丁書文教授從汗證論治心病臨床經驗

范鐵兵，李運倫，丁書文

丁書文教授系全國首屆名中醫，全國首屆中醫藥傳承博士后合作導師，提出心系疾病熱毒學說，將抗瘧中藥引入心病治療中，同時指出心病合并汗證表現者，應以汗證為心病辨證論治的要點，從汗證論治，參見他癥，見微知著，調其陰陽，療效顯著[1-3]。汗證是指機體陰陽失調、營衛不和、腠理開合失司所致異常汗出的一種病證，可見于自汗、盜汗、戰汗、脫汗等[4-5]。現總結丁書文教授從汗證論治心病的經驗，以更好地繼承與弘揚丁書文教授學術思想，指導臨床實踐。

1 汗與心生理密切相關

《素問·宣明五氣》云：“五臟化液，心為汗，肺為涕，肝為淚，脾為涎，腎為唾，是謂五液”。明確指出心在液為汗。《黃帝內經·素問集注》謂：“心主血，汗乃血之液也”。這表明，汗液、血液同源，與心密切相關。心藏神，“汗為心之液”，汗液的分泌需要心神的主宰，“心為汗之樞”[6]。《醫宗必讀·汗》謂：“心之所藏，在內者為血，發于外者為汗，汗者心之液也”。《溫病條辨·汗論》曰：“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也……蓋汗之為物，以陽氣為運用，以陰精為材料”。表明陰精是汗液生成的物質基礎。“汗為心之液”，汗與心關系密切。

丁書文教授在前賢論述的基礎上，認為汗液的生成有賴于陽氣的溫煦與陰精的滋養，誠如《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗”。同時丁書文教授指出，汗液的分泌與心密切相關，心為君主之官，藏神，主血脈，津液與血液可以相互轉化，為“津血同源”，津液是汗液的物質基礎，“津汗同源”。現代醫學研究顯示，汗液的容熱性強，汗液分泌有助于散發體內熱量，維持人體溫度的平衡[7]，汗出尚受神經調控，當緊張或機體處于應激狀態時，交感神經興奮會出現心跳加快，腹腔內臟及皮膚血管收縮，豎毛肌收縮，致使出汗或出汗增多，此種汗出與散熱無關，表明心理因素或應激狀態可影響神經功能而導致汗出，這也表明汗出受心神的調節，與心密切相關[7-8]。

2 汗證與心病相互影響

2.1 汗證可影響心的生理功能致心病 汗液與津液、血液關系密切，均來源于人體之陰精，在陽氣的溫煦與固攝下維持玄孔的正常開闔，使汗出有常。丁書文教授認為，汗出過多，氣血隨汗外泄，耗損心之陽氣與陰血，可致心(陽)氣虧虛，心(陰)血不足；心氣虧虛則心無所主，心神失守，可見神疲氣短，心虛膽怯，心悸易驚，自汗等癥；心陽不足則失于溫煦，衛外不固，汗液自泄，汗出過多可致心陽暴脫而見危候，可見心悸，脫汗，畏寒肢冷等癥；心氣虧虛、心陽不足皆可致汗出，汗出耗損心氣心陽，兩者之間形成惡性循環；心(陽)氣虧虛，無力推動血行，心血瘀阻，脈道不利，可見心前區刺痛、絞痛，大汗出等癥；心陰虛則陰不制陽，心陽偏亢，擾動心神，可見心中煩熱，神志不寧，或虛煩不得眠，亦可見虛火內擾，逼液汗出，多以盜汗常見；心血虛則心神失養，血脈不充，可見心悸、失眠、眩暈、健忘、面色無華等癥，若進一步發展可致心陰虛。

2.2 心病可以汗證為疾病的主要癥狀 陰陽氣血平衡是維持臟腑功能正常運轉的保障，而心為君主之官，在液為汗，與汗關系密切。丁書文教授認為，心之陰陽氣血失于平衡，勢必影響心之液，出現汗出異常，臨床可見于冠心病、心力衰竭、心肌炎、心律失常、心源性休克等心病；心(陽)氣虧虛失于固攝、推動，則津液外泄，可見自汗、脫汗，亦可導致血行遲緩而見血瘀，心胸疼痛而汗出；心(陰)血不足失于濡養，則心神不寧，虛熱內擾，可見盜汗。曾紫微等[9]采用益氣溫陽、滋陰止汗法治療慢性心功能不全伴汗證病人25例，治療7 d后臨床總有效率為92.00%。余希文等[10]采用芪參益氣滴丸聯合參麥注射液治療慢性心力衰竭伴汗證55例，治療10 d后病人汗出癥狀及心功能顯著改善，運動耐量明顯提高。

3 心病伴見汗證的治療

丁書文教授針對心病伴見汗證者，以汗證為辨證論治的要點，在汗證減輕的同時，心病癥狀也會相應減輕。傳統認為自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛，如《臨證指南醫案·汗》謂：“陽虛自汗，治宜補氣以衛外；陰虛盜汗，治當補陰以營內”。丁書文教授認為，“陽虛自汗，陰虛盜汗”論有失偏頗，誠如《景岳全書·汗證》云：“自汗盜汗亦各有陰陽之證。不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也。然則陰陽有異，何以辯之？曰：但察其有火無火，則或陰或陽，自可見矣”。指出汗證病機應以“陽加于陰謂之汗”為基礎，這有助于正確認識自汗與盜汗。基于對此病機的認識，丁書文教授針對以盜汗、陣發性燥熱汗出、自汗兼盜汗為主癥的心病病人，喜用當歸六黃湯治療，認為該方配伍正合邪熱熾盛、“陽加于陰”、表失固攝、津液外泄之病機，譴方用藥重視天人相應，如自汗見于春夏者，動則汗出，多加大黃芪劑量益氣固表，輔以浮小麥收斂止汗，或合方應用玉屏風散；自汗見于秋冬，見周身疼痛者，多配伍桂枝、白芍調和營衛[4]。《醫林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》尚有“竟有用補氣、固表、滋陰、降火服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯”的記載，開創了活血化瘀法治療汗證的先河。丁書文教授在辨證論治的基礎上，承襲王清任活血化瘀法治療汗證的特點，治療心病汗證時配伍活血化瘀之品，臨床療效顯著。

4 驗案舉隅

病人，女，60歲，主因胸悶氣短2年，加重4 d，于2015年5月15日就診于山東中醫藥大學附屬醫院門診。現病史：病人2年來感胸悶氣短較劇，常伴心慌，服單硝酸異山梨酯片、丹參滴丸效果不佳。近5 d癥狀加重。現癥見：胸悶氣短，活動后心悸較劇，伴有明顯盜汗，下肢乏力，口渴喜飲，偶有頭暈頭痛，納食正常，眠可，二便調。舌質黯，苔薄黃，脈沉細。既往史：冠心病史2年；糖尿病史5年，現服二甲雙胍，血糖控制良好；高血壓病史3年，血壓最高達160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，服用硝苯地平治療。查體：血壓130/80 mmHg，心率90次/min，心肺聽診(-)，雜音(-)。輔助檢查：心電圖ST-T改變。中醫診斷：胸痹，氣虛血瘀、水虧火旺證；盜汗；消渴；眩暈。西醫診斷：冠心病；2型糖尿病；高血壓病。處方：黃芪45 g，麥冬30 g，五味子9 g，川芎15 g，冰片0.2 g(沖服)，野葛根30 g，生地20 g，當歸9 g，澤瀉30 g，黃連12 g，水蛭6 g，元胡15 g，知母15 g，黃柏12 g，炙甘草9 g。6劑，水煎服，每日1劑。二診：胸悶、憋氣、心慌明顯減輕，乏力不明顯，偶有頭痛，仍盜汗，下肢麻、涼，咽干，納眠可。舌黯，苔薄白，脈細。守方續服14劑。三診：諸癥基本消失，ST-T改變較前顯著好轉。隨訪諸癥未復發。

按：病人老年女性，基礎疾病較多，但血糖及血壓控制尚理想，唯心電圖異常，存明顯胸悶、氣短、乏力癥狀，且舌質黯，此皆氣虛血瘀之象，為年高久病，正氣內虧，氣虛鼓動無力，血瘀脈中，血不養心所致。病人尚有明顯口干、盜汗、心悸，為氣虛生化無權，陰液生成不足，水不制火，心火獨亢，擾亂心神及血瘀痹阻所致。丁書文教授針對病人臨床癥狀，以益氣活血、滋陰清熱、止汗為法。方中效仿生脈散之意，用黃芪取代人參，配伍麥冬、五味子、川芎、水蛭、元胡以益氣活血，且配伍活血化瘀之品有承襲王清任活血化瘀以止汗之意。病人口干盜汗顯著，丁書文教授認為此為陰虛火旺，水不制火，陽加于陰之象，配伍當歸六黃湯加減治療。方中大劑量黃芪配伍黃連、黃柏、生地、當歸，便是效仿當歸六黃湯之意。全方配伍，共奏益氣活血，滋陰降火，斂汗的功效。