憋氣、納呆、惡心、嘔吐、大便黏膩不爽。舌質淡胖齒痕或淡紅，苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑。治則：解表散寒，祛濕除疫。方藥：麻杏石甘湯合藿香正氣散加減[1]，如眼睛紅甚，可加桑白皮、密蒙花等；（2）濕熱蘊肺 臨床表現：眼部癥狀見眼紅、眵粘、流淚，全身見低熱或不發熱、微惡寒、乏力、頭身困重、肌肉酸痛、干咳痰少、咽痛，口干不欲多飲，伴胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，嘔惡納呆，便溏。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數或濡。治法：清熱解毒，化濕透邪。方藥：柴胡達原飲加減[1]。若眼部癥狀以濕大于熱癥狀為主，眼紅、眵粘較甚，加三仁湯加減（《溫病條辨》）；若濕熱并重，見眼紅、眵粘、熱淚等，加甘露消毒丹加減（《醫效秘傳》）。每日1 劑，水煎服，早晚各1 次。

普通型、重癥及危重癥期病人以治療全身病癥為主，方用試行第六版新型冠狀病毒肺炎診療方案[1]建議。如伴眼局部癥狀者可予利巴韋林眼藥水、或更昔洛韋眼藥水、魚腥草滴眼液、熊膽滴眼液等外用眼藥。

4 討論

天行赤眼乃素體本虛，又感受瘟疫之邪，疫毒犯目所致，故感染初期，病癥較輕的患者，治療以扶正祛疫，清熱解毒為法，選人參敗毒散以祛邪而不傷正，扶正而不留邪之意，目為上焦，上焦如霧，非輕不舉，故合用辛涼輕劑桑菊飲或辛涼平劑銀翹散以疏散外邪，解表透毒，防毒邪入里。若風寒濕邪侵犯肌表，郁遏衛陽，閉塞腠理，阻滯經絡，出現寒濕郁肺證，則治療以解表散寒，祛濕除疫為法，選麻杏石甘湯合藿香正氣散加減用藥，利用肺、脾的氣機運化特點，一升一降，托毒外出，增強肺主氣、脾運化水濕的功能；又有少陰中焦土氣不足，濕熱為盛，若癥見眵如粘液狀，方中蒼術、陳皮、厚樸、藿香等行氣祛濕之藥可適當加量，以升土氣之清；若見眼局部紅赤癥狀較重，則適當加入密蒙花以清熱明目，桑白皮以調中下氣，瀉肺平喘。若濕邪較甚，侵犯衛氣合而為病，出現濕熱蘊肺的半表半里之證，此時不能用解表發汗之藥以防邪氣入里，而需表里雙清，清解膜原，取解半表半里之邪的柴胡達原飲以逐邪外出，清透衛分之毒，合以三仁湯或甘露消毒丹清氣分之濕熱，以清熱泄肺，利濕解毒，宣上、暢中、滲下，三焦分消，主次分明，使疫邪得去，毒熱得清，氣機調暢，諸癥自除。若全身癥狀重，當以治療全身為主，局部可用如魚腥草滴眼液、熊膽滴眼液等結合治療。

本次新型冠狀病毒是以前從未在人體中發現的冠狀病毒新毒株，目前對其認識不夠，其所指眼部疾病如結膜炎以往既有共同之處也有區別，相信隨著臨床數據的不斷豐富，調查研究的不斷完善，其病毒特性、傳播途徑、致病力等相關內容將會進一步明確。