基于“絡病”病機分階段診治慢性萎縮性胃炎

付玉 王莎莎 張瑩 李延萍

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是消化系統中的一種常見病，以胃黏膜上皮萎縮，腺體數量減少，或伴腸化生，或有不典型增生為特征的慢性疾病。現代醫學對其病因尚未明確[1]，對于本病仍缺乏有效治療手段[2-3]。本病發病率高，病程較長，病情復雜，療效不理想，伴腸化、異型增生的癌前病變屬慢性疾病，對患者的健康造成嚴重威脅是消化系統疾病中難治病癥。CAG主要屬中醫學“胃脘痛”“痞滿”等范疇[4]。本病病情復雜，疾病發展過程中往往不能用單一證型來概括，出現本虛標實，虛實錯雜之象，傳統單一辨證方法在治療此病中受到局限。筆者認為，本病發病與“絡病”密切相關，可從“絡病”思想論治，分階段治療。通過臨床觀察總結，效果良好。試論述如下。

1 CAG的發病與“絡病”密切相關

絡病的內涵是指絡病發展過程中，不同致病因素傷及絡脈導致的絡脈功能障礙及結構損傷的自身病變，外延指同時包括導致絡脈病變的致病因素及絡脈病變引起的繼發性臟腑組織病理變化[5]。慢性萎縮性胃炎的發病與絡病存在諸多相似，兩者關系密切[6]。

絡脈結構特點具有分布廣泛性，結構復雜性以及功能多維性。胃為多氣多血之腑，胃絡在胃中更是分布廣泛，縱橫交錯，其起到運行氣血，滲灌津液，濡養胃腑之效，功能不僅是血液運行的通道，同時也是氣機運行的通路。“絡脈不通”是絡病病機共性；而胃腑主受納，常因暴飲暴食，飲食不潔，或因食冷飲、過燙、辛辣、過酸之品，而易致胃絡不通。“初為氣結在經，久則血傷入絡”是絡病理論的基本學術思想。清代名醫葉天士曾提出“久病入絡”“久痛入絡”理論[7-8]。慢性萎縮性胃炎屬于慢性病，病程長，遷延難愈，與絡病“久病入絡”“久痛入絡”發病特點相似。

絡病初期邪入脈中，壅塞氣機，阻滯絡道，導致絡脈氣機升降出入變化失常，絡氣郁滯，絡脈受阻。《內經》云：“邪之所湊，其氣必虛。”中期正不勝邪，則絡脈空虛。后期因病邪累及絡脈日久，血瘀痰凝，痰瘀互結，成為“瘀毒”或“濁毒”，瘀滯絡中，壅塞絡道，絡脈損傷[9]。在臨床工作中發現慢性萎縮性胃炎除胃脘部隱(脹)痛外，常出現畏寒怕冷，喜食熱飲，大便溏稀等病癥特點。脾胃虛弱是CAG的發病之本。慢性萎縮性患者多有宿日過食寒涼，過食寒涼后在脾胃虛弱的基礎上，寒濕之邪損傷脾陽，病程日久，深伏血分，痰瘀互結，留滯胃絡之中，損傷胃絡，形成胃腑絡病的病理過程。慢性萎縮性胃炎“脾虛—陽虛—痰瘀”的病機演變較為符合絡病“絡阻—絡虛—絡損”的發病特點。CAG病程較久，基于絡病理論可以更好地闡明該病的病機。故CAG的發病與“絡病”密切相關。因病程長短不同，故治療上所側重點也不同。在臨床中可采用分階段診治[10-11]。

2 結合微觀辨證，分階段診治CAG

因疾病“有諸內而未形諸外”僅憑宏觀所辨的“證”難免偏頗。在治療脾胃病時可遵循“宏觀為主，微觀為輔；宏觀不足，求之微觀”的原則。在宏觀辨證的基礎上，同時重視胃鏡、病理下的微觀表現，據此“見微知著”“查內知外”，兩者聯合運用，更準確、全面地審察病機。

2.1 疾病初期，脾胃虛弱，絡脈受阻

疾病初期，脾胃虛弱，絡脈受阻。重慶地區屬于亞熱帶季風性濕潤氣候，濕氣較重。患者久居潮濕之地，若素體脾虛，因飲食不節、復感外邪，病邪入于脈中，氣機運行不暢，絡脈受阻致絡脈氣機升降出入失常，絡氣郁滯，出現胃脘部脹痛，以脹為主。進食后，因脾虛運化無力，進入人體的水谷津微物質不能得以運化，反為滯，氣機壅塞，則脹痛加重。氣不降反升，出現噯氣、干嘔。氣機郁久，郁而化熱，出現燒心、反酸，呈寒熱錯雜之象。此期本虛標實，虛實夾雜，以實證為主，此期舌脈象往往見舌淡紅，苔薄黃，脈濡或數。胃鏡下可見胃黏膜紅白相間，以白相為主，胃蠕動變慢。此期以治標為主，治本為輔。臨床中可用半夏瀉心湯或旋覆代赭湯加減，方中半夏味辛，辛能通絡。在此基礎上加用理氣和胃之品，如香櫞、佛手、陳皮、枳殼、娑羅子等。絡脈受阻可加郁金、延胡索、丹參、莪術、三七粉等。

患者，女，47歲，初診：胃脘部脹痛2年余，胃鏡檢查確診慢性萎縮性胃炎。現癥食后胃脘部脹痛，燒心，噯氣，反酸，納差，夜寐欠安，大便時干時稀、1～3次/日，小便正常，舌淡紅，舌邊有齒痕，苔薄黃，脈細數。辨證：脾胃虛弱，絡脈受阻。方藥：半夏瀉心湯加減，處方：法半夏10 g、干姜10 g、酒黃連3 g、黃芩5 g、旋覆花包煎10 g、麩炒枳殼15 g、陳皮10 g、佛手15 g、郁金10 g、莪術15 g、炒六神曲30 g、炒白扁豆15 g、炒麥芽30 g、吳茱萸3 g、黨參30 g、海螵蛸包煎15 g、炙甘草6 g，4劑。

二診：胃脘部脹痛緩解，仍有噯氣、燒心、反酸，大便1～2次/日、質軟，舌象同前，脈細。患者脹痛緩解原方去佛手，仍反酸、燒心，改酒黃連6 g、吳茱萸6 g，加山藥30 g，以增健脾之效，繼服6劑。

三診：胃脘部脹痛消失，偶有噯氣，多見于飽食后，無反酸、燒心，食欲增加。前方去海螵蛸后繼服6劑。

按 本病案為疾病初期，絡脈受阻，氣機壅滯，出現胃脘部脹痛，以脹為主。進食后，因脾虛運化無力，谷反為滯，則脹痛加重。氣機郁久化熱，出現燒心、反酸。胃氣上逆，出現噯氣。脾胃虛弱，納運失職，則納差。舌淡紅，舌邊有齒痕，苔薄黃，脈細數為脾胃虛弱之象。方以半夏瀉心湯，因絡脈受阻可加郁金、莪術。

2.2 疾病中期，脾陽不足，絡脈空虛

疾病中期，脾陽不足，絡脈空虛。因脾胃虛弱，運化失健、腐熟失職，水反為濕，谷反為滯，導致氣滯、痰濕、血瘀等病理因素的產生、加重，使CAG病情加重。濕為陰邪，易傷陽氣。內外合邪，更易傷脾陽。脾陽不足，失于溫運，則出現胃脘隱痛，喜溫喜按，納差，大便溏泄，或兼見下利、腸鳴等，舌脈象往往見舌淡，有齒痕，苔白膩，脈沉。胃鏡下示胃黏膜呈灰白或蒼白，皺襞變平或消失。此期可采用溫運脾陽之法，臨床常用四君子湯加減，在此基礎上加用一些溫陽之品，如干姜、吳茱萸、高良姜、巴戟天等。中期絡脈空虛，酌以黃芪、當歸、丹參等。

患者，男，46歲，初診：胃脘部隱痛5年。胃鏡檢查確診慢性萎縮性胃炎，現癥胃脘隱痛，喜溫喜按，進食寒涼之品后疼痛加重，噯氣，無反酸、燒心，平素怕冷易汗出，納差，夜寐不安，水樣便、2～4次/日，小便可，舌淡紅，邊有齒痕，苔白微膩，脈沉。辨證：脾陽不足，絡脈空虛。方藥：四君子湯加減，處方：黨參30 g、茯苓15 g、麩炒白術10 g、黃芪30 g、陳皮10 g、砂仁后下6 g、薏苡仁30 g、麩炒枳殼15 g、高良姜6 g、吳茱萸6 g、炒山楂20 g、炒六神曲20 g、炒麥芽20 g、炙甘草6 g，7劑。

二診：患者胃脘疼痛減輕，食欲增加，大便稀溏，2～3次/日。原方加芡實10 g、山藥30 g，以健脾止瀉，繼服6劑。

三診：胃脘部疼痛明顯減輕，納可，夜寐安，大便質軟，1～2次/日。效不更方，繼服前方7劑。

按 疾病中期，脾虛進一步加重，此期絡脈空虛，機體正氣不足，無力抗邪，邪氣入侵。脾虛運化水谷精微、水濕功能失職，濕為陰邪，傷陽氣。若進食生冷寒涼之品，寒邪犯胃，內外合邪，更傷脾陽。脾陽不足，失于溫運，則出現胃脘隱痛，喜溫喜按。陽虛則平素怕冷易汗出，寒濕下注，故見水樣便，脾胃虛，納運失職，故納差，舌淡紅，邊有齒痕，苔白微膩，脈沉乃脾陽不足，絡脈空虛之象，故采用溫運脾陽之法，予四君子湯加減，絡脈空虛，酌以黃芪。

2.3 疾病后期，痰瘀互結，絡脈損傷

疾病后期，痰瘀互結，絡脈損傷。病邪累及絡脈日久，血瘀、痰凝等病理產物滯于絡中，諸邪在胃絡之中膠結一起，久則凝聚為“瘀毒”或“濁毒”，壅塞絡道，氤氳難化，阻滯于脈絡，導致胃絡功能障礙、胃黏膜受損，胃黏膜失于濡養，久而發萎，病情進一步發展、演變。導致胃絡受損，出現胃脘部疼痛，呈持續性刺痛，拒按，痛有定處，疼痛持久屢發，此期舌脈象往往見舌黯，或見瘀斑，苔白或黃膩，脈弦或澀。胃鏡下示胃黏膜呈顆粒狀或結節狀，部分黏膜血管顯露，血管呈暗紅。此期可舍去傳統“甘涼濡潤”法，運用“甘溫益氣”之法，氣行則胃絡瘀滯得行，氣機調暢，邪氣去則正氣安，氣血調和通暢，通則病愈。治以溫補使中焦在中陽的推動下得以健運，健運則水谷津微物質得以吸收、轉運繼而化生輸布，“萎縮的胃黏膜”才能得以濡養，胃壁因痰凝、血瘀形成的產物易于消除。在此法基礎上適當選用活血或破血藥化瘀通絡，有利于祛除瘀阻于胃絡之諸邪，改善胃黏膜濡養，從而延緩胃黏膜久而發萎、積而成形的演變過程，起著“已病防變、逆流挽舟”的關鍵作用。此期可益胃消瘀方治療[12]，方中包含紅參、三七、莪術、浙貝母、薏苡仁等藥物，治療本病亦可用蟲類藥物，如白花蛇、地龍等。正如葉天士認為蟲搜剔絡道之法。改善微循環，從而達到通靈止痛的作用。

患者，女，67歲，初診，反復夜間胃脘疼痛20年余，加重4月。胃鏡檢查確診慢性萎縮性胃炎，現癥見夜間胃脘部刺痛、拒按。噯氣，脹滿不適，喜熱食，無口苦、反酸、燒心，無惡心、嘔吐，納差，小便可，大便質稀，2～3次/日，舌紫黯，苔白，脈弦。辨證：痰瘀互結，絡脈損傷。方藥：益胃消瘀方加減，處方：紅參10 g、三七粉6 g、靈芝20 g、娑羅子10 g、法落海15 g、莪術10 g、浙貝母15 g、麩炒白術15 g、膽南星5 g、薏苡仁30 g、茯苓15 g、地龍6 g，6劑。

二診：胃脘部疼痛減輕，食欲增加，繼服前方6劑。

三診：患者胃脘部疼痛明顯減輕，夜間能安靜入睡，大便成形，1～2次/日。患者疼痛明顯減輕，前方去莪術。繼服14劑。

按 本例患者病程有20年余，屬疾病后期。因久病不愈，諸邪入胃絡，深伏血分，與瘀血膠結一起，累及絡脈，胃絡損傷，則胃脘部疼痛，呈持續性刺痛，拒按。脾陽不足，濕邪內生，脾虛氣機升降，納運失常，故出現喜熱食，噯氣、脹滿，納差，大便質稀，舌紫暗，苔白，脈弦為痰瘀互結，絡脈損傷之佐證。故以甘溫益氣，活血散結，采用益胃消瘀方加減，配上地龍蟲類藥物改善微循環達到通靈止痛之效。

3 體會與展望

隨著現代生活水平的提高，社會壓力的增大，受精神、情志的影響以及飲食的不規律，造成目前慢性胃炎的發病率的增加。慢性萎縮性胃炎是一種難治的慢性疾病，其起病隱匿，病程長，治療后病情易反復。西醫對其治療無有效的根治手段，不能滿足患者療效需求。中醫治療本病因病情復雜，單靠傳統辨證方式不能滿足在臨床工作中遇到的慢性萎縮性胃炎患者的治療。中醫“絡病”理論歷史悠久，早在漢代，張仲景所著的《金匱要略》中采用辛溫通絡、蟲藥通絡等方法治療“絡病”。葉天士在《臨證指南醫案·癥瘕》中指出“醫不知絡脈治法。所謂愈究愈窮矣”，批評當時醫家不重視“絡病”辨證，《靈樞·經脈》所說：“經脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通。”由此看來絡病理論的應用在臨床中占有重要地位。基于“絡病”理論分階段治療可以幫助醫者從“絡病”的思想中認識該病的病因病機、發病規律，更好解決患者的疾苦，豐富了慢性萎縮性胃炎的中醫診療，發揮了中醫藥的特長與優勢，具有廣闊的研究前景。