青盲源流考

湯丹月，柳成剛

青盲是以視盤色淡，視力漸降，甚至盲無所見為特征的內障眼病，小兒罹患者稱小兒青盲[1]。青盲相當于西醫的視神經萎縮，根據眼底表現即視神經損害的部位可分為原發性、繼發性和上行性，臨床主要表現為視力的減退和視盤呈灰白色或蒼白，上行性則多呈蠟黃色，是病因復雜、治療棘手的疑難眼病，也是中醫眼科臨床常見的重要致盲眼病[2-3]。故本文對歷代重要中醫典籍中有關青盲病名、病因病機、治法的記載進行整理研究，探究其發展脈絡和診療經驗，以期加強對其學術理論的認識并指導臨床治療。

1 青盲病名沿革

“青盲”又作“清盲”[4]，歷經數千年而沿用至今，亦有稱為“青盲內障”[5]“內障青盲”[6]“小兒青盲外障”[7]者，但論述均較少，而有言“小兒青盲外障”[7]者即指“小兒青盲”[8]。在不同時期對青盲含義的理解不同，有廣義和狹義之分。現對有關青盲的古代中醫文獻進行整理，歸納總結如下。

早在東周春秋時期，《詩經》中便有記載“蒙瞍奏公”,《左傳》曰：“有眸子而無見曰蒙”，即有瞳子而不能見物稱為蒙，這可能是最早有關類似青盲證候描述的記載文獻[9]。《神農本草經》[10]在論述“決明子”的功效時，首載“青盲”一詞，在該書中記載有多種主治青盲的藥物，但并未對此稱謂進行描述。晉代時期，青盲已被列為一門獨立的眼科疾病，對此病的認識仍較局限。如皇甫謐在《針灸甲乙經》[11]曰：“青盲，遠視不明”“青盲無所見，遠視”，雖然首次描述青盲在視覺方面的表現，但對癥狀沒有全面的描述。隋代醫家巢元方，在繼承和發展前人理論的基礎上，于《諸病源候論》[4]曰：“清盲者，謂眼本無異，瞳子黑白分明，直不見物耳”，將青盲患者的自覺癥狀及外在表現做出進一步論述。唐代醫家孫思邈于《銀海精微》[5]載：“坐起生花者，此是內障。不治，恐久變為青盲內障”，此處“青盲內障”與青盲為同病異稱。《圣濟總錄》[6]又有“內障青盲”之稱謂。宋代王懷隱編撰的《太平圣惠方》[8]首載“小兒青盲”一詞，后世醫家多沿習此稱。時至明代，青盲才有明確的定義。王肯堂在《證治準繩》[12]曰：“夫青盲者，瞳神不大不小，無缺無損，仔細觀之，瞳神內并無些少別樣色氣，儼然與好人一般，只是自看不見，方為此證。若有何氣色，即是內障。非青盲也”，將青盲和廣義的內障做出甄別。同代醫家葆光道人在《秘傳眼科龍木論》[7]中首次對小兒青盲進行獨立論述，并提出“小兒青盲外障”的病名。清代醫家黃庭鏡在《目經大成》[13]開篇提及“青盲不似暴盲奇，暴盲來速青盲遲……此癥目內外無翳障，金井不大不小，儼與常人一般，只自不見”，將青盲和癥狀相似的暴盲在發病速度、病程長短等方面做了明確的鑒別。

可見從《神農本草經》[10]首載“青盲”一詞，經歷代發展，其病名日趨完善及多樣化。歷代醫家多從臨床表現及患者的自覺癥狀命名，亦有增加疾病屬性或人群類別而命名者，如“青盲內障”“小兒青盲”等。

2 病因病機

青盲屬目系為患，目系與肝、脾、腎最為密切，故青盲之病因病機亦與該四臟最為相關。青盲的基本病因病機是各種原因導致氣血不能濡養眼系，神光衰退，日久眼絡瘀阻，神光湮滅[14]。綜觀諸賢之論，將青盲的病因病機歸納為以下7 個方面。

2.1 情志失常，氣滯血瘀

《黃帝內經》[15]云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，情志怒郁，肝氣不舒，氣機逆亂，化血乏源，行血無力，目竅失養，玄府閉塞，神光不得發越于外而不視。人以氣為本，氣和則上下不失其度，運行不停其機，若五臟六腑之氣、血、津、液功能失調，痰、火、濕、食病理產物等因素均可致郁，造成氣滯血瘀，非獨肝郁所致[4]。

2.2 熱氣拂郁，通光失靈

金代劉河間于《素問玄機原病式》[16]云：“然平白日無所見者，熱氣郁之甚也”，明確指出熱邪可導致目盲。《圣濟總錄》[6]言：“肝臟熱沖目赤，瞻視漠漠，積年青盲不見物”，相關論述更為具體，將病因病機具體到臟腑。《眼科金鏡》[17]載：“小兒青盲眼，此癥極危險。蓋因病后熱者經絡，壅閉玄府，精華不能上升養榮之故”，認為小兒青盲是因熱壅玄府，精不上榮所致。

2.3 病邪乘臟，氣血虧虛

隋代巢元方在《諸病源候論》[4]曰：“青盲者，謂眼本無異……若臟虛有風邪痰飲乘之，有熱則赤痛，無熱但內生障，是臟腑血氣不榮于睛，故外狀不異，只不見物而已。是謂之青盲”，指出運化及疏布氣血失常，目失濡養而致青盲的病因病機。同時，以肝臟為例，對此病機進行具體論述。巢氏之理論受到后世醫家的認可和推崇，唐代王燾在《外臺秘要方》[18]中引用此觀點，并對治法進行補充，提出以“深師療青盲方”治之。

2.4 肝腎虧虛，目竅失榮

《圣濟總錄》[6]曰：“由肝腎氣虛精血衰弱。不能上榮。故目盲而無所見也”，認為肝腎虧損，精虛血少，目失所養而不見。《審視瑤函》[19]亦有此觀點，提出：“大抵目病，由肝腎之本虛”之說。清代林之瀚在《四診抉微》[20]云：“腎水枯涸，故目無精華，不能朗照”，論述年老體弱，腎精虧虛而致盲的病機。

2.5 脾腎陽虛，目失溫養

《黃帝內經》[15]云：“氣脫者，目不明”，后世醫家對其理解雖不同，然皆明確指出陽氣對視覺的影響。李東垣于《蘭室秘藏》[21]曰：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目”，指出脾陽虧虛，五臟精血不能升清于目而致盲的病因病機。徐春甫在《古今醫統·眼科》中認為，酒色傷腎，因腎氣虧虛，久則傷陽，使脾陽不得腎陽溫煦，致脾腎陽氣俱虛，精血乏源，且無力上泛，最終目失濡養而患青盲[22]。《目經大成》[13]言：“脾腎之陽不滅，遠近一皆明目”，亦表明脾腎陽氣充足對目視物功能的重要。

2.6 他病傳變，金獸所傷

古代醫家也注意到本病可由其他病發展而來，多部著作有“若不能愛養，反致喪真，則變為青盲”[12]“后亦變為青盲”[7]等字句。《銀海精微》[5]載：“坐起生花者，此是內障……不治，恐久變為青盲內障”，提出他病失治誤治而致青盲的病因病機。《目經大成》[13]中又有高風雀目內障可傳變為青盲的記載。除目系疾病外，積聚、外傷等疾病亦可致盲，其基本病機在于經絡瘀滯，目竅閉塞，神光不得發越于外。

2.7 胎中受邪，小兒致盲

張仲景[23]云：“麋脂及梅李子，若妊娠食之，令子青盲”，認為婦女妊娠不當飲食可致小兒青盲。《秘傳眼科龍木論》[7]則指出小兒“在母腹中忽受驚邪之氣”可致青盲。元代危亦林于《世醫得效方》[24]曰：“小兒青盲，胎中受風，五臟不和，嘔吐黃汁，兩眼一同，視物不明，無藥可治”，指出小兒胎中受風的病機。

可見青盲的病因病機變化多端，內因、外因、不內外因均可為病，且以臟腑功能失調為主，而又以因虛致病者為多。

3 治療

青盲的治療最早可追朔到《神農本草經》[10]，《龍樹菩薩眼論》[25]是首載治療青盲的眼科專著，唐代孫思邈《千金方》[25]首創用子類藥物和調理疏導之法治療青盲。《圣濟總錄》[6]載有“茯神湯”“防風湯”等，防止他病傳變為青盲的多個方劑。《秘傳眼科龍術論》[7]首次提出治小兒青盲外障的處方有“牛膽丸”“犀角飲子”二方。此外，隨著歷代醫家對青盲病因病機認識的不斷完善，治療方法日漸豐富，提出針灸[26]、點眼[27]、洗眼[28]方等外治法。通過整理歸納中醫典籍中相關記載，總結青盲的主要治法如下。

3.1 內治法

3.1.1 疏肝解郁法 青盲因七情為病者，多由郁怒傷肝、氣機郁滯所致。針對此病機，歷代醫家多施疏肝之法。明代傅仁宇[19]曰：“目一昏花，愈生郁悶，故云久病生郁，久郁生病”，在治療上，認為不可“唯言肝腎之虛，只以補肝腎之劑投之”，并強調以疏導之法治之。《目經大成》[13]首創“羚犀逍遙散”，以清熱疏肝之法治療“怒氣傷肝，血郁目暗”之證。

3.1.2 清熱平肝法 風熱擾動肝風、胎中受風，風熱上攻于目，通光失靈，治宜清熱解毒，平肝熄風。《眼科金鏡錄》[17]以“清熱地黃湯”加減化裁治療“肝腎熱邪，青盲內障”之證。《醫宗金鑒》[29]針對小兒先天稟賦不足，胎受風邪，提出以“鎮肝明目羊肝丸”清熱平肝的治法。

3.1.3 補氣養血法《秘傳眼科龍木論》[7]所載治療小兒青盲外障的兩方中，針對小兒先天不足的致病特點，均配以人參補氣養血。《張氏醫通》[30]曰：“青盲有二，須詢其為病之源。若傷于七情，則傷于神，獨參湯”，在七情致病的治療上，張璐獨辟蹊徑，強調以補法為主，氣血充足，神光達目而能視物。

3.1.4 滋補肝腎法 肝腎陰虛，目竅失充，神光衰退，應以滋養之法治之。《圣濟總錄》[6]曰：“治肝腎虛，風沖目赤，視物昏暗，漸成青盲，升麻湯方”，因虛成風，因風致盲，方藥標本兼顧，獨具匠心。

3.1.5 溫腎健脾法 此法適用于脾腎陽虛，精血不足，神光遂衰，而不見物者。李東垣[21]言：“脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣”，認為治療目系疾病亦應以健運中焦脾胃為主。《圣濟總錄》[6]亦有溫腎健脾法的應用，以蒼術丸治療“瞳子分明。亦無翳膜。不痛不癢。內障不見物”之青盲。

3.2 外治法

3.2.1 針灸治療方法 晉代皇甫謐率先提出承光、上關、商陽等穴位具有治療青盲的作用，這些穴位的確定，對后世醫家以針灸方法治療青盲穴位選擇具有一定影響。《針灸大成》[26]云：“青盲無所見：肝俞、商陽（左取右，右取左）”，古代醫籍中敘述治療青盲的穴位主要是商陽，其次出現頻數≥5 次的是巨髎、承光、瞳子髎、上關、絡卻，＜5 次的為肝俞、通天、養老、膽俞、腎俞、光明[31]。

3.2.2 點眼法 歷代多有提及以狗奶、膽汁治療青盲。早在漢代，《華佗神醫秘方》[27]就載有以豬膽為丸，納于眼中治療青盲。《太平圣惠方》[8]以鯉魚膽為主藥，混合白蜜、珍珠點眼治療青盲，同時載有治療青盲的點眼復方“曾青膏方”。清代黃元御在《玉楸藥解》[32]曰：“白狗乳點久年青盲，于目未時點，目開而瘥”，諸多中醫著作以乳汁為藥治療青盲，多專取白狗乳汁。

3.2.3 吹法《圣濟總錄》[6]以“槐芽散方”左右吹在鼻內，進行治療。明代繆仲淳在《本草單方》[33]曰：“楊梅青即空青洗凈……每臥時漱口，仰頭吹一字入兩鼻內”治療，并以“覺目中涼冷為驗”，兩方中都含有楊梅青，可見楊梅青為吹法治療青盲的要藥。

3.2.4 洗法 宋代葉大廉在《葉氏錄驗方》[28]中載有“洗眼珊瑚散”治療青盲。明代胡濙于《衛生易簡方》[34]以石決明去外面粗皮細研，水飛點磨，亦可漬水洗眼以治療青盲內障。清代醫家喻嘉言于《喻選古方試驗》[35]中載“以新采青桑葉焙干洗眼治愈久患青盲的案例”。

由上可知，青盲的治療方法多樣，包括內治法及外治法。內治法多從肝臟進行論治，且以補虛為主。除針灸方法外，其余外治法現臨床應用較少，有待挖掘。

4 小結

縱觀古代文獻對青盲之論述，“青盲”首見于《神農本草經》[10]。到晉代，被列為一種獨立的眼科疾病。至隋代，巢元方才對青盲的癥狀進行較為詳盡的論述。直至明代，王肯堂著《證治準繩》對青盲做出明確定義[12]，并將青盲和廣義的內障做了甄別。青盲辨治經歷代醫家繼承發展，逐步形成完善體系。本文擷取主要醫家論述及觀點進行梳理，對其病名、病因病機及治法之源流進行淺析，便于醫者臨證參閱相關古代文獻，望為青盲臨床及基礎研究提供借鑒。