淺析“肝開竅于目”的理論內涵及臨床應用

褚文麗，陳水齡，張明明，亢澤峰

“藏竅理論”始于《黃帝內經》[1]，《靈樞·本臟》[2]云:“視其外應，以知其內臟，則知所病矣”，闡明了人體臟與竅之間比較全面、系統的學術見解和主張[3]；《靈樞·外揣》[2]曰:“五音不彰，五色不明，五臟波蕩”。肝為五臟之一，主疏泄、主藏血，在體合筋，在竅為目[4]；眼屬五官之一，主司視覺，通過經絡與五臟六腑相連[5]。十二經脈中，唯有足厥陰肝經以本經上連目系，《靈樞·經脈》[2]曰：“肝足厥陰之脈……連目系”，故肝與目的關系最為密切，它強調目的生理病理功能皆由肝所主。目病從肝論治是歷代醫家診治眼病的重要學術思想[6]，現就以下幾個方面淺析“肝開竅于目”的科學內涵及其臨床指導意義。

1 理論內涵

1.1 目為肝竅

《素問·陰陽應象大論》[7]曰:“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目”，東方為陽氣升騰之位，陽升風生；目為機體陽氣之會，“清陽出上竅”，同氣相求，故“肝主目”。《素問·金匱真言論》[7]按五臟應四時、同氣相求、各有所歸的法則，曰：“東方色青，入通于肝，開竅于目，藏精于肝”，將目歸于肝，為肝之官，故有“目為肝竅”[9]之說。《靈樞·五閱五使》[2]曰：“五官者，五臟之閱也”“目者，肝之官也”，即目為體內肝臟與外界相通的竅道，目為肝之外候，肝開竅于目。

1.2 肝血養目

肝生血氣，人身之本[8]，《靈樞·本神》[2]曰：“肝藏血，血舍魂”，《素問·五臟生成》[7]曰：“肝受血而能視”，目要發揮視物、辨形、察色之功，需賴肝血濡養。《河間六書》[10]曰:“目得血而能視，其證足厥陰之經絡所生也”；《審視瑤函》[11]曰:“真血者,即肝中升運于目,輕清之血,乃滋目經絡之血也。”即肝血通過肝經經脈與眼的絡屬關系，將血上注于目。肝生血氣，人身之本，肝血充盈，上榮于目，目得其養而視物精明，正如《諸病源候論·目病諸候》[12]曰：“肝藏血，若臟腑氣血調和，則目精彩明凈”。《審視瑤函》[11]曰：“夫目之有血，為養目之源，充和則有發生長養之功，而目不病”；張景岳曰:“肝得血則神聚于目，故能視”，故肝藏血充盈，肝血養目，是目發揮正常視瞻功能，辨黑白、審長短、神光暢達的物質基礎。反之，肝血不足，失血過多，則視不見物，如《素問·四時刺逆從論》[7]載：“冬刺經脈，氣血皆脫，令人目不明”。

1.3 肝氣通目

肝氣通目，即肝氣上通于目，《靈樞·脈度篇》[2]曰:“肝氣通于目，肝和則能辨五色矣”。所謂“肝和”，即肝臟功能正常，肝氣調和，則目能“辨五色”。肝主疏泄，調暢全身氣機，氣的運行以肝為樞紐，氣機調暢，五臟六腑之精氣上注于目，滋養睛珠和目系，雙目得以發揮視物功能。《中醫眼科六經法要》[13]載：“肝經玄府通暢，肝氣即能升運，肝氣上升，目中即有主宰，五臟之精各展其用，就能分辨五色”。肝氣調和，臟腑能發揮其正常生理功能，氣血津液生化有源，目精得養，能辨五色[14]，肝氣通目是目發揮正常視瞻功能的又一重要生理基礎。

1.4 肝經循目

肝經循目，或肝經系目，即足厥陰肝之脈上連目系。《黃帝內經太素·臟腑氣液》[7]載：“肝脈足厥陰上頏顙也，聯目系，故得通于目系”。可見，足厥陰肝經循行，起于足大腳趾，循行下肢、肝臟、頏顙、目系、巔頂等，肝經與目相互屬絡[15]。目系是肝經與目的直接聯系點，是肝血、肝氣上升于目的橋梁。陳達夫在《陳達夫中醫眼科臨床經驗》[13]中也提出“視神經和視網膜、虹膜、睫狀體以及晶狀懸韌帶均屬于中醫學的足厥陰肝經”。

肝血養目、肝氣通目均是建立在肝經循目的基礎之上發揮生理作用的。肝血充盈，肝氣調和，精微物質通過肝經上行于目系，則目視精明。正如《中醫眼科六經法要》[13]載：“肝經玄府通暢……五臟之精各展其用，就能分辨五色”；《審視瑤函》[11]曰：“五臟六腑之精華，皆為肝膽發源，內有脈道孔竅，皆上通于目而為光明”。

1.5 肝體柔目

《素問·六節臟象論》：“肝者……其充在筋”，《素問·經脈別論》[7]云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。肝在體合筋，主全身筋膜，肝精、肝血充足，筋得其養，目肌運動靈活而有力，即肝體柔目。“內五輪”假說[16]指出視網膜及視神經均內屬于肝，《中醫眼科六經法要》[13]提出視神經屬筋的范疇；《靈樞·大惑論》[2]云：“筋之精為黑眼”。肝主筋，筋之精即為肝之精，肝體柔和，筋脈得養，目珠運動靈活，方能發揮其正常視覺功能。

2 病理內涵

肝血、肝氣、肝經與眼的視覺功能密切相關，肝之虛實病變，皆可導致氣血郁滯而引起多種眼疾。肝生理功能異常是目珠和目系疾病的常見病因或誘因，正如《靈樞·天年》[2]載：“五十歲肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明”，《黃帝素問直解·玉機真臟論第十九篇》[17]載：“肝開竅于目，肝受邪，故悶瞀。悶，郁也。瞀，目不明也”。肝氣郁結，必致目系和目珠郁遏甚或萎閉，神光不得暢行，見于慢性青光眼、眼眶神經痛等病；肝血虧虛，可致夜盲或視物不明等，見于結膜、角膜干燥軟化癥，同時肝血虧虛，筋膜失養，則筋力不健，眼肌運動不利。《中醫眼科六經法要》[13]曰：“厥陰經脈之玄府閉塞，則肝氣難以疏通，目中就不調和，目中不和，則五臟之精顛倒混亂，就不能分辨五色矣”，如外邪侵擾肝經，濕熱內郁，玄府閉塞，濕熱與肝火搏結，五臟六腑之精氣不能上輸于目。此外還有，肝陽上亢，則見目眩；肝火上炎，可見目赤生翳；肝經風熱，則目赤腫痛；肝風內動，則目斜視等。《審視瑤函》[11]言：“二目昏朦，如煙如霧，目一昏花，愈生郁悶，故云：久病生郁，久郁生病”，說明了眼病與肝氣郁滯關系極為密切。

現代研究也證明了目病與肝臟病變有關。于紅等[18]發現，慢性應激刺激法制備的肝郁證大鼠，視皮質、外側膝狀體中N-甲基-D-天冬氨酸受體1 表達增高，可能是肝郁證影響目的內在因素之一，且逍遙散對肝郁證大鼠目功能有改善作用。而糖代謝障礙可引發肝源性糖尿病，進而出現糖尿病性視網膜病變[19]。

3 “肝開竅于目”的臨床應用

由上可知，“肝開竅于目” 是指肝與目在生理病理上有直接的聯系，眼部的特殊改變常預示著肝臟的異常疾病，肝臟有問題也會出現目的病理狀況[20]。肝臟的疾病可累及于目，治療肝臟，可愈目疾，運用“肝開竅于目”理論可以解釋多種疾病的病因病機并指導治療。

3.1 輔助診斷

《難經正義·十七難》[21]載：“肝開竅于目，閉目不欲見人，肝病也”；《赤水玄珠·痘疹心印·總驗部位》[22]載：“瘡疹發熱目連札者，肝有風也”；《脈義簡摩·小兒五臟證治》[23]載：“如肝有風，則目連劄；肝有熱，則目直視；肝疳，則白膜遮睛之類是也”；《靈素節要淺注·泣涕》[24]載：“肝開竅于目，泣多肝液竭，則目無所見，故西河痛子，而致失明也”；《瘍科指南醫案·目部》[25]載：“今近風淚流不止，時而干澀，入夜目珠疼痛，此屬肝血不足”。肝病與目病密切相關，“視其外應，以知其內臟，則知所病矣”，司外揣內，肝病可反映于目竅。

3.2 指導防治

3.2.1 臨床防護 王磊等[26-27]根據“肝開竅于目”理論，結合現代醫學和臨床實踐，提出從調暢情志（怒傷肝，百病生于氣，影響肝的氣機調暢）、保證充足的睡眠（尤其子時和丑時是膽、肝經當令時辰）、做眼睛保健操（疏通眼部經絡氣血）、食療保健（常飲菊花枸杞茶養血清肝明目等）等方面保護眼睛，預防眼疾。可見中醫理論“肝開竅于目”對保護眼睛、預防眼病有指導意義。

3.2.2 臨床治療 肖文錚等[28]根據肝開竅于目，在液為淚理論，認為干眼的主要病機為肝郁陰虛、津液不得上乘，故用疏肝養陰法治療干眼，療效較好。馬海燕等[29]從“肝開竅于目”理論出發，認為眼部的帶狀皰疹是由肝膽火盛或肝膽濕熱上炎于目所致，治療上以清瀉肝膽濕熱為法，應用方劑龍膽瀉肝湯加減，療效滿意。

韋玉英[30]認為視神經疾病多以七情為患，臨床以肝氣郁滯型最為多見，治療上主張條達肝氣，應用明目逍遙湯治療血虛肝郁型兒童視神經萎縮，有效率達90%。基于此，韋企平[31]以逍遙散驗方為基礎制成“青盲一號”，用于臨床治療“肝郁血虛”型視神經萎縮，每獲良效。其尤善從肝論治眼疾，如黑睛星翳宜清肝明目退翳，青風內障宜疏肝理氣活血，血灌瞳仁宜平肝涼血化瘀等，療效顯著[32]。吳虎強等[5]應用疏肝健脾、行氣活血的逍遙散加減治療青風內障（肝脾不調證）、瞳神緊小（氣郁化火證）、暴盲（氣滯血瘀證）等眼科諸疾，臨床療效顯著。

唐由之等[33]從肝論治能近怯遠，制定防治青少年近視處方（遠志、石菖蒲、青葙子、白芍、黃芪等），以達養肝調血柔筋，健脾益氣升陽之功效，臨床效果頗佳。安娜等[34]亦應用肝竅學說理論，認為近視主要病機為臟腑之精運化不足，不能上濡目而成近視。“久視傷血，肝血腎精耗傷，不能養目，神光衰微，而致視物昏花”，提出以肝臟為中心進行辨證論治是防治青少年近視的重要手段之一。視疲勞，中醫名曰“肝勞”，莊曾淵等[35]根據“讀書、搏弈過度而傷目者，謂肝勞”，認為其基本病機是勞瞻竭視，肝腎精血虧耗，筋失所養，調節失司，發為本病，治以柔肝解痙、養血止痛類中藥，功效顯著。并制成院內制劑“目舒丸”，廣泛應用于臨床。

馬芬俞[36]認為眼位居高，易受風邪，且肝為風木之臟，“肝開竅于目”，物類感召，故許多眼病的發生都與風邪相關，臨床上不論內障還是外障眼病，疏風散邪都是治療的關鍵環節，恰當運用風藥能取得較為滿意療效。張懷安等[4]在眼科疾病的診治中，強調治療內障眼病“以治肝為要”。葉慶蓮[37]認為外障眼疾多為實證，常以清肝、降火、涼血為主，內障眼病多為虛證，宜以養肝、益氣、補血之法。據統計，在《中醫眼科歷代方劑匯編》一書中，載治肝之劑近30 首。

顧星等[38]對風輪形態改變與中醫肝郁證的相關性研究顯示，風輪形態異常檢出率隨肝郁氣滯證患者癥候的發展有增加趨勢。張穎等[39]對視神經萎縮病人治療的中藥處方進行歸經分析顯示，視神經萎縮用藥以肝腎經最多，印證了“肝開竅于目”。朱惠安等[40]觀察針刺太沖、太淵穴對視覺誘發電位的影響，發現針刺肝經穴位可引起P-VEP 之P100 潛時縮短，能夠改善視神經的傳導功能，從眼神經電生理角度論證了“肝開竅于目”的科學性。

4 小結

眼居五官之首，是人體最重要、最精巧、最完善的感覺器官，人類通過感覺器官獲得的外界信息中，大約90%都是由眼來完成的。“肝開竅于目”之藏竅學說是藏象學說中的重要內容[41]，它強調目的生理病理由肝所主。目病從肝論治是中醫眼科發展史上最具影響的理論學說之一。然而，五臟六腑之精氣皆上注于目，且互為影響，眼病雖屬局部疾患，在治療時也不可偏執一方，必須局部與整體相結合，仔細分析病因病機，辨證施治、靈活遣方，才可獲得滿意的療效。