淺析非動脈炎性前部缺血性視神經病變從氣虛血瘀論治

谷新怡，李穎，柴鍵，孟青青，李明，王養忠

非動脈炎性前部缺血性視神經病變（non-arteritis anterior ischemic optic neuropathy，NA-AION）是我國中老年人最常見的眼科急癥，視盤周圍睫狀后短動脈分支灌注不足導致視神經乳頭急性缺血是引起本病的主要原因。“危險視盤”、糖尿病、高血壓病、高脂血癥、動脈硬化、睡眠呼吸暫停綜合征、夜間低血壓、血管痙攣等都被認為是本病潛在的危險因素，尤其是低血壓導致的視神經低灌注是引起視神經缺血的關鍵因素[1-3]。近年隨著高血壓病、糖尿病等系統性血管性疾病的增多，本病發病率呈上升趨勢，已成為神經眼科醫師關注的熱點。NA-AION 的西醫治療主要集中在糖皮質激素、營養神經、擴張血管等藥物的應用，但是，單純西藥治療存在一定的局限性，而中醫具有辨病辨證的整體觀念，在治療缺血性視神經病變時既治標又治本，改善視功能的同時，又能改善全身狀況，因此，中西醫結合治療具有一定的優勢。筆者現從氣虛論治NA-AION 探討如下。

1 氣血理論的淵源

氣血理論最早見于《素問·調經論》[4]中“人之所有者，血與氣耳”，提示氣血是構成人體的最基本物質。《靈樞·脈度》[5]曰：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣；心氣通于舌，心和則舌能知五味矣；肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣；脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣；腎氣通于耳，耳和則耳能聞五音矣”；《素問·五臟生成》[4]又云：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，說明氣血是維持機體各種生命活動的物質基礎。

氣與血在生理上相互依存、相互轉化，在病理上相互牽連、相互影響。《難經本義》[6]云：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也”，氣為陽，血為陰，陰陽互根；《靈樞·決氣》[5]曰：“中焦受氣，取汁，變化而赤，是謂血”，說明氣能生血；《格致余論·經水或紫或黑論》[7]曰：“血為氣之配，氣熱則熱，氣寒則寒，氣升則升，氣降則降，氣凝則凝，氣滯則滯，氣清則清，氣濁則濁”，《景岳全書·雜證謨·血證》[8]又云：“血動之由，惟火惟氣耳”，則說明氣能行血、攝血，氣與血之間的這種關系可以概括為“氣為血之帥，血為氣之母”。而氣血失和則是引起各種疾病的基礎，《素問·調經論》[4]提到“血氣不和，百病乃變化而生”，說明各種原因導致的氣血紊亂是產生疾病的根源。因此，在治療疾病上，當從氣血著手，恢復氣血的關系。如《素問·陰陽應象大論》[4]中“定其血氣，各守其鄉”，《素問·至真要大論》[4]中“疏其血氣，令其調達，而致和平”，均強調了在疾病治療過程中調理氣血的重要性。

2 NA-AION 的中醫認識

中醫學將其歸屬于“暴盲”的范疇，又因造成暴盲的病理改變不同，而視神經缺血以目系為患，故在《中醫眼科學》中將本病稱為“目系暴盲”，使其定位更為準確[9]。中醫認為[9-10]本病病因主要為素體肝陽上亢，或暴怒傷肝，沖逆為害；或情志內傷，肝郁氣滯；或年老體衰，肝腎陰虛；或久病體弱，氣血兩虛；皆可傷及目絡，致使脈絡瘀，目竅閉，可見其中醫證型大致分為肝陽上亢、風痰阻絡、氣滯血瘀、陰虛血瘀、氣血兩虛及痰瘀內阻等[11-13]。本病的病機多與“瘀”相關，現代醫家也主要在活血化瘀的基礎上進行辨證論治，所以臨床上活血化瘀類藥物被廣泛應用，如銀杏葉、燈盞花等制劑以及血塞通軟膠囊、血府逐瘀丸等中成藥。然而，“瘀”并非本病的關鍵因素，筆者認為應從“因虛致瘀”的角度出發，注重氣虛與本病的關系，采用整體調節、標本兼顧的治療原則，使中醫藥在治療NA-AION 中能夠發揮更好的療效。

3 氣虛與NA-AION 發病的關系

眼為五官之一，主司視覺,眼雖屬局部器官，但與全身臟腑經絡有著密切的關系，尤其是氣血二綱。《靈樞·大惑論》[5]云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，揭示了精氣是視覺產生的物質基礎。早在《審視瑤函》[14]中就已論及“暴盲”的病因病機“有神勞，有血少，有元氣弱，有元精虧，而昏渺者”，由此，筆者認為本病以本虛為主，氣虛、血少、精液虧虛均可導致本病的發生；而 《審視瑤函·目為至寶論》[14]又云：“真血、真氣、真精，皆滋目之液也……真血者，即肝中升運于目輕清之血，乃滋目經絡之血也……因其輕清上升于高而難得，故謂之真也。真氣者，即目經絡中往來生用之氣，乃先天真－發生之元陽也……”，以上所述明確表達了眼靠氣血的滋養才能明視萬物；若氣虛則導致氣的生血、行血功能失常，氣血失于運化，濡養功能失常，則可引起眼病。由此可見，氣血因素在本病的發展過程中顯得尤為重要。正如尤斌等[15]以氣血理論為綱、針藥并用，重視頭顱部腧穴的針刺應用，使氣充、血行、瘀化，對缺血性視神經病變視功能的恢復有一定的臨床意義。

從西醫的發病機制可知NA-AION 是由于睫狀后短動脈缺血、缺氧造成前部視神經低灌注所致，這種灌注不足可視為中醫“虛”的狀態，筆者認為本病發病的關鍵因素在于氣虛，“氣不行血”引起眼部脈絡瘀滯是發病的重要條件。中醫理論認為，“血為氣養，氣為血帥”，氣是推動血液在脈道中運行的動力，氣旺則血行。當氣虛時，鼓動無力，血行不暢，或氣虛不能統攝血液，溢于脈外，也可導致瘀血形成。《醫林改錯》[16]曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而致瘀”，故王清任重用黃芪以達氣旺則血行之目的。根據中醫氣血理論，結合數十年的臨床實踐，韋玉英[17]總結出治療該病的臨床經驗，認為視神經疾病雖然病因不同，但都病程較長，病情遷延，以本虛為主。從發病年齡看，NA-AION 多發于50 歲以上的中老年人，《靈樞·天年篇》[5]云：“五十歲……肝氣始衰，目始不明”，中老年以后臟腑功能逐漸衰退，氣血亦日漸虧虛，氣虛則目不明，或氣虛無力行血，易停滯而致血瘀，故其病證為“因虛致瘀”，若局部眼部經絡瘀滯，氣血又不能上達于目，眼神經長期失于營養而致萎縮。因此，氣虛是本病發生發展的關鍵所在。

4 從“補氣”治法探討本病的治療

4.1 黃芪對NA-AION 的作用

正如張景岳[8]云：“凡氣虛者宜補其上，人參、黃芪之屬是也……”。黃芪可補一身之氣，在臨床各種補氣方劑中占據關鍵地位，也是近年來神經保護領域中比較重視的藥物，同時，黃芪在眼科的應用日益廣泛，尤其是在用于缺血性視神經病變、青光眼和糖尿病視網膜病變等眼科疾病的研究中取得了一定的進展[18]。現代醫學認為[9,19]缺血性視神經病變是由于供應視盤篩板區的睫狀后短動脈出現低灌注，導致視乳頭小血管的循環障礙，從而出現軸漿流缺氧性阻滯，造成營養物質和能量無法運輸至視網膜神經節細胞(retinal ganglion cells，RGCs)，最終發生RGCs的營養不良，影響視神經損傷的修復。而黃芪能夠激發推動氣血，使營養精微上榮于目系，因此，筆者認為黃芪的這種“推動”功能可能與促進軸漿流運輸營養物質進入神經元胞體有關，從而保護視網膜神經節細胞。有實驗研究[20]證明，黃芪能夠使已經萎縮的神經元軸突再生，減少細胞凋亡，表明黃芪具有促進神經軸突重建以保護神經細胞的作用，另外，有研究[21]報道黃芪能夠降低2 型糖尿病患者血液黏稠度以及血小板活化狀態，因而證明其對血管微循環狀態的改善有積極的作用；高峰麗等[22]將黃芪注射液作用于大鼠視網膜缺血再灌注模型，發現其對神經節細胞有明顯的保護作用，其機制可能與神經節細胞Bcl-2 蛋白表達增強，Bax 蛋白表達減弱有關。由此可見，黃芪可以達到營養神經、改善循環的作用。臨床上，亦有學者[23]應用黃芪注射液治療AION，結果提示其可以提高視力、擴大視野。筆者曾采用以黃芪為君藥的“神效黃芪湯”治療缺血性視神經病變，從而提高患者視功能，療效顯著[24]。

4.2 補陽還五湯對NA-AION 的療效

補陽還五湯出自《醫林改錯》[16]，是著名醫家王清任諸多補氣活血方中最具代表性的方劑，以“重用黃芪四兩”而聞名，方中“生黃芪四兩，歸尾二錢，赤芍一錢半，地龍一錢，川芎一錢，桃仁一錢，紅花一錢”，主治“元氣虧五成，下剩五成周流一身，必見氣虧諸態，若忽然歸并于上半身。不能行于下，則病兩腿癱痿”[16]。此方重用黃芪大補肺脾之氣，令氣旺血行，瘀去絡通，為君藥；當歸尾長于活血，且有化瘀而不傷好血之妙，是為臣藥；川芎、赤芍、桃仁、紅花助當歸尾活血祛瘀，地龍通經活絡，均為佐藥。本方原意主治中風，然在眼科疾病的治療方面亦不乏臨床報道，如對眼外肌麻痹、眼瞼下垂、糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、缺血性視神經病變、年齡相關性黃斑病變及外傷性視網膜震蕩等均取得了較為滿意的效果[25-26]，尤其是在缺血性視神經病變的治療中應用廣泛，具有一定的療效[27-29]。有實驗研究[30]證實，補陽還五湯可以通過改善微循環，緩解局部的缺血缺氧狀態，提高超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）活性，清除過量自由基，減少視神經軸索的進一步損傷，從而對實驗性視神經損傷具有一定的修復作用。現代藥理研究[31]表明，補陽還五湯中黃芪及其活性成分可通過調節血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、腦源性神經營養因子／酪氨酸激酶受體B（brain-derived neurotrophic factor／tyrosine kinase receptor B，BDNF/TrkB）、神經生長因子(nerve growth factor，NGF)等分子促進血管、神經再生與修復，從而改善缺血缺氧引起的視神經損傷；潘祥龍等[32]報道，川芎、赤芍、桃仁、紅花等活血化瘀類中藥具有改善血流動力學以及改善血液微循環障礙的作用，以促進病理變化的恢復，因此，活血藥物對眼部缺血性疾病有一定的療效。

5 小結

NA-AION 的病因病機復雜，筆者認為本病因虛致瘀，瘀阻目絡，氣血精微無法上榮于目系，逐漸致盲。氣虛是本病發生發展的關鍵，從氣虛角度出發，探討補氣活血通絡之法治療本病，為今后臨床診療及科研立論提供思路。