基于目絡學說對缺血性眼病病機和治療的再認識

張銘連，楊贊章

缺血性眼病是眼部缺血所致疾病的總稱，其范圍較廣，包含了視網膜、視神經、睫狀體和眼外肌等組織的缺血。其病因既有動脈性缺血，也有靜脈性瘀血，還有血液成分和性質異常、毛細血管功能異常等。此類眼病尤其是缺血性視神經病變，視網膜動脈、靜脈阻塞，預后視力大多較差，給患者家庭帶來沉重的負擔。近年來，玻璃體腔注射曲安奈德（triamcinolone，TA）或抗新生血管類藥物等，雖然具有靶點選擇性高、見效快的優點，但容易復發，長期療效和并發癥不盡人意。中醫藥對本病積累了豐富的臨證經驗，取得了一定療效[1-2]，但存在著證型過于繁冗龐雜，辨證類型復雜等現象，目前對此類疾病缺乏明確的辨證理論，對其治療手段和藥物作用機制缺乏深刻的認識。筆者從事中醫眼科臨床工作35年，在中醫絡病理論指導下，結合多年診治缺血性眼病的經驗，本著“傳承精華，守正創新”的理念，提出了“目絡學說”，總結提煉出缺血性眼病中醫病機和治療的新認識，更好地指導缺血性眼病的臨床治療。

1 目絡學說概述

目所以視萬物，別白黑，審短長，皆賴于臟腑精氣的不斷輸注和滋養，而經絡是聯系五臟六腑與眼的橋梁。《素問·五臟生成篇》[3]云：“諸脈者皆屬于目”，說明眼與經絡的關系重要且密切。絡是經的分支，《靈樞》[4]云：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”。目絡即為目中之絡，為絡脈在眼部的延伸，具有滲灌氣血、聯系臟腑的作用[5]?！短绞セ莘健ぱ蹆日险摗穂6]說：“眼通五臟，氣貫五輪?！蹦恐薪j脈的數目巨大眾多，《證治準繩·七竅門》[7]中言：“（目）內有大絡六……，中絡八……，外有旁支細絡，莫知其數，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血氣往來，以滋于目”。根據現代學者的研究[8]，絡脈當有脈絡（血絡）、氣絡之別。血絡主運行血液；而氣絡則是經氣運行的通道，氣至微無形，運行不息，是生命活動信息傳遞的載體。在眼部，目之脈絡（血絡）主要介導了眼內血液輸布、滲灌濡養和津血互換等功能；而目之氣絡所運行的經氣具有溫煦、衛護目竅和感應、傳遞信息、發越神光的作用。吳以嶺[8]認為，中醫的脈絡與現代醫學血管系統在形態上具有統一性，并提出“脈絡-血管系統”理論，體現了絡病的演變規律?，F代解剖學也發現脈絡膜血管組織，是全身血管最密集處之一，其中脈絡纖細盤曲，氣血運行緩慢。龐贊襄[9]認為人體臟腑、五官九竅皆非實體，內含脈道孔竅，氣機通暢，五臟六腑之精氣方能上注于目，方能視物清晰。而目之氣絡為目竅氣機升降出入的通道，目絡的結構決定了其易郁、易滯、易瘀的病機特點。只有目絡氣血通暢，臟腑之精氣才能上灌注于目而為精明奠定物質基礎。

《證治準繩·雜病·七竅門》[7]言：“瞳神乃照物者，……乃先天之氣所生，后天之氣所成，陰陽之妙用，水火之精華，血養水，水養膏，膏護瞳神，氣為運用，神則維持。”說明氣、血、水（津液）是目視精明的物質基礎。一方面，氣機的升降出入運動，是目內血與津液運行和相互轉化的動力；另外，血與津液在氣的溫煦、固攝和氣化作用下，才能發揮正常的生理功能。故《靈樞·決氣》[3]云：“氣脫者，目不明”。另一方面，血為氣的載體，是滋目之源，《審視瑤函·目為至寶論》[10]言：“真血者，即肝中升運于目，輕清之血，乃滋目經絡之血也?！贝送庠疲骸把癁檎嫠?，升運于目則為膏汁”，故血之于眼非常重要。然目為清澈之官，目竅的光學通路清澈透明是眼明視萬物的必要條件。血不化為津液則不能為目所用。目之津液，在外為淚，潤澤眼球；在內則主要為神水、神膏，涵養瞳神[11]，所以《外臺秘要》[12]曰：“其眼根尋無他物，直是水耳。輕膜裹水，圓滿精微，皎潔明凈，狀若寶珠”。氣、血、水（津液）同行于目絡之中，氣推動血與津液在目絡中運行，血滲于絡外而為津液，津液進入絡內則為血，故目絡為氣、血、津液相互聯系的樞紐。一旦目絡瘀阻，則氣、血、津液代謝紊亂，氣郁血滯而致缺血，血滲絡外而成水腫，《血證論》[13]指出“瘀血化水，亦發水腫”。視網膜動脈阻塞時，可出現與缺血相應的視網膜灰白色水腫；視網膜中央靜脈阻塞患者視網膜靜脈紆曲擴張，常伴隨視盤和黃斑區水腫；前部缺血性視神經病變多出現視盤灰白色水腫。目絡瘀阻所致眼底組織水腫常因瘀阻絡脈，津血運行受阻，滲于絡外聚而為水所致。

2 基于目絡瘀阻理論對缺血性眼病病因病機的再認識

缺血性眼病多發生于水輪，屬內障眼病。中醫依據其臨床表現將本病歸屬于“暴盲”“視瞻昏渺”“青盲”“視一為二”等范疇。根據多年臨床觀察和總結，正氣虧虛是缺血性眼病內在的發病基礎，目絡瘀阻是本病的核心病機?！鹅`樞·百病始生篇》[3]云：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”。缺血性眼病患者多為長期伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎疾病的中老年人。這類患者或為氣陰兩虛體質，或為陰虛燥熱體質，或為陰虛陽亢體質，或為陽虛不能化氣體質。年老體衰，臟腑虛損，精氣不能上承，絡氣不充。目絡失去肝氣之疏泄、心氣之推動、腎氣之溫煦、脾氣之轉輸，處于虛而郁滯的狀態，進而導致目絡的自穩功能異常，這是早期功能性病變階段。吳以嶺[8]指出，絡氣郁滯導致的絡脈自穩功能異常與血管內皮功能障礙具有內在的一致性，此為血管系統疾病的始動因素，這是絡病理論研究血管病變的切入點。絡脈自穩功能異常，若遇情志過極、勞累、寒冷、血壓驟變、飲酒飽食等誘因，即可致絡脈攣急。絡脈攣急尚處于氣分階段，病變日久則入血入絡，由功能性病變轉變成器質性病變?，F代研究[14]證實，高血壓患者全身細小動脈持續痙攣，可導致血管內膜細胞缺血受損，通透性增高，血漿脂質、蛋白等物質滲入內膜，在內皮細胞下凝固，呈均勻、嗜伊紅無結構的物質，使微動脈的管壁增厚、變硬，管腔狹窄、甚至閉塞，引發組織缺血。對于糖尿病患者，高血糖誘發炎癥和氧化應激損傷引起的血管內皮功能紊亂是糖尿病血管并發癥的基礎[15]。長期高血糖引發氧化應激反應和微炎癥狀態[16]，導致血管內皮細胞功能障礙，周細胞數量減少，繼而血管完整性遭到破壞，通透性增加，滲出物增多，遷延日久，微血管基底部逐漸增厚，管徑變細。此后極易發生缺血、滲出、水腫、出血等病變?！端貑枴け哉摗穂3]曰：“病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不通”?？梢?，絡脈自穩功能異常（血管內皮功能障礙）是絡病的起端，病久則邪氣由淺入深，漸致絡脈瘀血痰濁內生。

目絡受邪，氣、血、水轉輸不暢，絡氣郁滯，血滯成瘀，津液不歸正化，則聚濕生痰，痰濕與瘀血相互搏結，瘀阻目絡?！堆C論》[13]云：“血積既久，亦能化為痰水”，血瘀絡損則缺血組織的代謝產物不能通過目絡清除，則積熱釀毒?！岸菊?，邪氣蘊結不解之謂”[17]。眼組織感受缺血缺氧刺激后誘導生成的自由基、興奮性神經遞質、炎癥細胞因子，本是組織正常免疫和細胞信號通訊網絡的一部分，但其產生的數量和持續時間超出了正常范圍，積聚過多，則衍變成內生之毒，毒邪敗壞形體，灼傷氣陰及目絡。目絡受損，毒邪不能及時得到終止和清除，瘀血、痰濁毒邪進一步阻滯目絡，使大量內生毒邪蓄積，而毒損目絡，津血外滲，加劇組織水腫，壓迫絡道，形成惡性循環。此時，瘀血、痰濁壅塞和損傷目絡，目絡瘀阻愈發難通，發為缺血性眼病。前期研究表明[18-19]，兔視網膜缺血再灌注1 d 后視網膜組織出現了嚴重水腫，視網膜組織中的白介素（IL）6、IL-1β、TNF-α 等炎癥因子，和一氧化氮（NO）、氧化應激產物（丙二醛）和興奮性氨基酸神經遞質（谷氨酸）的含量均顯著升高，而超氧化物歧化酶（SOD）活性下降。同時，兔血-視網膜屏障的通透性及水通道蛋白4（AQP4）的表達量均顯著升高。結合Andreia[20]、Nicchia[21]、Coscas[22]等的研究成果，認為在視網膜缺血再灌注損傷過程中，生成大量的炎癥因子、谷氨酸、氧化應激因子侵害眼底微血管的內皮細胞，進而破壞血管屏障的完整性，引起了血管源性水腫。該過程中所產生的過量炎癥細胞因子、氧化應激產物、興奮性神經遞質均屬于中醫內生毒邪的范疇。毛細血管通透性增加預示著目絡受損，視網膜水腫為水泛視衣之象?？梢姡拷j受損是發生缺血性眼病的關鍵步驟。

患者長期目絡瘀阻，氣、血、水功能紊亂，病邪入絡盤踞難出，缺血組織失養，最終會發生缺血組織壞死或者視神經萎縮等退行性病變，遺留永久性功能損傷。缺血性眼病在不同階段雖有目絡空虛、絡毒蘊結、瘀水互結、絡脈損傷等多種病機，但“目絡瘀阻”貫穿缺血性眼病的始終[23]。

3 目絡瘀阻理論在治療缺血性眼病的應用

《素問·調經論》云：“病在脈，調之血；病在血，調之絡”[3]。在治療上應遵循“調血通絡”的原則，根據病情的虛實而有所偏重。目絡虛損者，以益氣養血為先；目絡阻滯者，以活血通絡為主。病之初期以氣滯血瘀為主者，治療以活血化瘀通絡為法；晚期以肝郁陰虛為主，治療以滋補肝腎，活血通絡為法。在用藥上注重使用調血、理氣、通絡之味，采用辛味藥以暢通絡氣，如荊芥、郁金、細辛、防風、羌活、姜黃等；應用蟲類藥治療久病入絡沉疴患者，如地龍、蜈蚣、全蝎、水蛭等。常用的治法有活血通絡、養血通絡、化痰通絡、滋陰通絡、潛陽通絡等。

3.1 活血通絡法

用于各種原因導致的瘀血阻絡而造成的缺血性眼病，如視網膜動脈阻塞、缺血性視神經病變、視神經挫傷、眼肌麻痹等證屬目絡瘀阻者。主癥除了相關眼病特征表現外，兼見唇暗心悸，胸脅脹痛，胸悶納呆，舌質暗紅、有瘀點或瘀斑，脈弦澀。

治則：活血化瘀，益氣通絡。方藥：活血通絡湯，黃芪30 g，丹參12 g，當歸15 g，赤芍12 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，郁金10 g，葛根30 g，絲瓜絡10 g，石菖蒲10 g，水蛭3 g。加減：眼底水腫明顯者，加澤蘭、茺蔚子以利水消腫；熱毒傷絡者，加金銀花、連翹、蒲公英以解毒通絡；頭昏痛者加天麻、牛膝以熄風通絡；失眠者加夜交藤、酸棗仁以養心安神；胸脅脹滿甚者加郁金、青皮以行氣解郁；體盛痰多者加清半夏、白附子、桔梗以化痰；視盤周圍出血多者加三七粉沖服以散瘀止血。

3.2 養血通絡法

用于血虛絡阻所致的缺血性眼病，如：視網膜中央動脈阻塞、缺血性視神經病變、視神經挫傷，眼肌麻痹等證屬血虛絡阻者。主癥除了相關眼病特征表現外，兼見頭暈目眩，面色無華，心悸失眠，神疲乏力，舌質淡，苔薄白，脈細弱。

治則：養血通絡。方藥：養血通絡湯，生地黃15 g，熟地黃15 g，當歸10 g，白芍10 g，川芎10 g，丹參12 g，雞血藤30 g，炒棗仁15 g，白術10 g，絲瓜絡10 g，枳殼10 g，炙甘草6 g。加減：虛煩不眠者加天冬、知母，重用酸棗仁清熱除煩；氣郁化熱者加黃連、玄參，或生脈散養陰清熱。

3.3 滋陰通絡法

用于陰虛絡阻所致的缺血性眼病。主癥除了相關眼病特征表現外，兼見視物昏蒙，頭暈耳鳴，五心煩熱，咽干口苦，失眠健忘，顴紅唇赤，舌紅少苔，脈弦細數。

治則：滋陰降火，活血通絡。方藥：滋陰通絡湯。熟地黃15 g，生地黃15 g，山茱萸10 g，山藥10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，玄參10 g，丹參12 g，枸杞子10 g，銀柴胡10 g，水蛭3 g。加減：若伴高血壓有陰虛陽亢證候者可改用潛陽通絡湯（生地黃15 g，山藥10 g，麥冬10 g，赤芍10 g，白芍10 g，玄參15 g，丹參12 g，夏枯草30 g，珍珠母30 g，鉤藤12 g，天麻10 g，決明子10 g，川牛膝10 g，木賊10 g，地龍10 g）。心悸健忘，失眠多夢者，加夜交藤，磁石以重鎮安神；五心煩熱者，加知母、黃柏、地骨皮清虛熱；視盤水腫較重者，加車前子、益母草、澤蘭、郁金以利水滲濕。

3.4 滌痰通絡法

用于各種原因導致的痰瘀阻絡而造成視力驟降，甚至失明的眼病。如：視網膜中央動脈阻塞、缺血性視神經病變、視神經挫傷、眼肌麻痹等。主癥除了相關眼病特征表現外，兼見頭暈目眩，胸悶煩躁，食少惡心，口苦痰稠，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。

治則：滌痰通絡，活血開竅。方藥：滌痰通絡湯，半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，枳殼10 g，竹茹10 g，膽南星10g，石菖蒲10g，丹參12g，水蛭3g，甘草3g。加減：熱毒傷絡者，加金銀花、黃連、黃芩以清熱滌痰，解毒通絡；水腫明顯者，可加車前子、豬苓等利水消腫。

4 結語

缺血性眼病的病機演變過程中，呈現由氣及血及絡的病勢規律，其病理過程存在虛、瘀、毒、水的特征，病情復雜多變，纏綿難愈。正虛是缺血性眼病內在的發病基礎，因虛致病，諸邪瘀阻目絡，損傷微血管內皮細胞，導致目絡攣急。久之痰瘀阻絡，釀生毒邪，毒損目絡，導致目絡瘀阻。虛、瘀、毒、水是缺血性眼病“目絡瘀阻”病機演變過程中的基本因素，四者互相影響，形成絡虛生瘀、瘀而生毒、毒邪傷絡、飲生阻絡、痰瘀互結的病機演變過程，最終導致絡損神傷的轉歸。根據“目絡瘀阻”這一核心病機，確立了“活血通絡”作為缺血性眼病的治療基本大法。在辨證施治時，謹守病機，結合病因，采取益氣、理氣、養血、滋陰、潛陽、解毒、滌痰、祛濕等治法，旨在扶正祛邪、祛瘀通絡，使目絡暢通，神機復靈。缺血性眼病是眼科一組疑難復雜疾病，以上認識，較為膚淺，其證治規律還有待進一步探討。