規范化藥學監護模式研究進展*

陳 敏，秦 侃

（安徽醫科大學第三附屬醫院·合肥市第一人民醫院，安徽 合肥230000）

醫院藥學的工作模式正逐漸由藥品供應保障型向臨床藥學服務型轉變［1］，而“促進臨床合理用藥、保障臨床用藥安全”已成為藥學服務的核心價值。越來越多的醫療機構將藥學工作的重點轉向臨床，臨床藥師隊伍發展迅猛，臨床藥學工作的發展越來越快，從一線城市的大型醫院逐步向二、三線城市的醫療機構過渡。美國在1993年就發布了臨床藥師的實踐標準［2］，包括藥物方案的評估和審查、監測藥物的治療效果、用藥教育等方面。國內臨床藥學工作起步較晚，各醫療機構開展方式各異，尚未建立完善、可推廣的工作模式，而一套系統、規范化的工作模式可以明確臨床藥師的工作內容，大幅提高其工作效率。在此，檢索了中國知網、萬方、維普、PubMed及ScienceDirect Onsite（SDOS）等數據庫，了解國內外臨床藥師的工作內容和監護模式，總結不同模式下的工作成效和不足。現綜述如下。

1 以疾病分類開展的藥學監護

1.1 糖尿病

WISHAH等［3］的研究設計中，干預組患者由藥師和醫生共同制訂監護方案，臨床藥師提出的建議包括降糖藥物正確服用時間、適當的用藥劑量及治療方案調整等；隨訪期間，藥師對患者進行有關糖尿病系統化的教育和咨詢；提供宣教手冊，內容包括并發癥風險、可能存在的副作用及堅持糖尿病自我護理的重要性。實施監護方案6個月后，與對照組（未予藥學監護措施干預，下文中對照組、常規組及常規治療組同）相比，干預組患者的糖化血紅蛋白（HbA1C）和空腹葡萄糖（FBG）水平更低（P＜0.05），糖尿病知識、藥物依從性及自我護理活動得分均更高（P＜0.05）。

CHUNG等［4］將有監護方案的2型糖尿病患者作為干預組，要求藥師審查其處方，解決其遇到的藥物相關問題；對其進行用藥教育，包括如何使用血糖儀、監測記錄血糖值，以及強調用藥依從性的重要性；保持每個月的電話隨訪，解決藥物治療期間出現的新問題。結果實施藥學監護4，8，12個月后，患者FBG，HbA1C水平及藥物依從性評分均優于對照組（P＜0.05）。

以上2個研究在設計上都是以堅持隨訪、注重糖尿病教育、實施個體化給藥為監護手段，但方式簡單，無規范化流程，同時由于研究時間有限，參與者僅被隨訪1年或0.5年，因此無法確定各研究中藥學監護的長期益處，特別是對糖尿病并發癥的影響。

1.2 高血壓

謝龍元等［5］將120例高血壓患者作為藥學監護干預對象，藥師審查治療方案的合理性，調整不合理用藥，針對患者病情給出個體化用藥建議；并交代用藥可能出現的不良反應和處理方法；對患者及家屬進行高血壓防治、藥物知識和生活方式教育；定期復查或電話隨訪，了解用藥劑量、規律、依從性等。藥學監護后，患者在收縮壓、舒張壓、血壓達標率、用藥依從性上均較藥學監護前明顯改善（P＜0.01），飲酒率明顯降低（P＜0.01），體育鍛煉率明顯升高（P＜0.05）。

TSUYUKI等［6］進行了一項隨機對照試驗，評估有處方權的藥師對社區高血壓患者血壓控制的影響。干預組患者接受藥師對其血壓和心血管疾病風險的評估、審查抗高血壓藥物處方、進行生活方式教育、實驗室監測和為期6個月的隨訪。對照組患者僅從藥師和醫師處得到一些教育材料和生活方式建議。與對照組相比，干預組患者收縮壓和舒張壓降幅更大，血壓達標率更高。

龔元鳳等［7］從藥物重整的角度為400例高血壓患者提供藥學服務，具體流程：臨床藥師收集整理患者入院前的藥物治療記錄，評估藥物治療情況，將結果反饋給臨床醫師；醫師問診時，根據反饋結果向患者更新，并確認既往藥物治療史，擬訂本次藥物治療方案；臨床藥師對患者進行用藥監護，確保其用藥安全有效。在藥物重整服務中發現，患者的用藥問題主要有重復用藥（43.75%）、漏 服 藥 物（26.50%）、藥 物 選 擇 不 適 宜（30.75%）、用法用量不適宜（39.00%）、用藥時間不適宜、停藥時間不適宜、藥物相互作用等。

以上研究表明，臨床藥師利用其專業優勢對高血壓患者進行有針對性、時效性的監護，可優化治療效果，減少不良反應的發生，對臨床工作有一定指導意義。但藥學監護的模式不夠完善和系統化，無法推廣應用。

1.3 慢性阻塞性肺疾病

侯繼秋等［8］開展了分級藥學監護模式，監護組患者根據肺功能和綜合評估的結果確定監護等級，藥師據此在藥學問診、醫學查房、藥學查房、醫囑審核、出院指導方面提供了不同程度的藥學監護。一級監護查房頻率高（每天至少1次），在治療的有效性、安全性和依從性方面及與患者的溝通交流方面也有加強。結果監護組患者出院時的肺功能、用藥依從率、不良反應發生率、平均住院天數均與對照組有統計學差異（P＜0.05）。

WEI等［9］將依從性差的患者隨機分配到監護組和常規組，治療6個月，隨訪1年。治療期間監護組給予個性化教育干預和電話隨訪。個性化教育內容包括如何有效使用呼吸設備，解釋醫學檢查和用藥原因；建立患者的藥物管理記錄，分析可能導致藥物依從性低的原因；電話隨訪期間，詢問患者治療效果并解答其疑問。藥物依從性通過統計用藥數量和直接訪談獲得，生活質量通過圣喬治呼吸問卷（SGRQ）量表評估。監護組患者干預后及隨訪后的依從性評分顯著高于對照組，且隨訪后的評分顯著低于干預后。監護組因病情惡化導致的住院率低于常規組，干預后呼吸系統癥狀和生活評分更優。

楊旭等［10］為患者提供藥物重整服務，重整組獲取患者完整、準確的藥物治療清單；開具新的醫囑時，對比查看清單內容；轉科或出院時核實醫囑，以防止發生用藥不一致和用藥錯誤，藥師發現問題及時與醫師溝通，并更新治療記錄。藥物重整中發現患者可能存在以下問題：藥物遺漏（35.05%）、用法用量不適宜（24.74%）、藥物選擇不適宜（16.49%）、給藥頻次不合理（9.28%）等。與對照組相比，重整組患者藥物治療費用更低，出院前和出院后1個月依從性評價良好率、滿意度良好率更高（P＜0.05）。

分級藥學監護、藥物重整都是藥師開展臨床工作的切入點，為藥師提供了新思路。但分級依據單一，只針對共性問題分級，還需根據個體化差異靈活實施藥學監護。應通過量表的形式來評估患者的用藥依從性，減少試驗結果的偏差。

藥學監護工作在腫瘤疾病、心血管疾病和免疫系統疾病（如冠心病、肺癌、艾滋病等）及血液透析中也有開展［11-15］，也都建立了相應的藥學監護模式。但不少研究者僅針對個例患者開展藥學監護，研究資料過少，且比較治療效果時未進行統計學分析，欠規范化和系統化，準確性不高，故不建議使用。

2 以治療方向開展的藥學監護

2.1 抗凝方向

胡鐵宏等［16］的研究中，研究組患者在入院后接受規范化藥學監護。由臨床藥師審核處方，判斷是否存在禁忌證和重復用藥情況；對患者進行包括用藥指導和生活習慣指導在內的健康宣教；監測患者的國際標準化比值（INR）及可能出現的不良反應；通過定期電話或上門隨訪，掌握其抗凝治療情況，回答患者及其家屬的疑問。結果研究組患者在疾病相關知識的評分、不良反應發生率上均優于對照組（P＜0.05）。

KOSE等［17］將使用華法林治療非瓣膜性心房顫動的慢性腎臟病患者納入研究。干預組患者接受藥師監護，入院時評估服用藥物之間是否存在相互作用；監測出血情況及INR，根據結果決定是否建議醫師調整華法林的劑量；對患者進行生活方式指導和飲食教育。干預組患者的治療窗內時間（TTR）顯著長于常規治療組（P=0.005 4），但兩組出血事件的發生率無統計學差異（P＞0.05）。

上述2個研究從審核處方、用藥監護、健康宣教和出院隨訪等方面入手，開展藥學監護，與對照組相比，干預組臨床治療效果取得了成效。但研究過程中未體現詳細的實施步驟，體現出臨床療效的指標較單一。

2.2 止痛方向

CHEN等［18］的研究中，臨床藥師建立并領導多學科團隊（CPGTs），該團隊的干預措施如下，對患者進行疼痛評估，與醫師合作選擇合適的藥物和劑量；每周監測阿片類藥物的使用情況，對不合理的使用進行評估，并向醫師反饋；對醫療人員和患者進行用藥教育，發放與癌癥疼痛治療相關的教育材料；每月面對面或電話訪談2次，指導如何預防及處理不良反應。結果干預組處方比對照組更標準，包括2種阿片類合用次數較少，口服給藥多為首選；與對照組相比，干預組的疼痛評分、生活質量評分、不良反應發生率、臨床藥師反饋問卷評分均更優（P＜0.05）。

于建勇［19］的研究中，觀察組采取藥學監護，對患者進行檢查評估（對疼痛和生活質量進行評分，了解其用藥依從性及藥品不良反應改善情況），處方分析（根據評分結果確定鎮痛治療存在的問題，分析潛在用藥風險和用藥依從性差的原因），個體化治療建議及隨訪調查。觀察組患者的疼痛評分降低幅度、生活質量評分增加幅度均較對照組（常規護理）更大（P＜0.05）。兩組的用藥依從性和不良反應改善情況比較均有統計學差異（P=0.042，0.018）。

上述2個研究在藥學監護上的著手點主要是檢查評估、用藥監測、隨訪調查。臨床藥師反饋問卷的結果肯定了臨床藥師的作用，增加了患者對臨床藥師的信任，有利于治療工作的開展。但在對患者進行各項評估時未明確指出使用何種評估表，可能導致結果偏差。

2.3 抗感染方向

OHASHI等［20］的研究中，干預組患者接受抗菌藥物管理小組管理。當其血培養結果為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌陽性時，藥師開始參考各項檢查指標選擇合適的藥物，并向醫師建議初始劑量；同時，抗菌藥物管理團隊（AST）每周開展病歷會議2次，藥師完成患者的病歷報告，醫師決定其治療方案；隨訪患者，及時就其情況向醫師提出治療建議。與對照組相比，干預組30 d死亡率和住院死亡率更低。多因素分析表明，敗血癥和AST干預分別是30 d死亡率和住院死亡率的獨立因素。

何仁等［21］制訂了評估標準，設計了碳青霉烯類藥物臨床調查表，內容包括患者基本情況、抗菌藥物使用性質、用藥合理性評價及轉歸。在干預措施上，建立碳青霉烯類抗菌藥物點評小組，對存在的用藥問題進行匯總分析，并反饋給臨床。臨床藥師通過參與查房、會診和病例討論，與主管醫師一同制訂用藥方案，指導干預碳青霉烯類抗菌藥物的應用。定期進行專題培訓與交流，提高醫師正確使用抗菌藥物的水平。實施藥學監護后，亞胺培南、美羅培南用藥指征合理率升高，給藥療程縮短（P＜0.05）。2種碳青霉烯類抗菌藥物干預前后劑量頻次、溶劑選擇、配伍合理性比較差異顯著（P＜0.05）。

臨床藥師和其他醫務人員共同合作，主要從調整用藥劑量、制訂治療方案對患者提供藥學監護，療效較好，但干預力度不夠，干預措施不全面。

2.4 腸外腸內營養方向

MOUSAVI等［22］的研究中，對照組骨髓移植患者從移植后第1天到出院，均予常規營養支持方案，使用期間干預組骨髓移植患者出現下列情況之一時考慮予腸外營養：有惡心、嘔吐等不良反應，口服攝入能量不足50%；無法進行腸內營養；白蛋白＜3 mg/dL。臨床藥師為患者配制個體化的腸外營養液，根據患者胃腸道功能恢復情況和檢查指標對營養液進行調整。與對照組相比，干預組患者住院時間、發熱持續時間和抗生素治療時間更短，電解質紊亂發生更少。兩組營養指標（白蛋白、總蛋白、前白蛋白、氮平衡）水平比較有顯著差異（P＜0.01）。

周欣等［23］對107例高風險危重患者實施營養藥學監護的“全合一”模式。營養支持藥師為患者提供全面的藥學監護：遵循規范化的指南，考慮患者個體因素，設計營養方案；對影響營養治療的各個因素進行精細化管理，如機械通氣、血液凈化治療；關注營養液配伍穩定性與治療需求之間有無沖突；與其他專科藥師協同合作，解決多方面藥物治療問題，優化調整營養治療方案。11例患者的營養藥品治療費用降低，每天人均節省費用143.86元；5例患者可能會發生的低血糖風險得到及時發現和避免；39例高血糖患者的血糖水平得到有效控制。

營養支持藥師的工作不僅體現在為患者配置營養液，與營養、藥物相關的環節均需藥師把關。上述2個研究雖點明了營養支持藥師參與臨床工作的大方向，但均無具體實施步驟，研究應設計體現監護效果的指標，從統計學角度說明藥學監護可為患者帶來的益處。

3 展望

規范化的藥學監護模式旨在為臨床藥師提供臨床工作的具體流程，明確工作內容，圍繞工作重點開展工作。綜合分析上述研究，無論是從疾病分類方向還是治療方向，所敘述的藥學監護模式均不夠規范。目前開展的藥學監護大多針對藥物治療中的某個點實施，很少有文獻報道一個完整的藥學監護流程，雖然也能給臨床藥物治療帶來一些獲益，但無法規范臨床藥學工作。

隨著藥學監護模式研究的不斷深入，下一步需解決如下問題：1）不同醫院對臨床藥學發展重視程度不同，臨床藥師的能力參差不齊，監護工作流程較隨意；2）臨床藥學的專科化，使統一的工作模式逐漸不能滿足工作的需求，專科特色化的監護模式更切合實際需要；3）雖然現有研究大多列出藥學監護的過程，但欠系統和完整，對于剛入職的臨床藥師指導性差。因此，研究建立規范化的藥學監護模式是推動臨床藥學持續性發展的基礎。