謝立科教授眼科臨證中醫治療經驗擷菁

郝曉鳳，謝立科，李曉宇，胥靜，祁怡馨

謝立科教授（以下簡稱“謝老師”）在過去30 余年的中醫及中西醫眼科工作中，累積了豐富的臨床及科研經驗，形成了具有自身特色的中醫眼科治療方法，從中醫理論基礎到臨床實踐操作，無不涉獵。筆者經過3 年的中西醫結合理論與實踐學習，現將謝老師治療眼病的中醫學術觀點和臨床經驗總結如下。

1 理論基礎

《審視瑤函》[1]云：“目之有輪，各應乎臟，臟有所病，必現于輪”。《靈樞·大惑論》[2]曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中。”前人大體指出了眼的各個部分與臟腑的特殊關系。后世醫家在此論述的基礎上將眼局部劃分為“肉輪”“血輪”“氣輪”“風輪”“水輪”等五輪，分屬于脾、心、肺、肝、腎五臟理論[3]，與眼的解剖、生理及病理有機結合，作為指導臨床辨證論治的理論，即中醫眼科“五輪學說”[4]。五輪辨證是眼科特有的局部辨證方法，通過觀察眼部表現，很容易確定病位。臨證時應與六經、八綱、病因、氣血津液等若干辨證方法結合運用，才能得到全面正確的結論。這對于一般外障眼病的辨證具有執簡馭繁之效[5]。

謝老師認為五輪辨證對臨床具有一定指導意義，雖極力推崇中醫眼科“五輪學說”，但單純運用五輪學說也有其明顯的局限性。故臨證時主張既圍繞五輪，又不拘泥于五輪，而應從整體出發，四診合參，全面辨證。

2 治則與治法

2.1 外障眼病以祛風為先

“巔頂之上，唯風可到”[6]，可見六淫之中，以風邪為主要致病因素。眼居高位，直接與外界接觸，這種解剖結構的特殊性，決定了其易受風邪侵襲。因此，外障眼病以易發病、傳變快為特點，癥狀表現主要為風邪致病的特征，即迎風流淚、羞明畏光、澀癢不適等。治療應以祛風為先[7]。如聚星障，病位在黑睛，初起翳如秤星，繼而翳如云霧，故《證治準繩》[4]名其“聚星障”，《原機啟微》[8]稱之為“風熱不制之病”。本病起病迅速，若失治誤治，往往病情發展迅速，甚至變證叢生，如黃液上沖、瞳神緊小等，究其病因，總由外感風、熱二邪轉化而來，治療只要抓住主因，病即迎刃而解。故立法原則以祛風為主，兼治其夾雜之癥。如祛風清熱、祛風散寒、祛風燥濕、祛風益氣、祛風養血、祛風滋陰、祛風退翳等均為臨床常用之法，辨證準確，治療上如鼓應桴[9]。

2.2 內障眼病以痰瘀水血論治為要

內障眼病泛指瞳神及其以內的眼病，常因七情過傷、飲食不節、勞逸失度，導致臟腑俱損，氣血虧虛，升降失司，目失濡養。發病較緩，病理產物多為痰、濕、瘀、血、水等，這些病理產物又可成為繼發病因，惡性循環，病勢纏綿。陳達夫在《中醫眼科六經法要》[10]中認為，視神經、視網膜屬足厥陰肝經，黃斑屬足太陰脾經，脈絡膜屬手少陰心經，玻璃體屬手太陰肺經，房水屬足少陽膽經，眼中一切色素組織屬足少陰腎經。因此，謝老師亦認為在此基礎上，以上各部位發生病變時，應從相應的臟腑經絡辨證入手，同時兼顧痰、瘀、水、氣、血、津液辨證[11-12]。

2.3 發揮中醫外治法特色

謝老師認為，運用具有祛風清熱、活血通絡、除濕祛瘀及退翳明目等各種不同作用的中藥結合中醫外治法，從外施治，可成為中醫眼科主流治療方法之一。具體包括局部點眼、熏洗、外敷、鉤割、烙、針等方法，可以提高大多數外障眼病臨床療效，縮短療程。如針眼初起僅予中藥外敷即可達到消除紅腫的效果；再如瞳神緊小、綠風內障，外點眼藥即可達到擴瞳止痛的目的。謝老師尤為重視針灸的應用。《素問·五臟生成篇》[2]曰：“諸脈者，皆屬于目”，《靈樞·邪氣臟腑病形》[2]云：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精氣上走于目而為睛”，說明眼與臟腑之間，靠經絡的連接貫通，保持著有機的聯系，是經絡不斷地輸送氣血，才維持了眼的視覺功能。通過銀針刺激經絡穴位，改善眼部血液營養供應，緩解癥狀，提高視力。臨床中對干眼、視疲勞、角結膜炎等疾病的患者，采取按摩、針刺治療、冷熱敷、清潔、離子導入、中藥洗液熏洗患眼等中醫外治法，都取得較好的治療效果。

2.4 注重“治未病”

“中醫三大作用”包括在治未病中的主導作用，在重大疾病治療中的協同作用，以及在疾病康復中的核心作用。謝老師認為“中醫三大作用”尤以在治未病中的作用最為重要，故臨證時極其重視治未病思想在眼科臨床的應用，并因時、因地、因人治宜。現今社會中電子產品的普及、不良用眼習慣、起居無節等因素，加速了視疲勞、干眼、近視等眼病的發生，中醫眼科在防治這類眼疾中很有優勢。如傳統的眼保健操在防治近視發生發展中有重大的現實意義。謝老師提倡一要預防為主，科普很重要；二要既病防變，如視疲勞患者，及早中醫干預，采用眼保健操、按摩、針灸、耳穴壓豆等方法防止真性近視的發生及發展。

3 遣方用藥

謝老師從中醫理論出發，根據“眼居高位，高巔之上，惟風可到”之論，認為風藥運用在眼科各類疾病中意義極大，風藥可疏風解表、益氣健脾、發散郁熱、搜風活血，條達肝氣。因此，治療眼病重視風藥使用，并形成“疏風”“祛風”系列的經驗特色，在臨床論治與辨證方面均有較大參考價值[7]。如治療角膜炎多用祛風清熱、祛風散寒、祛風燥濕、祛風益氣、祛風養血、祛風滋陰、祛風退翳；治療麻痹性斜視，以祛風化痰、活血通絡、益氣健脾為法；內障眼病中也常用到風藥起引藥上行之功效。

3.1 疏肝養陰法治療干眼

足厥陰肝經直接與目系連接，眼之視物賴目系與神光，神光與膽相通，肝膽相為表里，因此眼的視覺及眼內組織的營養供應與肝關系密切。肝的病理變化主要表現在氣血情志，因此謝老師認為眼病應重視從肝論治，并在實踐中形成了疏肝解郁、疏肝明目、疏肝養陰等治療眼病特色，并總結了從肝論治眼病的系列方藥[13]。謝老師提出干眼病因病機為“肝郁陰虛”[14-15]。情志與肝的疏泄功能息息相關。肝為剛臟，喜條達，主疏泄，惡抑郁，有調節氣血津液代謝的作用，肝失條達，則氣血津液運行失常；肝氣郁滯，郁久易從火化，若上灼于肺，肺陰被灼，則津液耗傷，敷布失常，無法將水谷津精布散周身，上達于眼，眼失潤滑濡養而有干澀之感，若耗傷肝陰，則肝陰虧虛，且“肝開竅于目”“在液為淚”，肝陰虛則淚液生成減少，目珠干澀[16-17]；“肝受血而能視”，肝臟生理功能正常，所藏之精血充沛且肝氣調達，則目受滋養，從而維持正常的淚膜功能穩定，反之肝郁不達，陰精不能上承潤目，出現神水將枯之證候。因此，確立了“疏肝養陰法”從肝論治干眼的觀點，首創性提出干眼局部微環境的概念，自擬逍生散方進行臨床應用研究，取得了較好的臨床療效[18]。

逍生散方由逍遙散合生脈飲加減，即生地黃15 g、當歸12 g、白芍15 g、五味子6 g、黨參10 g、柴胡6 g、麥冬10 g、薄荷5 g。方中生地黃滋腎陰、清熱涼血、滋水涵木為君；當歸、白芍、黨參養血滋陰益氣柔肝為臣；麥冬滋陰生津，五味子酸斂護陰，助君臣滋陰潤目，柴胡疏達肝郁，與諸滋養藥相配，補肝體而助肝用，共為佐藥；薄荷清香升散，具有疏風清熱、引藥上行的功效，作為使藥可助柴胡舒肝理氣。諸藥合用，陰陽互參，滋陰養津，疏肝潤目，為肝郁陰虛型干眼之效方。

3.2 正斜丸治療麻痹性斜視

針對麻痹性斜視，謝老師根據風痰阻絡、脈絡瘀滯理論，治以祛風化痰、活血通絡、益氣健脾，創立“正斜丸”治療麻痹性斜視，取得了良好的臨床療效，目前仍為湖南中醫藥大學第一附屬醫院院內制劑[19]。麻痹性斜視是以由支配眼球運動的神經核、神經以及眼外肌本身麻痹而引起的眼位偏斜，以眼球運動受限為主要表現，可伴復視、眩暈、惡心嘔吐等癥，多單眼發病，起病急，中醫屬“風牽偏視”范疇。謝老師認為本病病機為虛實夾雜，脾氣虧虛為本、風痰瘀阻為標，風邪為主要外邪，病位在臟屬脾，在眼屬眼帶，乃本虛標實證。故確立祛風化痰、活血通絡、益氣健脾之治法。

正斜丸方藥組成：蜈蚣、僵蠶、全蝎、制白附子、黃芪、黨參、秦艽、紅花、防風等。方中蜈蚣熄風通經活絡，為全方君藥；佐以牽正散（全蝎、僵蠶、白附子）祛風化痰，活絡止痙通痹；防風、蟬蛻、秦艽以助祛風通絡，活血鎮靜；紅花活血通絡；黨參、黃芪益氣健脾，扶正祛邪，漸絕生痰之源；甘草調和諸藥，緩急解痙。諸藥合用共奏祛風化痰、活血通絡、益氣健脾之功[19]。

3.3 通竅活血明目湯治療視網膜動脈阻塞

視網膜動脈阻塞疾病病位在眼底脈絡，竅道不通，脈絡瘀阻，目竅失養，津液不行，故病變區視衣水腫；氣機停滯，目竅阻閉，神光發越不得，故猝然盲而不見。其治療當以通竅活血明目為主，通竅活血明目湯基本組成為桃仁、川芎、紅花、赤芍、地龍、石菖蒲、干姜、天麻、黃芪、鉤藤、麝香、甘草。方中麝香通竅活血祛瘀，黃芪健脾益氣，以助行血之力，使氣旺而血行為方中君藥。桃仁、紅花活血祛瘀，赤芍涼血活血，配合三七活血止血，動血而不耗血，止血而不留瘀；天麻、鉤藤相配伍，鉤藤質輕氣薄，清輕走上善于清熱鎮痙；天麻之質地柔潤，能養陰增液，平肝熄風，再加石菖蒲開竅醒神，芳香化濕，上利諸竅，三藥合用，相得益彰，為臣藥。佐以地龍清熱利小便，給熱邪以出路，以防有閉門留寇之虞；干姜散寒通脈，使脈絡溫通而血自流。川芎為血中氣藥，辛香善升，能上行頭目，引方中諸藥直達病所，為使藥；生甘草補脾益氣、緩急止痛、調和諸藥之性，亦為使藥。全方君臣有序，佐使有節，共奏通竅化瘀、益氣活血之功。

3.4 祛積通絡方治療視網膜靜脈阻塞

謝老師在視網膜靜脈阻塞疾病中獨創性提出“絡損積阻”是視網膜靜脈阻塞的主要病機，也是導致其并發癥的關鍵，其中“積”包涵了氣滯、血瘀、痰濁、水濕等病理表現，“祛積通絡”為其主要治療原則，為中醫藥治療視網膜靜脈阻塞開拓了新思路[20-21]。首次豐富和補充了中醫“絡脈之積”理論在眼科的應用。并提出前房穿刺+通竅明目法+針灸綜合三聯療法，臨床上每獲奇效。謝老師運用“祛積通絡方”（桃仁、紅花、生地黃、當歸、雞內金、法半夏、陳皮、茯苓、三七粉、防風）治療視網膜靜脈阻塞[20]，臨床療效確切，可有效改善患者血流動力學，改善與修復視網膜微循環障礙，提升患者視功能。

4 小結

謝老師除了善于運用中醫中藥治療眼科疾病外，在復雜玻璃體、白內障手術方面也具有豐富的手術經驗，并創新“前后劈核法”治療硬核白內障[22]，明顯提高手術效率及安全性；“顯微鏡直視下鞏膜外加壓”治療視網膜脫離[23]，大大縮短手術時間，減輕患者痛苦；“六步法”治療翼狀胬肉，降低胬肉的復發率[24]。

中醫眼科需要一代代薪火相傳，既要繼承，更要發展，方能長江后浪推前浪，一代更比一代強。在利用現代化儀器精準地觀察到眼部病變的同時，靈活運用中醫眼科基礎知識，既保留兩者各自優勢，又融會貫通，補短揚長。西學中臨證跟師3 年，將導師的經驗整理總結，以為臨床同道參考、學習和借鑒。